消化内科

上皮内瘤变又称上皮内瘤，是世界卫生组织定义临床病理诊断术语，并且涵盖了多个器官上皮性组织的非典型增生或异形增生性病变，所涉及的器官有宫颈、前列腺、宫内膜和消化系统的食管、胃肠等器官。低级别临床十分常见，困惑最大，争议最多。临床通常认为低级别是癌前病变。现实中低级别在病理报告十分常见，国内虽然没有权威的数据，但据估计大约一半以上胃镜活检病理报告“伴低级别内瘤变”。那么，这么多低级别患者到底有多少会发展肿瘤呢？综合国内外文献，真正能发展到肿瘤不到10%。当然，这里包括不少是活检部位不准确有关。如果去掉这部分病人，实际真正低级别发生恶性肿瘤还是比较少的。临床数据也显示大约80%患者经治疗后会发生逆转。那么，对于低级别内瘤变如何处理呢？1).首先，检测有无Hp感染，如果有Hp感染就要根治Hp。2).在3月内，重新评估内镜下表现，最好是放大+NBI检查。病变形态明显可见，如边界清晰的隆起、凹陷、充血和糜烂病变等。这些病变会有癌变风险，药物疗效不肯定，内镜下ESD手术更有效。总之，低级别内瘤变临床较为常见，多数为炎症性病变，仅有极少数人会发展恶性肿瘤，根除Hp和放大+NBI内镜评估很重要。

胃下垂示意图胃下垂是指站立时，胃的下缘达盆腔，胃小弯弧线最低点降至髂嵴连线以下，称为胃下垂。 轻度胃下垂多无症状，中度以上者常出现胃肠动力差，消化不良的症状。临床诊断以X线、钡餐透视、B超检查为主，可以确诊。胃的结构示意图症状体征 轻度下垂者一般无症状，下垂明显者可以出现如下症状： 1、腹胀及上腹不适：患者多自述腹部有胀满感、沉重感、压迫感。 2、腹痛： 多为持续性隐痛。常于餐后发生，与食量有关。进食量愈大，其疼痛时间愈长，且疼痛亦较重。同时疼痛与活动有关，饭后活动往往使疼痛加重。 3、恶心、呕吐：常于饭后活动时发作，尤其进食过多时更易出现。这是因为1次进入较大量食物，加重了胃壁韧带之牵引力而致疼痛，随之出现恶心、呕吐。 4、便秘 ：便秘多为顽固性，其主要原因可能由于同时有横结肠下垂，使结肠肝曲与脾曲呈锐角，而致通过缓慢。 5、神经精神症状：由于胃下垂的多种症状长期折磨病人，使其精神负担过重，因而产生失眠、头痛、头昏、迟钝、忧郁等神经精神症状。还可有低血压、心悸以及站立性昏厥等表现。 6、体检：可见瘦长体型，上腹部压痛点因立卧位变动而不固定，有时用冲击触诊法，或患者急速变换体位时，可听到脐下振水声。上腹部易扪到主动脉搏动，常同时伴有肝下垂、肾下垂及结肠下垂的体征。.病因病理概述 该病的发生多是由于膈肌悬吊力不足，肝胃、膈胃韧带功能减退而松弛，腹内压下降及腹肌松弛等因素，加上体形或体质等因素，使胃呈极底低张的鱼勾状，即为胃下垂所见的无张力型胃。发病原因 正常腹腔内脏位置的固定主要靠3个因素： 1、横膈的位置和膈肌的活动力。 2、腹肌力量，腹壁脂肪层厚度的作用。 3、邻近脏器或某些相关韧带的固定作用。 凡能影响造成膈肌位置下降的因素，如膈肌活动力降低，腹腔压力降低，腹肌收缩力减弱，胃膈韧带、胃肝韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带过于松弛等，均可导致下垂。发病机制 由于病因及原发性疾病和体质的不同，其肌力低下的程度、韧带松弛的程度存有一定的差异，其下垂程度不同，临床表现也不同。如无力型者往往伴全身脏器下垂，其悬吊、固定脏器的组织韧带全部为低张力。而慢性消耗性疾病或久卧少动者，往往是腹肌张力下降，膈肌悬吊力不足和胃肝韧带松弛为主，常不合并全身脏器下垂。.临床诊断 依据患者病史及临床表现以及饮水超声波试验，X线检查表现较易确诊。胃下垂的程度一般以小弯切迹低于两髂嵴连线水平1～5cm为轻度，6~10cm为中度，11cm以上为重度。辅助检查 1、上腹压痛不固定，可随体位改变，某些患者触诊时可听到脐下振水声，也有少数下垂明显者同时有肝、右肾及结肠下垂征象。 2、X线检查，胃肠钡餐造影可见： (1)胃体明显向下、向左移位，重者几乎完全位于脊柱中线的左侧。 (2)胃小弯弧线最低点在髂嵴连线以下。 (3)无张力型胃其胃体呈垂直方向，体部较底部宽大，胃窦部低于幽门水平以下，蠕动无力，紧张力减退，钡餐滞留，6h后仍有1/4～1/3残留胃内。 (4)十二指肠壶腹部受牵引，拉长，其上角尖锐，十二指肠第二部常位于幽门管后面，即向左偏移。 (5)十二指肠第3段可因肠系膜动脉压迫而呈十二指肠壅滞。 3、饮水超声波检查 饮水后测知胃下缘移入盆腔内。.胃下垂鉴别诊断 胃下垂容易与哪些疾病混淆？ 1.与急性胃扩张鉴别 急性胃扩张常发生于创伤，麻醉和外科手术后数小时至一两天内或饱餐后不久出现，患者感上腹胀满或持续性胀痛，继而出现呕吐，主要为胃内容物，量小，但发作频繁，虽吐而腹胀不减，患者可迅速出现水电解质紊乱，甚至休克，X线腹部平片可见扩大的胃饱和致密的食物残渣阴影，服少量的钡剂可见扩张的胃型。询问病史有助鉴别。 2.胃潴留 功能性胃潴留多由于胃张力缺乏所致。此外，胃部或其他腹部手术引起的胃运动障碍，中枢神经系疾病、糖尿病所致的神经病变，以及迷走神经切断术等均可引起本病。尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钠血症、全身或腹腔内感染、剧烈疼痛、严重贫血以及抗精神病药物和抗胆碱能药物的应用也可致本病。呕吐为本病的主要表现。日夜均可发生。呕吐物常为宿食，一般不含胆汁，上腹饱胀和疼痛亦多见。如有呕吐宿食，空腹时腹部有振水音，即提示胃潴留。进食4h后，仍可从胃反出或自胃腔内抽出食物则可获证实。胃肠钡餐检查时，钡剂在4h后的存留50%，或6h后仍未排空，均为本症之佐证。 本病应与消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、胃神经官能症、慢性胆囊炎、胃癌、胃扩张、幽门梗阻等病相鉴别。[1]胃下垂的自我养护 患者主要感觉食欲不振 ,食量减少 ,腹部胀满 ,嗳气 ,小腹坠胀 ,心窝部沉重不适及大便秘结等症 ,也有便稀或便次多者。同时伴有精神不振 ,倦怠无力 ,头昏失眠等症状。如作 X线钡餐透视可见胃小弯弧线的最低点在骼嵴连线以下 ,胃的形态呈无力型。 治疗胃下垂 ,重要的是自我保养。加强锻炼 ,增强体质。这是根治本病关键。适当参加体育活动 ,既可锻炼腹肌 ,增强体质 ,又能使胃肠道分泌和蠕动增强 ,促进食欲 ,改善消化及吸收过程。运动项目及锻炼次数和时间应根据自己的身体状况量力而行 ,或饭后散步 ,或早晨跑步 ,练单杠等 ,以不感到紧张和过分疲劳为宜。每次锻炼后感到精神振奋 ,食欲增加 ,睡眠香甜 ,说明运动量是适当的 ,否则 ,说明运动量过大 ,必须及时调整。 胃下垂患者饮食调养方面要定时定量 ,少食多餐。每天 3- 5餐 ,每次吃七八成饱 ,要细嚼慢咽。要节制生冷食物 ,特别是冷水、凉菜、生菜、生食等。在炒菜做汤时 ,要加些葱、姜、肉桂、小茴香、胡椒粉等调料。胃下垂患者因受摄入量和食物种类的限制 ,容易缺乏营养。所以膳食要富于蛋白质且容易消化。忌食不易消化的食物 ,如油炸、油煎的肉类 ,以及腊肉、鱼干、粘糕、韭菜等。 胃下垂患者可做以下胃下垂治疗操。 第 1节 :枕上枕头 ,两腿弯曲 ,足跟尽量靠近臀部 ,腹部尽量挺起呈半桥形 ,维持一定的时间 ,然后还原。做 3- 5分钟。 第 2节 :两腿并拢 ,直腿举起 ,在离床 20— 30厘米处停止不动 10秒钟 ,然后还原。再做第 2次。 第 3节 :两腿并拢 ,直腿举起 ,在离床 20- 30厘米处停住 ,再慢慢向两侧来回摆动。 第 4节 :俯卧 ,体后屈。 第 5节 :仰卧 ,两臂前举到腹 ,坐起 ,下体成坐位后还原成仰卧。 此疗法需从小运动量做起 ,最好安排在晚饭后的 1- 2小时内进行 ,每次锻炼 20- 30分钟。动作节奏以中速或慢速为宜 ,呼吸要均匀、协调。并发症 病程较长者，由于心理精神因素或贫血、消瘦等因素，患者常有头昏、头痛、失眠、心悸、乏力等症状，少数甚至出现忧郁症的症状。 严重者同时伴有肝、脾、肾、横结肠等下垂则称为内脏下垂。[2]治疗疗效标准 痊愈：临床症状消失，x线复查，胃下极回升至正常位置。 显效：临床症状明显减轻，x线复查，胃下极回升4厘米以上。 有效：临床症状减轻，x线复查胃下极回升1厘米以上；或临床症状显著减轻，但x线复查未见改变。 无效：症状略有改善或无改善，体征无改变。西医治疗 上腹不适、隐痛、消化不良等可参照慢性胃炎治疗。 腹胀、胃排空缓慢者，可供给吗丁啉19mg，每日3次，或胃复安5－10mg，每天3次。 合并便秘者首选莫沙必利片，每次1片，每天3次。 试用ATP治疗，每日早、午餐前半小时肌注，每次20mg，每日2次，25日为1疗程，间隔5天后再进行第二个疗程。 必要时放置胃托。中医治疗中医治疗的主要方法 耳针：选用毫针柄，在耳壳“胃肠区”按压，寻找敏感点，在此点上加压2－3分钟，每日1次。 艾灸：取气海、关元、足三里、胃俞等穴施灸。 气功：卧位呼吸法：患者取仰卧位，臀部适当垫高或将床脚垫高5厘米，先吸再呼，停闭，重复进行；吸气时行舐上腭，默念字句的第1个字，呼气时落舌，默念第2个字，停闭时舌不动，默念其余的字，默念字句可为“胃上升”、“胃体上升”等。中医辩证特色疗法 胃下垂是指站立时胃下缘达盆腔 ，胃小弯切角迹低于髂嵴连线。主症为腹胀 ，食后加重 ，平卧减轻 ，伴恶心、纳差、上腹痛、便秘或腹泻等。临床上有很多医生以补中益气、升阳举陷为法 ，常有滞脾壅胃之弊。笔者从肝论治 ，多获佳效 ，归为五法 ，简述如下。疏肝和胃 该法多用于木郁土壅 ，纳腐不力 ，胃下垂伴食后为甚 ，胃脘胀满连胁 ，嗳气频作 ，得矢气稍适 ，或恶心欲呕 ，口苦泛酸 ，大便不畅 ，诸症每因情志因素而加重 ，舌质淡 ，苔薄白 ，脉弦细。治用柴胡疏肝散加减 ：柴胡、白芍、川楝子、郁金、木香、砂仁、枳壳、党参、茯苓、白术、川芎、香附。化痰解郁 该法多用于脾胃气虚 ，水湿不运 ，聚而为痰 ；或湿邪久羁 ，更伤脾胃。症见胃下垂 ，伴脘闷胁胀 ，肢体倦怠 ，不思饮食 ，呕恶嗳气 ，或喉中有物梗塞 ，大便稀溏或不爽 ，舌苔白腻 ，脉弦滑。治用半夏厚朴汤、温胆汤加减 ：半夏、厚朴、枳实、茯苓、苏叶、陈皮、竹茹、白术、白芥子、香附、党参、苡仁、郁金、泽兰。清肝解郁 该法多用于气郁化火、热结胃腑 ，或久病耗阴 ，或过用辛燥 ，胃失润降。症见胃下垂 ，伴脘胀胁痛 ，胃脘嘈杂 ，或胃部灼痛 ，痛无定日时 ，嗳苦泛酸 ，咽干口燥 ，大便秘结 ，舌红苔黄或少津 ，脉弦细或细数。治用丹栀逍遥散合左金丸加减 ：丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、薄荷、香附、黄连、郁金、黄芩、茯苓、沙参、石斛。利胆消食 该法多用于因饮食不节或失宜 ，多纳腐熟之功失常者。“胆木赖胃土之降” ，胃失和降则胆失疏泄 ，气机斡旋受阻 ，不能升清降浊 ，清浊相干。症见胃下垂伴脘闷胀痛 ，不思饮食 ，稍进食则饱胀不适 ，嗳气频作 ，或嗳腐吐酸 ，大便不爽 ，舌苔厚腻 ，脉滑或沉细。治用保和丸、半夏泻心汤加减 ：神曲、麦芽、茯苓、半夏、莱菔子、木香、香附、郁金、黄连、枳实、山楂、大黄。调肝化瘀 该法多用于慢性病伴胃下垂 ，或胃下垂病程长者。此时胃络失养 ，气血运行不畅 ，郁而产生气滞 ，久病入血而为血瘀 ，致清浊相干 ，通降失和 ，清阳下陷 ，升举无能 ，常伴见脘胀连胁 ，上腹痛有定处 ，拒按欲呕 ，面色苍黄 ，身体消瘦 ，体倦乏力 ，头晕心悸 ，舌质紫暗或有瘀斑 ，舌苔薄白或腻 ，脉细沉或涩。治用四逆散合桃红四物汤加减 ：柴胡、白芍、枳实、桃仁、红花、泽兰、丹参、香附、郁金、川楝子、生地、云苓、甘草。针灸理疗芒针 (1)取穴 主穴：巨阙、剑突下1寸。 配穴：承满(右)、鸠尾。 (2)治法 仅取常用二穴，如主穴无效，则改用配穴。每次仅取一穴。选28～32号7～8寸长之芒针。患者平卧，放松腹肌，调匀呼吸。巨阙穴刺法：针尖快速入皮，使针体沿皮下直剌至左侧脐旁肓俞穴处。然后，手提针柄与皮肤呈45°角慢慢上提，以术者感到针尖沉重，患者感到脐周与下腹部有上提感为佳。如无此针感，宜出针重新进针，或在剑突下1寸处进针。提针速度宜慢，第一次要求20分钟，以后可缩短为3分钟。剑突下1寸刺法：以28号8寸毫针，迅速入皮，与皮肤30°角沿皮下刺至脐左侧0.5寸处，待出现上述针感后，改为15度角，不作捻转，缓慢提针40分钟，出针前行抖动手法10～15次。针后均平卧2小时。 右承满穴刺法：28号7寸芒针成45度角速刺至皮下，直透针至左侧天枢穴。待有沉胀感，先大幅度捻转7～8次，然后再向同一方向捻转，使针滞住。边退针，边提拉。病人有上腹部空虚、胃向上蠕动感。此时医者可用手压下腹部，往上推胃下极。退针时宜慢，每隔5分钟将滞针松开，退出全程之1/3，再向同一方向捻转，使针滞住。如此，共分3次，将针退出，共提退15分钟。最后，将针柄提起成90度角，抖针7～8次后，出针。用胶布在髂脊连线前后固定。嘱病人仰卧30分钟，再向右侧卧20分钟，最后复原位躺2～3小时。每周1次，共治3次。一般不超过10次。鸠尾穴刺法：先令患者卧于硬板床上，在脐左下方相当于胃下弯部位找到压痛明显处，作为止针点。以32号8寸芒针，从鸠尾穴速刺进针，沿皮下边捻针，边进针，直达止针点。之后，右手持针作逆时针方向捻转，当针柄沉涩感时，将针缓缓退出，须使针下始终保持一定的紧张度。同时，左手虎口托住胃下极，用力缓慢上推。患者可有胃上升感，当提至离皮下约2毫米时，将针再作逆时针方向捻转，左手拇指按压住针尖，右手将针垂直抖提3～5次出针，针刺提退过程约10～15分钟。针后平卧3小时。20天左右治1次，3次为一疗程。 (3)疗效评价 疗效评判标准：痊愈：主要症状消失，钡餐透视检查，胃下极回到正常部位；显效：主要症状明显减轻，钡餐透视检查，胃下极较原上提3毫米以上；有效：主症好转，胃下极较原来有所上提；无效：治疗前后，症状、体征均无改善。 以上法共治1047例，按上述或类似标准评定：痊愈402例(38.4%)，显效231例(22.1%)，有效428例(40.8%)，无效86例(8.2%)。总有效率为91.8%。电针 (1)取穴 主穴：中脘、胃上、提胃、气海。 配穴：足三里、内关、脾俞。 胃上穴位置：下脘穴旁开4寸。 提胃穴位置：中脘穴旁开4寸。 (2)治法 以主穴为主，每次选2～3次，年老体弱者加足三里、脾俞，恶心呕吐加内关。气海穴直刺1～1.5寸，中脘、胃上、提胃均向下呈45度角斜刺1.5～2寸。接通间动电疗机，负极接中脘穴，正极分5叉，分别接双胃上、双提胃及气海，用疏密波，通电量以病人腹肌出现收缩和能耐受为宜，每次约持续刺激20～30分钟。如无间动电疗仪，可用一般市售电针仪，采用断续波或疏密波。为加强疗效，可用维生素B12100微克(1毫升)或苯丙酸诺龙1/3支(25毫克/1毫升)，穴位注射足三里(上述系每穴用量)。电针每日1次，穴位注射可隔日1次。电针12次为1疗程(穴位注射6次)，疗程间隔3～7日。 (3)疗效评价 疗效评判标准：痊愈：症状消失，X线钡餐透视，胃角切迹回复正常；显效：症状明显减轻，胃角切迹较治前上升≥2毫米；有效：症状减轻，胃角切迹较治前上升，但

胃食管腔因过度接触(或暴露于)胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。 胃食管反流病是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以至les压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。病因病理抗反流屏障功能低下 ①les压力低下：les压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下，胃食管反流病当有吞咽动作时les反射性松弛,压力下降，通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内，然后又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流；当胃内压和腹内压升高时，les会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流人食管。②les周围组织作用减弱如：缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能传导腹内压至les使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角、his角）较大（正常为30°~50°）；横隔脚肌钳夹作用减弱；隔食管韧带和食管下端粘膜辩解剖结构发生器质性或功能性病变时等，均可破坏其正常的抗反流功能。食管廓清能力降低 正常情况下，食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的中和作用、食丸的重力和胃食管反流病检查单据食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用以缩短反流物和食管粘膜的接触时间；当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时，食管通过蠕动清除反而物的能力即下降，同时也延长了反流的有害物质在食管内的停留时间，增加了对粘膜的损伤。食管粘膜的屏障功能破坏 屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应构成。反流物中的某些物质（主要是胃酸、胃蛋白酶、次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶）使食管粘膜的屏障功能受损，粘膜抵抗力减弱，引起食管粘膜炎症。胃和十二指肠功能失常 ①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加，当胃内压增高超过les压力时可诱发les开放；胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时，贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。症状呕吐 新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。80％以上患儿生后第一周即出现呕吐，轻重程胃食管反流病检查单据度不一，多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重各呈喷射状；呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为溢乳、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。反流性食管炎 常见症状：①烧灼感：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂食困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生溃疡和糜烂，出现呕血或黑便症状。食管 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状卜皮所替代。其主要合并 症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘。其他全身症状 1、吸入综合征 反流物直接或间接引发呼吸系统疾病，表现为反复呼吸道感染慢胃食管反流病性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎、早产儿呼吸暂停和窒息、婴儿猝死综合征等。 2、营养不良 见于80％左右的患儿，主要表现为体重不增和生长发育迟缓。 3、其他 如：声音嘶哑、中耳炎、具窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。 部分患儿可出现精神、神经症状：①sandifer综合征：是指病理性ger患儿呈现类似斜颈样的“公鸡头样”的姿势，同时伴有胃食管反流、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血；②婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。临床诊断 ger临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状难以区分生理性ger或病理性ger。目前，依靠任何一项辅助检查均很难确诊，必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到ger存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。治疗一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15—20cm是简单而有效的方法，胃食管反流病这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力，宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES压力，削弱食管上皮的保护功能，故GERD患者应戒烟戒酒。避免睡前3h饱食，同样可以减少夜间反流。25％的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流，缓解症状，降低反流物质对粘膜损害，增强食管粘膜抗反流防御功能，达到治愈食管炎，防止复发，预防和治疗重要并发症的作用。 (一）H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗GERD的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流浓对食管教膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管教膜的愈合。 目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。IT-006是目前正在研究中的比—受体阻滞剂，其和受体结合力较雷尼替丁、法莫替丁强，对泌酸的抑制作用也较强。 (二)质子泵抑制剂 在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase)，该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的K+泵入细胞内，而将H+泵出细胞外，H+与CL_结合形成胃酸。质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑。 (三)促动力药 GERD是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS及PPI治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似，但对于伴随腹胀、暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、 红霉素等。 (四)粘膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。硫糖铝每次1g，每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对GERD无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对粘膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于粘膜表面。现已在临床上广泛应用。 (五)其他药物 现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础，很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗GERD。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Mittal发现阿托品通过降低胃张力降低LES压力，同时能降低TLESR的发生频率。CCKa拮抗剂如Loxiglumicle能减少TLESR，但不影响吞咽时LES的松弛。而且，Loxiglumicle还能加快胃排空及结肠转运。临床研究发现其副作用少，但需注意因其减慢胆囊排空而致胆石症的作用。另一类能降低TLESR的药物是N0合成酶抑制剂，如NG-单甲基-L-精氨酸不仅能抑制由于胃扩张诱发的TLESR，而且还能加速食管蠕动速度及振幅。此外存在于脑干的Y氨基丁酸(GABA)是一种重要的中枢性抑制性神经递质，其与TLESR发生有关。GABAB受体激动剂如Baclofen能使反流发作次数从1.0次h(0.3—2．7)显著降至0.3次/h(0一1.0)，使TLESR从5.7次/h(4.9—7.8)降至2.2次/h(1.3—3.8)，使LES基础压从8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg。因此Baclofen有望成为GERD治疗的有效药物。 (六)联合治疗 抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2—3级食管炎患者经西咪替丁1g／d联合西沙必利40mg／d治疗12周后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。长时间的pH监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效的减少反流总数、直立位反流及餐后反流，减少GERD的复发。维持治疗 胃食管反流病是一种慢性且极易复发的疾病，应长期治疗。Klinkeberg—Knol等报道经奥美拉唑40mg／d治愈后，在药物减量的12个月中的复发率为47％，强调维持治疗是控制GERD的关键。 以奥美拉唑20mg每日一次作为维持剂量可以将复发率从54%--75％降至11％一23％。在一项26个月的随访研究中，发现反流症状的复发与LES低压相关，提示宜长期应用促动力药，西沙必利20mg每日一次能有效的防止复发。Vigeri提出，奥美拉唑20mg每日一次联用西沙必利10mg，每日3次为防止复发的理想方案。并发症的治疗 胃食管反流病常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄，可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney)，弯曲或成角的狭窄可以通过内镜预置的引导钢丝或在x线监视下进行扩张(Savary dilators等)。食管腔重建至13一15mm时，则患者可无吞咽困难。如果狭窄进行性加重，每4—6月宜扩张1次，必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。 对于食管溃疡，通常需要大剂量PPI和粘膜保护剂的治疗。Barrett's食管是GERD严重的并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的PPI治疗，3—6个月后内镜随访并活捡，以观察病情的进展程度，中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、员离子凝固术甚至局部食管切除。外科手术治疗 凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。Belsey、Nissen及Hill胃底折叠术是目前临床上最使用广泛的三种抗反流手术。手术的目的是建立腹段食管，在胃食管连接处以胃底肌肉包围食管下段建立一个“活瓣”以提高LES压力。对于食管体部运动功能尚正常的患者，NiSSen胃底折叠术常能取得较好疗效;食管体部运动功能障碍者手术疗效欠佳，且易发生术后吞咽困难，故不能手术或仅选择不完全性手术(即Toupet胃底折叠术)。抗反流手术对缓解症状及食管粘膜损伤的愈合有效率可达85％。但长期随访发现仍有10％复发率。抗反流手术常见的并发症为吞咽困难。迷走神经切断术对GERD没有任何益处。 腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法，有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。戒烟使胃食管反流病人受益 吸烟虽然不是胃食管反流性疾病的主要危险因素，但它却能加重该病的症状。 吸烟虽然不是胃食管反流性疾病的主要危险因素，但它却能加重该病的症状。相反，戒烟加上药物治疗可以改善胃食管反流的症状。吸烟能够降低下食管括约肌的压力，使人在紧张和疲劳时容易发生胃食管反流。吸烟同样也能增加与深吸气和咳嗽相关的发生反流的次数。 吸烟能够减少唾液的分泌，从而延长了食管对酸清除的时间。另外，尼古丁能影响酸清除和下食管括约肌的紧张度。上述所有效应加起来表明，吸烟可能是胃食管反流性疾病的中等危险因素，吸烟能加重胃食管反流性疾病的症状。 戒烟将使下食管括约肌高度敏感的病人受益，因为戒烟可以使下食管括约肌的压力升高到10 mm Hg以上，而10 mm Hg正是应激诱导反流的阈值。另外，戒烟同样能使食管对酸清除时间延长的病人和唾液腺功能减退的病人受益，因为戒烟能逆转上述异常状况。饮食保健 胃食管反流病（GERO）是指胃内容物反流入食管引发烧心、泛酸、胸痛等症状和（或）并发症的一种疾病。据有关资料报道，西方国家发病率较高，GERD在成年人群中发病率可达20－30%，约有7%的成人每日有1次反流。我国2005年GERD的发病率是6.7%，无论西方还是亚洲，本病的发病率呈上升趋势，且有年轻化趋向，部分病人得病后很容易忽视，不能得到及时治疗，使病情加重。 由于本病与慢性咽炎、胃炎、肺部疾病、心血管疾病等易混淆，往往有的患相关书籍者因咽喉异物感，在五官科就诊；有的因胸痛在呼吸科就诊；有的因左前胸部疼痛，疑似心绞痛，而在心脏科就诊，所以必须通过多方面检查加以鉴别。 西医治疗主要是通过抑制胃酸分泌，改善胃动力等进行治疗。中医对该病的辨证，属“泛酸”、“反胃”、“嘈杂”等范畴，中医理论认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，胃气和顺通降，是饮食物贮存、消化、传送的基础。因肝气犯胃，郁热内生，或饮食不当，过食辛辣等，均可导致胃气该降不降，使胃内容物逆而向上，产生泛酸、烧心、胸骨后疼痛等一系列症状。我们发挥中医药优势，拟定了“降逆和胃方”，立足于清热和胃，止酸降逆治疗胃食管反流病，在临床上取得较好的疗效，具有抗反流的作用，久服也无不良反应，且可根据不同的体质差异，辨证后加减用药。“降逆和胃方”的组成是在古方左金丸、旋复代赭汤、香苏饮基础上合乌贝散加减而成。此外，对难治病例，也可采用中西医结合治疗。 总之，胃食管反流病临床较为多见，病程较长，易反复，只要及时治疗，正规治疗，可以缓解症状和治愈，但必须注意饮食的调摄，纠正不良的生活习惯。主要方法如下： 1、定时定量进食，饮食宜清淡（或少食多餐），晚餐不宜饱食，睡前4小时不宜进食。 2、减少脂肪摄入，烹调宜煮、炖、烩为主，不用煎炸。 3、戒烟酒。 4、少食酸性饮料和甜食，如柠檬汁、巧克力等。 5、忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物。 6、增加蛋白质摄入，如瘦肉、鸡蛋清、牛奶、豆制品等。 预防保健 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。 2.少吃多餐，睡前4 h内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等，因抽烟减少唾液的生成，也与烧心有关;饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力，延缓胃的排空，食管清酸能力下降