乳腺甲状腺外科

他莫昔芬和托瑞米芬都是雌激素受体拮抗剂，在乳腺癌内分泌治疗中扮演着重要的角色。经常会有人困惑与两者之间的区别，以及彼此的适应症。 首先，两者在进入人体后都会发生一些变化，他莫昔芬会代谢成为4-羟基他莫昔芬和4羟基N他莫昔芬，而托瑞米芬则会代谢成为4羟基托瑞米芬和4羟基N去甲基托瑞米芬。这些中间产物与ER结合后药物活性大大增强。他莫昔芬代谢的关键酶是CYP2D6，托瑞米芬是CYP3A。徐兵河教授团队发现一些有趣的现象：在中国女性有部分患者会发生CYP2D6-10T/T基因突变，而且比例高于欧美国家，同时发现对于内分泌治疗的疗效问题，托瑞米芬的治疗效果更好。 其次，总得来说，他们的治疗效果是相当的。但是，从不良反应来看，托瑞米芬较他莫昔芬的副作用更小一些。尤其是在子宫内膜变化上。有文献报道，他莫昔芬明显增加了绝经后女性子宫内膜癌的发病风险。在这里要说明一下，他莫昔芬在空间结构上结合的是H原子，同时，其存在顺式和反式两个异构体，其中顺式异构体有雌激素样作用，是产生副作用的主要原因。其与ERa结合，表现出类雌激素样作用，而产生不良反应。 所以，对于乳腺癌治疗方案中内分泌治疗方案的选择，一般低危的患者，建议服用5年的内分泌治疗就可以了。对于高危的患者，根据SOFT和TEXT研究结果，尤其是年轻的女性，有人甚至把年龄作为一个独立性的危险因素。可以考虑行卵巢功能抑制联合AI类药物5年更有效。中危以上的患者也可以考虑托瑞米芬。当然绝经后的患者还是建议服用AI类药物，譬如来曲唑，阿那曲唑，依西美坦等。 总之，了解他莫昔芬和托瑞米芬的药代动力学及作用的机制，副作用，适应人群。再加上各个实验研究结果的支持，让我们更加精准和合理的治疗方案选择，提高患者的OS以及DFS。

首先，浸润性微乳头状癌是乳腺癌的一种特殊的病理类型，多在luminal型乳腺癌中多见，对化疗敏感性差，预后较差，临床表现容易导致脉管浸润，癌栓形成，同时，腋窝淋巴结转移率高。对于浸润性微乳头状癌的诊断标准众说纷纭 多数医者认为肿瘤组织中微乳头状癌成分＞50%时建议作为浸润性微乳头状癌的诊断标准。 其次，浸润性微乳头状癌的乳腺癌患者有72—77%会发生腋窝淋巴结转移，而且其预后较差，与ER，PR，HER2，KI-67等指标的表达水平判断预后无关。多需要进一步标准的辅助化疗和腋窝放疗。对于直径＞10mm，伴有腋窝淋巴结转移的浸润性微乳头状癌的患者，建议新辅助化疗后手术。 总之 浸润性微乳头状癌的乳腺癌患者，预后较差，容易复发和腋窝淋巴结转移，对于有腋窝淋巴结转移的患者，病理学进一步明确是否有微乳头状成分对于预后的判断更合理，更能体现个体化治疗，增加患者的OS和DFS。

临床过程中，经常在门诊碰到一些患者拿着B超，钼靶，MRI检查结果来挂号咨询，就是因为发现BI—RADS分类提示2，3类等等，因为恐癌的问题就诊。所以在这里对这个分类系统做一科普。 首先，BI—RADS分类是美国放射学会制定的乳腺影像报告和数据统计。对乳腺疾病的评估有很好的意义，有利于临床医生对于乳腺疾病做更好的评估和治疗方案的制定。一般分为0—6类。0类，指的是信息不完整，需要召回，进行进一步评估。1类，指的是没有发现异常。2类指的是属于良性病变 ，一般建议半年到2年随访一次就好。3类指的是良性病变可能，其实，这部分患者的恶变率小于2%，不需要特别紧张，一般建议3—6月随访一次就好，连续2年随访没有变化改为每年随访一次就好。4类分为4a(恶变率3—30%)，4b(恶变率31—60%)，4c（恶变率61—94%），考虑有恶性可能，风险逐步递增，需要手术活检处理。5类的恶变率为95%，建议外科干预，根据相关检查结果决定进一步治疗方案。6类指的是病理结果证实为恶性病变，需要进一步治疗。 综上所述，平时我们多见的是0—3类的患者，一般定期随访就好，同时注意保健，譬如低脂低糖饮食，控制情绪，适量运动，热敷后手法按摩就好，不需要太紧张。