超声医学科

作者单位：中国硬化网，硬化治疗专家组支持单位：中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会一、囊肿硬化治疗技术单纯性囊肿为肿瘤样病变，非真性肿瘤。囊肿硬化治疗源于肿瘤的消融术（Tumorablation），由硬化剂（蛋白质凝固诱导剂）介导的消融术，又称化学消融（Chemoablation）。该技术主要由超声、X射线引导下，完成经皮囊肿穿刺，直接抽吸或置管引流囊液，联合硬化剂的囊内释放，消融囊壁内衬细胞，灭活分泌囊液功能，使得囊肿逐渐缩小～闭塞，达到相应的症状改善。消融术中有硬化剂冲洗和囊内保留两种方法，欧美则以后者治疗方法为主。巨大囊肿，常用经皮囊肿造口、置管外引流术，有利排空囊液和反复囊内硬化剂消融，确保疗效。囊肿硬化治疗技术特点为微创、可重复性好。二、囊肿的硬化治疗机制在抽吸囊液较彻底的囊肿腔内，释放硬化剂，将实时产生的化学消融作用，通过囊壁内衬上皮细胞生物膜的脂质蛋白质溶解、破坏，引起内衬细胞脱水、变性，凝固性坏死，分泌功能丧失。化学性消融的同时使囊壁获得无菌性炎症，因纤维蛋白渗出、沉着，囊壁纤维化进而囊腔粘连、缩小直至闭合消失。三、适应证与禁忌证（一）适应证1、肝肾囊肿的直径≥5cm或有症状的囊肿；2、囊肿合并出血或感染；3、多囊肾、多囊肝，消除大囊腔压迫预防破裂；4、可疑囊肿恶变，抽液已明确细胞学诊断；5、能够耐受治疗，有经皮穿刺路径者。（二）禁忌证1、严重基础疾病，不能耐受治疗；2、凝血障碍，有出血倾向者；3、肝、肾囊肿与胆管、肾窦交通，滑膜囊肿与关节腔交通；4、酒精过敏者；5、囊肿定性诊断不明确；6、囊性肿瘤及囊性转移瘤；7、无安全穿刺路径。四、治疗前准备（一）术前检查1、常规体格、实验室检查：包括体温、心、肺检查、血常规、凝血象、肝、肾功能检查；2、术前谈话，填写知情同意书；3、禁食5～6h；（二）器械与设备1、穿刺针，18～20GPTC或软管EV针等；2、引流管，5～6F猪尾或多功能管引流管，配备相应导丝、扩张管等；3、超声设备：实时灰阶的显示功能，高分辨率、有穿刺引导功能，配备3.5～4MHz凸阵探头，体表的6～7MHz线阵探头，有相应穿刺支架，具备彩色多普勒、超声造影软件；4、CT机具备穿刺引导功能；5、超声造影剂或X线造影剂6、硬化剂（聚桂醇注射液）；五、治疗操作（一）肝肾囊肿及盆腔囊肿1、患者多取仰卧或侧卧位，2%利多卡因局部麻醉至肝、肾的被膜，US、CT扫描、定位后由穿刺通道穿刺，选择路径短，避开大血管、神经和重要器官的部位进针,穿刺成功,造影后应尽量抽空囊液，肝、肾囊肿应行囊肿造影，排除囊肿与肝内胆管、肾窦相通；2、直径>8cm巨大囊肿可以选择，经皮造口技术，放置外引流管行负压引流，有利囊液排空及硬化剂的囊内灌注，1w内可以用硬化剂重复治疗2-3次，硬化剂释放后闭管30min；3、常规行硬化剂囊内保留法，治疗完毕以后嘱患者仰、俯卧位，左、右侧卧位，转到体位；有利硬化剂与囊壁内衬细胞的接触、消融；4、硬化剂囊内保留的用量囊肿的囊液与硬化剂的置换比例，囊液：硬化剂，4～5：I的疗效优，即囊液抽取50ml者，取10ml聚桂醇囊内保留，硬化剂原液用量应<60ml/次。囊液抽吸>300ml者，可以应用泡沫硬化剂来控制给药剂量，提高治疗安全性和保证疗效，置换比例则不变。泡沫硬化剂的制作：硬化剂：空气，1:3，泡沫剂型可以扩大硬化剂的容积、抗稀释，将巨大囊肿的用药量控制在安全范围以内。5、直径>10cm囊肿需要重复治疗提高疗效，抽吸囊液后可因囊壁的萎陷、折叠屏蔽了部分内衬细胞，重复治疗间隔5～7天/次，可以重复治疗2～3次，3～6个月后复查，症状未完全缓解，囊肿缩小<50%者可酌情考虑再次治疗。（二）腱鞘、滑膜囊肿1、根据二维声学像，用7G头皮针沿囊肿长轴，对应双针穿刺，腱鞘囊肿没内衬细胞，囊液为胶原组织粘液样变性成分，抽吸囊液时，可以先取注射用水3～5ml做囊内的囊液稀释、冲洗，注水端的对侧端则负压回抽，然后交换注水、抽吸端完成抽吸，直至抽空囊液，硬化剂囊内注射，注射量以抽空的囊肿表面张力还原到术前张力即可。2、关节周围的滑膜囊肿，应排除与关节腔相通，再做硬化术。应用双针技术冲洗、抽吸囊液，可以应用泡沫硬化剂，一端吸引、一端团注，泡沫制剂在超声监视下有理想的示踪作用，有利了解硬化剂在囊内弥散和分布的信息。3、术后取弹力绷带做局部包扎3天，缓解局部症状。（三）囊肿术后反应的处置1，疼痛：硬化剂沿着穿刺针道溢出，流入脏器包膜下或腹腔内而引起，通常1～3天自行缓解，如疼痛时间延长、加剧者应排除出血和感染，及时予以镇痛和对症处置。2，发热：术后一周内可以出现低热，体温常在38℃左右，常为坏死组织的吸收所致的发热，对于低热无需处理，体温达39℃以上可以给予药物或物理降温处置。发热持续不退者可以再次行囊肿穿刺抽吸囊液+甲硝唑冲洗。3，醉酒反应：患者可出现皮肤潮红、头晕、多语和心率加快等，通常硬化剂治疗30min左右血液中的吸收浓度达到峰值，2～3h后随着药物的代谢反应逐渐消失，聚桂醇的T50<9min。4，囊肿出血：出血多发生在术中囊液抽吸将尽时，因穿刺针先端划伤囊壁或抽吸过程的负压吸引过大引起囊壁的撕裂，硬化剂有局部止血作用，治疗是应注意调整针头的囊内位置、减慢抽吸频率，调整患者呼吸幅度等操作，避免因出血过多而中断治疗。5，感染：囊肿合并感染暂时不属硬化治疗适应证，可先行囊肿抽吸、引流后+抗生素冲洗，感染控制以后再给予硬化治疗。术中注意无菌操作避免创面、器械的污染以降低感染的发生。六、疗效随访囊肿硬化治疗后1～2个月内通常缩小不明显，治疗后数周内甚至有增大改变，多与囊壁无菌性炎症的渗出增加有关，治疗后超声囊肿疗效观察，通常在硬化术后3～6个月时间段缩小、吸收最为明显，6个月以后回缩速度将下降，囊肿越大所需吸收的时间越长，所以疗效应在术后的3～6个月后做出评估较为客观。2015年3月

现在的患者文化水平普遍较高，对某些疾病现象也会有一定的了解。但有时候，某个与肿瘤相关的征象会被一部分患者直接联想或者100%对号入座，让人啼笑皆非。“钙化”就是这么个玩意儿！随着超声检查的广泛普及以及研究的深入，超声对于乳腺及甲状腺肿瘤的诊断水平逐渐提高。其中是否存在“钙化”以及“钙化”的大小、形状、数量等都是是鉴别肿瘤良恶性的重要指征。其实所谓的“钙化”，是指人体除了骨头和牙齿（富含钙质）等以外的组织内出现了钙质，它预示着全身或身体局部的疾病。比如肺结核治愈后留下的肺部钙化；乳腺或甲状腺肿瘤或炎症可引起局部的钙化：前列腺钙化多与炎症相关；甲状旁腺功能亢进造成全身多处钙质的沉积（肾结石、血管钙化等）。钙化在超声下表现为非常明亮的块状或点状物（图1），形状各异，甚至更为神奇是在肿瘤周围均匀形成钙化，表现为鸡蛋壳样的改变（图2），由此惊叹于命运之神的造化。图1图2钙化在乳腺或甲状腺病变良恶性鉴别中存在重要作用。针对肿瘤而言，众多研究认为，钙化颗粒越粗大，则预示癌组织分化越好，恶性程度越低。其实，甲状腺或乳腺恶性肿瘤中出现的钙化有以下可能的原因：1）癌细胞生长迅速，癌灶局部供血不足，导致坏死，形成钙化灶；2）特别是乳腺癌，癌细胞可以分泌大量的钙质，造成钙质沉积。这类钙化多为微小钙化，多小于2毫米，超声下表现为针尖样、颗粒样、点状、砂粒样亮点（图3，图4）。微小钙化是超声诊断甲状腺癌重要指标，其诊断正确率约为83%～95%。图3图4甲状腺或乳腺良性疾病中的钙化亦有以下可能的原因：1）炎症、血肿吸收机化后形成壁或分隔的钙化；2）良性肿瘤（如腺瘤）病变由于纤维组织致密，常发生胶原变性及玻璃样变，或导致钙化或骨化。这类钙化多变现为粗大钙化，大于2毫米，超声表现为团块状、片状、弧形或其他不规则形态的明亮物（图5）。图5因此，超声提示钙化，患者则需先了解清楚是粗大还是微小钙化，否则吓死自己得不偿失。当然对于因微小钙化而疑似甲状腺癌者，因癌症本身进展比较缓慢，可以淡定的选择时间手术或者进行穿刺活检进行进一步的明确诊断；而一旦怀疑乳腺恶性肿瘤，只要适合手术，则立马动刀，这样可以及时切除肿瘤。当然，超声没有发现钙化不代表没有，对于乳腺检查而言，钼靶也是一种非常重要的检查手段，因为它对钙化更加敏感，但是它利用的是Ｘ线原理，产生辐射伤害，不能常做。

某日，叫号器顺呼老刘。老刘年约60岁，让人惊讶的是，他进诊室后的第一要事不是躺在床上宽衣解带准备接受超声检查，而是从随身的手提包中艰难翻出一个白色尼龙袋来。于是我好奇的问：“您这是干啥？”老刘有条不紊的回答：“胆囊结石，打算做保胆手术，医生要求做什么荷包蛋试验；这不，一大清早跑路边小摊上煎了两个荷包蛋，一直捂在包里，你看看现在还热着呢！医生，现在可以吃了吗？”听着老刘的叙述，我的大脑同时在高速运转回忆。十几年前在大学教科书上见过这个试验的介绍，如今只知其名，却不知如何操作了。还好本人睿智，脑海中灵光一闪，于是起身，告诉老刘：“先别吃，等我上趟厕所！”老刘实诚，准奏！其实我真的没上厕所，而是躲在科室的某一个暗角，以迅雷不及掩耳之势打开4G网络，查起了度娘。不得不惊叹于这网络发达的时代，不到半分钟，度娘帮我找回了大学所学医学知识的片段记忆。自“厕所”回来，我容光焕发，自信满满。“老刘，胆囊超声检查需要检查前一天晚上晚餐后禁食，第二天早上空腹，您是否已经做到？”“是的，我是遵守医嘱的模范。”“那就好，先躺下，在吃下您的荷包蛋之前，先让我给您的胆囊做个初步的了解，记录胆囊的形态、大小（长径、横径、宽径）及胆囊壁光滑程度、胆囊内结石大小、数量等。”老刘身强力壮，做一个躺下左侧身的姿势轻松自如，在我获得以上胆囊及胆囊结石的信息并记录到报告书写系统中之后，老刘终于获得了享受美食的特权。老刘的胃口实在好，一眨眼功夫，两个荷包蛋已下肚中，老人家很满意的打了一个嗝。我顺势吩咐：“老刘，荷包蛋已吃下，可以先出去溜达溜达，踩踩马路，半个小时及一个小时后都要到我这里报道一次，我要重新检查您的胆囊，并记录相关信息。”老刘很满意的出了诊室，乘呼叫下一患者的时间空挡，我掏出手机，打开计算器，运用容积公式Ｖ=π/６（长径×宽径×横径）以迅雷不及掩耳的速度计算出服用荷包蛋之前胆囊的容积。智能手机真的是现代人身边的“哆啦A梦”。老刘是个守时的人，半小时及一小时两个时间点，如约出现在诊室内，按之前的检查方法记录下有关胆囊的相关信息，并做了前后对照。拿着最终结果，我忐忑不安的和老刘做了一次细致交流。“老刘，您吃下荷包蛋前后胆囊大小并没有发生改变，很遗憾的告诉您，您的保胆计划估计要泡汤了！”“为什么？”老刘一脸的愕然。“待我慢慢向您解释！”“荷包蛋试验，因其蛋白油脂含量高，在医学上又称作“脂餐试验”。先空腹时通过超声检查胆囊充盈情况：如果充盈良好，证明胆汁分泌正常，然后吩咐患者吃下油煎荷包蛋，让胆囊反应性收缩，使胆汁排出。如果胆汁正常排出，则胆囊会缩小，证明胆囊功能良好；如胆汁不能正常排出，则胆囊不会缩小甚至增大，证明胆囊功能异常。我们会通过超声检查计算获得脂餐前后胆囊的容积，计算胆囊收缩率[（脂餐前胆囊容积一脂餐后胆囊容积）／脂餐前胆囊容积x 100％]来评估胆囊收缩功能。如胆囊收缩率<30%，或进食脂餐后胆囊容积没有缩小甚至增加的，则提示胆囊收缩功能不良，而保胆手术的的适应证之一就是要求脂餐试验胆囊收缩率>30%。”老刘若有所思，不过很快回过神来：“那只能听天由命了，只好切除胆囊了。”我目送老刘出了诊室，心里默默祝福：祝手术顺利，早日康复。回想整个诊断及与老刘的交流过程，我心惶恐愧疚，在于对“荷包蛋试验”知识点的遗忘；但同时又觉庆幸，在于超级强大的网络、度娘瞬间化解了我记忆遗忘的尴尬。是的，“荷包蛋试验”如同一粒微小的尘埃，被我尘封在记忆的角落，这不怪我，而是胆囊切除术治疗的盛行一百多年，让保胆手术暗淡，直接使得该试验失去了市场。使用少了，便也靠边，只有被遗忘的份。其实“荷包蛋试验”的原理非常简单。胆囊收缩运动是通过人体内的一种重要激素进行调节的，它就是胆囊收缩素。当人体进食后，食物中的蛋白质分解产物、脂肪等可刺激小肠释放胆囊收缩素，从而促进正常胆囊收缩，一般40至60分钟可使胆囊达到最大收缩，可以缩小到原来的1/3～1/2。但是个别人群对脂餐（荷包蛋）反应不敏感，可以适当延长观察时间，在脂餐后2小时重复测量胆囊收缩率再下判断。超声检查因具有简便、实时、无刨、费用低廉、准确性高等优点，被用于“荷包蛋试验”的首选检查方法。其实“荷包蛋试验”的重出江湖与近年来各种保胆手术的回潮有关。随着影像医学及内镜学的快速发展，以及所谓的科研创新挂帅，腹腔镜、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉或取出结石等手术方法受到临床医生的喜欢及患者的接受。但是，一直以来，胆囊切除术是大家公认的治疗胆囊结石的首选及最有效的治疗方法，其中腹腔镜胆囊切除术被奉为治疗胆囊结石（息肉）的“金标准”。因此也就重新出现了“切胆派”与“保胆派”共存且斗争的局面。保胆派认为胆囊不仅具有储存胆汁、浓缩胆汁、促进消化的作用，它还具有免疫功能、调节胆管压力等功能，胆囊一旦切除，胆囊的所有生理功能将完全丧失（那是当然，因为没有胆囊了）。同时他们认为切除胆囊会对人体产生诸多影响，如术后腹泻、反流性胃炎、反流性食管炎、胆囊切除术后综合征、胆管损伤、胆总管结石及结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌、食管腺癌的发生率较正常人增高等，其机理可能与胆囊切除后次级胆酸增高、免疫功能被破坏有关。微创保胆取石术（切除息肉）相对于胆囊切除术而言，最大的优点是去除疾病的同时保留了胆囊的功能，而且保持了人体器官的完整性，更符合微创的理念。保胆派认为对于有良好胆囊功能的病例，保胆手术还是可行的。他们总结出胆囊结石保胆手术的适应症如下:（1）胆囊壁光滑，无明显增厚，胆囊功能良好，“荷包蛋试验”胆囊收缩率>30%；（2）胆总管、胆囊管通畅；（3）患者无右上腹疼痛症状或症状轻微，炎性反应轻；（4）患者有明确的保胆要求；（5）结石单发或多发不超过3个。切胆派认为保胆手术需要直接面对的就是术后结石复发问题，国外报道经1～19年随访，总复发率为34．6％，国内报道也与这个数据接近，这个复发率还是不可小觑的。正因为胆囊取石术后的结石高复发率，客观上促进了胆囊切除术的普及。胆囊切除术始于1882年，距今已有130余年，治疗效果已通过时间证明。另外单纯针对胆囊结石而言，胆囊内的结石与胆囊自身炎症是互为因果的，结石促使胆囊炎症加重，胆囊炎症反过来促进结石的形成，因此有结石的胆囊本身就是一个病变的胆囊，切除有病变的胆囊则是治本之举，也解决了胆囊炎症反复发作、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等诸多严重问题，收益大于风险。保胆手术仅将结石取出，却保留了一个有病变的胆囊。切胆派认为“荷包蛋试验”仅仅是评价胆囊的收缩功能，并不能评价胆囊对胆汁的浓缩功能及胆囊免疫功能，因此该试验作用有限，如单纯通过评价胆囊的收缩功能就决定切胆还是保胆，过于草率。同时保胆手术是否影响胆囊的浓缩功能、免疫功能也没有有效的手段进行评价。保胆派所说的保留胆囊功能，也只是所谓的胆囊收缩功能。其实胆囊功能非常有限，并非心脏、肝脏一样对人体不可或缺。回顾历史，保胆与切胆之争一直贯穿其中，延绵近百余年至今，超声检测下的“荷包蛋试验”只是保胆派可利用的工具及砝码。保胆派将遗忘的“荷包蛋试验”从沉睡中呼唤出来，重出江湖，超声医生们快接着。2015-10-31 叶瑞忠 书于杭州