神经外科

颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗王鹏程 赵建农 陈健龙 黄垂学 刘小丘 陈宝智 王加充 李俊驹 张茂 王宇田海南省人民医院神经外科 (海南 海口，570311)摘要 目的 总结颅内破裂动脉瘤早期显微手术的临床经验。方法 45例颅内破裂动脉瘤，均早期在全麻下采用显微神经外科技术进行手术治疗。结果 45例共48个动脉瘤，46个动脉瘤行瘤颈夹闭，1例行动脉瘤包裹加固术，1例行动脉瘤孤立术。术中动脉瘤破裂9例，术后死亡1例。结论 颅内破裂动脉瘤早期显微手术治疗安全、有效，术中动脉瘤破裂是造成手术失败、术后伤残和致死的主要原因。关键词 显微手术，颅内动脉瘤，破裂颅内破裂动脉瘤是一种致残和致死率很高的疾病。早期显微手术治疗可预防再出血、减轻脑血管痉挛。自2006年1月~2009年12月我院共对45例颅内破裂动脉瘤患者进行早期显微手术治疗，取得满意效果，现报告如下。1、 临床资料1、1一般资料 男21例，女24例，年龄22~78岁，平均53.8岁。首次发生蛛网膜下腔出血（SAH）41例，二次SAH 4例，术前按hunt分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例。1.2临床表现 45例均以SAH起病，全部经CT扫描证实，其中合并额颞叶血肿2例，基底节血肿2例，纵裂血肿1例，脑室内积血7例，梗阻性脑积水4例；44例行DSA检查，42例确诊颅内动脉瘤，2例再经CTA检查确诊；1例清除血肿时发现大脑中动脉瘤直接夹闭。45例共有动脉瘤48个，其中后交通动脉瘤21个，前交通动脉瘤15个，大脑中动脉瘤9个，大脑前动脉瘤2个，脉络膜前动脉瘤1个。多发动脉瘤3例，脑血管痉挛36例。1.3手术时机和手术方法 末次出血后立即手术35例， 24小时内手术8例， 36小时内手术2例。43例经翼点入路，2例经额顶纵裂入路，气管插管全麻下，采用显微神经外科技术进行手术。33例在分离或夹闭瘤颈时采用控制性低血压，平均动脉压控制在80mmHg左右，27例术中临时阻断载瘤动脉。合并血肿者一并予以清除。术毕用尼莫同生理盐水（按1：4配制）液反复冲洗术区及蛛网膜下腔，术后持续静脉注射尼莫同1周，防治脑血管痉挛，同时给予扩充血容量，提高血压等措施。2、结果 45例共48个动脉瘤， 其中46个动脉瘤行瘤颈夹闭， 1例行包裹加固术，1例行孤立术。术中动脉瘤破裂9例，7例得到妥善处理夹闭瘤颈，2例无法夹闭，其中1例行包裹加固术，术后1个月再次破裂出血死亡，另1例行孤立术，术后无脑梗塞发生。本组3例因术后严重脑血管痉挛、脑水肿、脑疝，再次开颅去骨瓣减压。45例全部治愈出院。随访45例，时间3～6个月，恢复良好38例，轻残6例，死亡1例。19例脑血管造影复查，均显示瘤颈夹闭完全，无复发，载瘤动脉无狭窄。25例因经济原因拒绝脑血管造影复查。3、讨论颅内破裂动脉瘤的最大危险在于再出血和出血后的脑血管痉挛。大宗资料证实，动脉瘤破裂后再出血高峰是出血后第4~9天，再出血死亡率高达80%[1] ，延期（2周后）手术将丧失抢救机会。因此，尽早手术处理动脉瘤，能有效避免再出血发生。但手术时机目前仍然存在争议，传统观点认为破裂动脉瘤早期（3d内）有SAH、颅内积血、脑水肿、颅内高压等因素，术中暴露困难，手术难度大，易导致术中动脉瘤破裂，应先行保守治疗，待病情稳定再行手术。延期手术，由于出血时间长，动脉瘤与周围形成粘连，反而不易显露和分离，这是不可忽视的问题。根据本组结果，45例中48个动脉瘤均能得到较充分的暴露瘤颈， 46个动脉瘤得到较理想的夹闭，2例前床突下动脉瘤，试图夹闭时破裂出血临时阻断困难，被迫行包裹加固和孤立术。术后有19例得以复查脑血管造影，显示夹闭完全，无复发。我们的体会主要有（1）术前充分分析CT、CTA、DSA，了解动脉瘤的大小、指向、瘤颈宽度、载瘤动脉及穿通支情况，选择合适的手术入路，既利于瘤颈显露，又利于载瘤动脉临时阻断。（2）骨瓣应足够大，便于术后脑肿胀严重者去骨瓣减压。（3）切开硬膜后，先打开脑池，耐心吸除血性脑脊液，使脑组织自然回缩，得以足够空间，减少对脑组织的牵拉。（4）必要时术前腰穿置管持续引流脑脊液。（5）合并有颅内积血者，可先清除部分血肿。（6）开颅时快速滴入20%甘露醇和过度换气。通过以上方法，多可获得足够操作空间，得以良好暴露。术中动脉瘤破裂出血是最大风险，预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键[2]。动脉瘤破裂后早期手术在术中再破裂的机会比延期手术多，但动脉瘤术中破裂危险在任何时期手术中均存在。因此，在早期手术治疗过程中对动脉瘤发生破裂要有足够认识和思想准备。防止动脉瘤术中破裂手术技巧至关重要。我们体会有以下几点：（1）分离应遵循载瘤动脉由近及远，先瘤颈后瘤体。勿过多吸除瘤周积血。（2）分离瘤颈时采用控制性降低血压。（3）熟练的显微技术，操作轻柔，锐性分离。（4）合理使用临时阻断载瘤动脉，时间<15分钟，术中应用体感诱发电位监测。（5）选用合适的动脉瘤夹，缓慢释放。本组9例术中破裂出血， 7例得到妥善瘤颈夹闭处理， 2例位于前床突下夹闭困难，其中1例行包裹加固术，术后1个月再次破裂出血死亡，另1例行孤立术，术后无脑梗塞发生。因此，动脉瘤术中破裂是手术失败、术后伤残、致死的主要原因。迟发性脑血管痉挛是SAH后最严重的并发症之一。脑动脉瘤破裂后SAH引起脑血管痉挛死亡率高达67%[3]。血管痉挛与脑池内血块量有密切关系。新鲜出血期间溶血少，血管痉挛比较轻。血管痉挛大约在出血后第3d出现，至6d~8d达到高峰[4]。早期手术清除血管壁周围积血，是预防血管痉挛的有效方法。目前多数学者支持这一观点[5]。早期术中吸除血管壁周围积血，释放血性脑积液，消除血管痉挛因素，同时使用罂栗碱湿敷或尼莫同生理盐水反复冲洗脑池使脑血管扩张。本组术前36例发生脑血管痉挛，仅3例术后严重脑血管痉挛，脑水肿，脑疝，再次手术去骨瓣减压，术后应用钙拮抗剂尼莫地平和大剂量激素，均治愈出院。说明早期手术能有效减轻脑血管痉挛。总之，早期手术治疗颅内破裂动脉瘤不但有效防止再出血的危险，而且有利于脑血管痉挛的防治。手术成功的关键在于掌握好手术时机和良好的手术技巧。参考文献[1] Rosenom J,Eskesen V,Selunidt K,et al.The risk of rebleeding from ruptured intraeranial aneurysms[J].1987,67:329~332.[2] 王鹏程，赵建农，陈健龙，等。前循环动脉瘤术中破裂的原因分析及应急处理[J]。中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（6）：250.[3] 杨卫忠，石松生，王锐，等.显微手术早期治疗破裂的前循环脑动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志，2009，14：21~23.[4] Cook DA.Mechanisms of cerebral vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Pharmacol Ther,1995,66:259~284.[5] Lanzino G，Shaffreg ME,shaffrey CI,et al Aneurysm surgery.Timing[A].In Batjer HH,Cap lan LR,Friberg L,et al eds cerebralvascular Disease[M].philadelphia:Lippincott-Raven, 1997,1093~1102.

大型听神经瘤的显微手术治疗王鹏程 赵建农 黄垂学 王加充 刘小丘 陈健龙 陈宝智 黄良珍 梁元 李俊驹 张茂 王宇田海南省人民医院神经外科 (海口，570311)摘要：目的 总结52例大型听神经瘤显微手术治疗的临床经验，以提高手术的治疗效果。方法 经MRI检查确诊，应用显微外科技术，在面神经电生理监测下采用枕下乙状窦后经内听道入路行肿瘤切除。结果 肿瘤全切除45例（86.5%）,次全切除7例(13.5%)；面神经解剖保留46例 (88.5%)，无手术死亡。结论 显微手术是治疗大型听神经瘤安全有效的方法，术中熟识解剖和熟练的显微手术技巧能有效提高手术效果。关键词 神经瘤，听；枕下——乙状窦后入路；显微手术随着显微技术的提高和电生理监测的应用，大型听神经瘤术后面神经功能得到最大程度保留。本文报告我科自2005年1月至2009年6月期间采用枕下乙状窦后经内听道入路显微手术治疗的52例大型听神经瘤的治疗效果。1、对象与方法1.1一般资料 本组52例，其中男24例，女28例，年龄19-76岁，平均39.1岁，病程2个月~5年，平均11个月。肿瘤位于左侧22例，右侧30例。所有病例均行MRI平扫和增强。直径3.0~4.0 cm 31例，4.1~6.0 cm 17例，>6 cm4例。听力减退14例，听力丧失38例。1.2手术方法 所有病例采用全麻、侧卧位，在面神经电生理监护下行枕下乙状窦后经内听道入路显微手术切除肿瘤。耳后发际内直线切口，骨窗5×4 cm，上达横窦，下至枕骨大孔，外侧达乙状窦。切开硬膜后剪开小脑延髓池和枕大池蛛网膜，耐心排放脑脊液，使小脑自然回缩而显露肿瘤，先做瘤内切除，再依次分块切除瘤下极、上极、内侧、磨开内听道后壁切除内听道肿瘤，最后分离与面神经粘连的残存肿瘤。2、结果肿瘤全切45例（86.5%）,次全切7例(13.5%)，面神经解剖保留46例(88.5%)，面神经断端吻合4例（7.7%），术后听力保留3例(5.8%)，颅内感染8例（15.4%）。无死亡病例。47例术后6个月到3年门诊复查随访，面神经功能恢复满意（能闭眼，用力张嘴轻度歪斜）者31例（66%），严重神经功能障碍，生活不能自理1例（1.9%），无肿瘤复发。3、讨论听神经瘤与手术效果最相关的因素是肿瘤的大小，肿瘤体积愈小，术后面神经及听觉功能的保存率就愈高。大型听神经瘤推移面神经，解剖位置多变，与肿瘤粘连紧密，易误伤，增加术中保留面神经的难度。有报道[1]面神经大多位于肿瘤腹侧方走行，因此，肿瘤切除应先从背侧进行，先用面神经监测探子监测，确认没有面神经存在后再切开肿瘤背面的蛛网膜并向上下两极推开，尽可能保蛛网膜的完整性。先行瘤内充分切除，瘤内侧和腹侧以及近内听道侧的瘤壁要防止穿破而损伤脑干、面神经和瘤壁表面血管。切除瘤壁时先分离肿瘤上、下极，再分离肿瘤内侧面，在监护下确认无面神经存在予切除。位于第四脑室侧孔处呈苍白、菜花样的绒球是辨认面神经的标志，其前方是面、听神经发出点，将肿瘤与脑干仔细分离，沿面神经走向逐渐向外分离。面神经解剖保留是保留面神经功能的基础。如面神经与肿瘤粘连很紧，宁可遗留部分瘤壁，也要使面神经保留，术后行伽玛刀放射治疗。术中面神经断裂，尽可能在无张力情况下行面神经断端吻合。本组肿瘤直径在3.0~4.0 cm的 31例病人面神经全部解剖保留，4例直径>6.0 cm的病人面神经和瘤壁融合在一起，在高倍显微镜下难以分辨，3例面神经断裂，本组共4例进行面神经断端吻合，其中1例半年后随访获得满意恢复。听神经瘤与小脑前下动脉的关系密切。小脑前下动脉发出分支主要供应脑干，在分离肿瘤时牵拉过甚，或电凝热传导等均会引起血管痉挛和栓塞，可造成脑干的缺血，是造成听神经瘤病人手术死亡的主要原因。小脑前下动脉分出的迷路动脉供应面神经，阻断后可导致永久性的面神经麻痹，在分离瘤包膜时不要轻易电凝包膜上的任何血管，特别在处理内听道肿瘤时尤要注意，在确认其走行后方可离断。本组尽管面神经解剖保留88.5%，但恢复率仅66%，略低于文献报导[2]，可能与肿瘤较大和术中为求术后肿瘤不复发而过分电凝残存肿瘤包膜，损伤面神经的血管有关。岩静脉是后颅窝最大的引流静脉，电凝后可能引起小脑、脑干出血性梗死等严重后果[3]。王多彬等[4]主张先不处理岩静脉。我们体会：先瘤内切除使瘤体缩小后再分离瘤上极，用棉片保护，一旦被损伤，尽可能用明胶海绵压迫止血。大型听神经瘤常将脑干挤压推向对侧，但多数肿瘤与脑干之间仍存在两层蛛网膜，分离肿瘤内侧包膜时切勿穿破脑干表面蛛网膜和牵拉脑干，尽可能用小棉片推开蛛网膜，特别注意保护穿行脑干的细小血管。桥脑腹外侧静脉丛，在分离肿瘤尽可能用小棉片轻推开，一旦出血，应以明胶海绵压迫止血，切忌电凝。术中麻醉的配合，有助于防止脑干损伤。本组21例瘤体直径在4 cm以上，脑干受压移位明显，术中均得到妥善保护。影响听神经瘤术后听力的主要因素有肿瘤有大小、生长方式和术前的听力状态。本组仅3例(5.8%)术后听力保留，低于孙学志等[5]报道的26.8%，主要与大型听神瘤术前多数患者听力下降明显，术中要求全切除肿瘤的同时很难做到耳蜗神经的连续性和神经内耳的供血动脉完整，术中缺乏有效的听神经检测手段有关。肿瘤巨大者常使后颅窝压力增高，暴露困难。切开硬膜后，排放脑脊液要有耐心，对于合并脑积水者，先行脑室外引流，或术前行腰大池置管持续引流，使小脑自然回缩，减少过度和过长时间的牵拉小脑，避免术后小脑组织的肿胀和出血发生。本组1例肿瘤巨大，出血凶猛，术中长时间过度牵拉，术后小脑组织肿胀严重，梗阻性脑积水。因此术后一旦发现小脑挫伤严重，应充分做好后颅窝减压，减张缝合硬膜，同时留置脑室外引流。 大型听神瘤术后发生颅内感染原因是多方面的。术中严格无菌操作，尽量缩短手术时间，术后48h内拔出引流管，可有效减少感染。本组颅内感染8例（15.4%），可能与手术时间长有关，经全身静脉滴注广谱抗生素，持续腰大池引流和鞘内注射头孢他啶等均治愈出院。参考文献[1] 张荣，周良辅，毛颖. 听神经瘤的锁孔手术治疗[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2005,10（3）：100-101.[2] 刘琦，王穗暖，曹培成，等. 大型听神经瘤的显微手术治疗:附45例分析[J]. 中国神经肿瘤杂志，2007,5（2）：123-125.[3] 奚健，袁贤瑞，王君宇，等. 听神瘤手术中岩静脉的保护及其意义[J]. 中华神经外科杂志，2009,25（4）：301-303.[4] 王多彬，张跃康. 显微手术切除巨大听神经瘤策略、技巧及相关并发症的处理[J]. 华西医学,2007,22（1）：2-3.[5] 孙学志，袁贤瑞，朱权，等.显微手术切除大型听神经瘤术后听力的保留[J]. 中国神经肿瘤杂志，2008,6（3）：153-156.