神经内科

2020年新冠病毒施虐中华大地，医护人员付出太多的代价，甚至生命。随着对新冠病毒的治疗，新冠病毒神秘的面纱逐渐被揭开。一般新冠病毒攻击肺部，造成肺炎表现，干咳，高热，呼吸困难。但有部分病人可以表现其他脏器的损害，这病毒实在太狡猾了，有人表现为心肌炎，肠炎的表现，比如心悸心慌，腹泻。但这还不是新冠病毒最恐怖的，它还可以攻击保护最严密的大脑。 最近北京首次证实了新冠病毒攻击中枢神经系统的病例，发现患者脑脊液监测出来了新冠病毒。消息一出，立刻引起广泛关注。很多民众内心甚为担忧，但更为困惑，武汉协和医院神经内科主任胡主任表示，有些新冠患者首发症状就是神经系统，如头痛，面瘫，幻觉等。但目前对新冠病毒如何突破血脑屏障侵犯中枢神经系统，仍是不解之谜。

王阿姨，今年65岁，长期高血压，糖尿病，王阿姨很注重血压，血糖的控制，就怕哪天得个脑卒中或心肌梗死，因此降压药和降糖药从不拉下。王阿姨也很注重体检，每年的体检颈动脉有少许斑块，庆幸的是不严重，动脉官腔没有狭窄。心脏彩超和心电图都没有提示明显问题。 可不幸的事还是发生了，一个周末刷牙的时候，王阿姨突发倒地，嘴巴歪斜，不能言语，家属赶紧叫120送至医院，头颅CT检查考虑急性脑梗死，幸运的是因及时送至医院，通过静脉溶栓，王阿姨渐渐恢复健康。 主管医生虽然也觉得困惑，为什么王阿姨平时控制好血压和血糖，还是罹患中风，但入院后的检查也没有查到其它导致缺血性脑卒中的原因，颈动脉斑块确实存在，也就没过度追究。出院时按动脉粥样硬化性脑梗死，给予阿司匹林作为预防脑梗死的基本用药。 王阿姨出院后一边积极康复训练，口服药物更是用心，阿司匹林作为主要用药更是不敢怠慢，一片也不落下，生怕再次中风。可是越是担心，就越是发生，这不，再一个黑色的周末早晨，家属发现王阿姨意识不清，右手右脚不能动弹，家属急送医院后，还是错过溶栓时间，最后造成了大面积脑梗死。最后转送我们医院。通过头颅磁共振发现，梗死灶不但发生在左半球，小脑半球也有些点状的脑梗死，这点说明王阿姨的血栓不是来自动脉，很有可能来自心脏，但是王阿姨的动态心电图和心脏彩超都没有什么问题。我们给王阿姨完善了头颈CT血管检查，没有发现动脉狭窄，这就更增加了心源性脑梗死可能，但是现有检查没有发现心脏有任何问题。这是有一种可能跃然纸上，那就是阵发性房颤，这个病平时心电图有可能完全正常，要追查元凶，就是不停反复做动态心电图。于是再次复查动态心电图，结果出来了证实了我们的想法，心电图就是阵发性房颤。导致王阿姨反复卒中的最终元凶就是阵发性房颤，而不是高血压和糖尿病的动脉损害。 阵发性房颤和持续性房颤一样，会导致心脏跳动节律不齐，会导致左心房产生涡流，在有沟壑的左心耳内容易产生附壁血栓，血栓脱落后进入脑内堵塞脑动脉就导致脑梗死。预防房颤性脑梗死，不是我们常用的阿司匹林，我们的王阿姨就是口服阿司匹林，就没有疗效，导致了再次脑梗死。有疗效的预防房颤导致脑梗死是抗凝药，常用的抗凝口服药有 华法林，华法林口服比较麻烦，要定期抽血检测一个指标，这个指标就是国际标准化比值，这个比值在2--3内，低于2达不到疗效，高于3，容易出血。因此近年有新型口服抗凝药，如 利伐沙班（拜瑞妥），达比加群等，就不用抽血监测了。王阿姨病情稳定后，我们给予 利伐沙班来预防脑梗死。 从这个病例中我们学习到注意鉴别心源性的脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死，心源性脑梗死没有心源性证据时，要反复复查动态心电图，必要时要做长程心电图，排除阵发性房颤导致的脑梗死。如果是阵发性房颤导致的脑梗死，预防用药是抗凝药，而不是阿司匹林。

头痛和头晕是常见的两个症状。但有些患偏头痛的病人数年后，开始经常头晕，这头晕经常会被病人误认为颈椎病或者脑供血不足，其实这是同属一个疾病: 前庭性偏头痛。 1999年，首次使用“前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）”这一术语作为此类病人的诊断。VM病人以女性为主，VM可于任何年龄发病，女性平均发病年龄为37.7岁，男性为42.4岁。VM是继良性阵发性位置性眩晕之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在眩晕疾病谱中约占比10%左右，而其诊断率却较低，易漏诊误诊。 大多数偏头痛患者在发生头痛后都会出现前庭性偏头痛。约半数患者在偏头痛发作5年后发生头晕。眩晕发作可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分病人甚至没有偏头痛发作。 VM主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为头动诱发或位置诱发性眩晕或不稳，为数不少的病人也可表现姿势性不稳，部分病人可表现为视觉性眩晕或头晕，严重的伴恶心呕吐。VM病人通常会经历上述几种不同形式的前庭症状，这与耳石症或梅尼埃病等疾病显著不同，后者的发作多为单一形式。 患者头晕的持续时间可能会存在较大的差别，多数发作时间为数分钟到数小时，很少超过72小时。 大多数病人发作时有诱因，如劳累、情绪激动，天气变化，饮酒，失眠等，女性患者在月经期容易发生。 前庭功能检查和头颅磁共振以及CT检查大多数没有异常发现。 前庭性偏头痛的治疗包括头晕发作时治疗和预防期治疗。头晕发作时，可用曲坦类药物口服，也可使用曲坦类的喷鼻剂，如佐米曲普坦喷鼻剂。预防性治疗的药物 包括钙离子拮抗剂（氟桂利嗪），抗癫痫药物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β受体阻滞剂（普萘洛尔和美托洛尔），抗抑郁药物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等，其中氟桂利嗪（10mg）能显著降低VM病人的眩晕发作频率和严重程度，副作用较小，依从性良好，推荐氟桂利嗪可作为预防治疗VM的一线药物。