风湿免疫科

以下内容仅基于作者的认识和经验1. 基本认识腺样体肥大是儿童早期免疫成熟过程中的伴随现象。伴随年龄增长，腺样体逐渐萎缩，到少年期就很难见腺样体肥大了。2. 腺样体肥大的主要原因1)幼儿期尚未完全成熟的免疫系统致易患性2)病毒感染或细菌感染后的黏膜下免疫细胞反应性增生和活跃3)抗生素导致的局部菌群失调4)婴幼儿期易过敏倾向（并非通常民间描述的过敏体质）3. 易患腺样体肥大的主要人群幼儿和学龄前期儿童为主，好发年龄在2-6岁，平均年龄4岁前后。4. 什么情况下易发生缺氧性脑功能障碍和腺样体面容？1)长时间得不到有效缓解的患者2)严重影响呼吸功能的,尤其睡眠中频繁发生呼吸暂停和持续低氧血症，又得不到有效治疗后3)对合理的药物治疗无反应的。目前国内缺少统一的非手术治疗方案。多数医生谨据个人经验施治和评估疗效。4)同时存在鼻前庭至鼻窦和其他气道的慢性感染与非感染性病变的5)不能接受药物治疗的5. 什么时候开始非手术免疫治疗？经耳鼻喉科专科检查明确诊断后即可开始非手术的药物治疗6. 治疗前还需要哪些检查或检验？1)多数情况下需要检测血清免疫球蛋白水平和过敏原特异性抗体2)须除外呼吸系统及其他疾病的查体和系统检查7. 免疫治疗基本原则1)综合抗炎（不是抗生素）和抗过敏治疗2)科学回避过敏原3)做好室内环境卫生和饮食离子浓度控制4)严格掌握抗生素适应指征8. 是否需要提高免疫功能的药物？通常不需要

居室内环境和饮食离子浓度控制的要求伴随抗菌素的普遍甚至有些滥用而产生过敏患者的增多，可以追溯到近半个世纪人类抗菌素普遍使用的历程。影响的不只是一代人，还有他们的子女。婴幼儿期，尤其是婴儿期，黏膜免疫系统受先天因素（包括胚胎期母体内环境）和后天被动使用抗菌素的影响，脆弱的肠微生态系统很容易受到破坏，带来黏膜免疫失调后的各种病症，主要是反复呼吸道症候群和食物过敏，因以“反复呼吸道感染”为由而普遍使用多种抗菌素。这种情况发生的免疫解剖学基础是黏膜免疫系统，一旦异常，恢复时间至少需要3至6个月。遗憾的是，这样的病例中，很多的孩子被诊断为各种“呼吸道炎症”而不断使用抗菌素；很多的过敏是由家长想到的；很多的孩子家长在呼吸科、内科、耳鼻喉科，甚至皮肤科和儿童保健科之间长期“跑路”。有的在频繁的治疗中滥用各种“免疫调节”药物去“增加免疫力”。在处理这类病例时，患者往往想到的是用什么药和给药方式。比如激素类喷吸剂；还有因某个抗菌素似乎具有“免疫调节和抗炎”作用而给孩子较长时间使用，却忽略了这个药首先是抗菌素的属性，使用前必须权衡利弊，不应忽视黏膜免疫系统非常重要的正常菌群（人类呼吸系统和消化道的共生菌组）对维系呼吸道屏障和正常免疫应答平衡的作用。一个非常重要的条件不能忽视——居室内环境潜在的过敏原和致病体通常，人们更关心室外空气质量，居室内环境多被忽视。当家长按要求做过并保持居室内环境状态后发现，孩子的患病频度和程度都可以得到部分改善。这些家长发现，在家具的顶部，背部和底部，以及窗帘上的“灰尘”非常明显。还有长期不晾晒的墩布（擦地的拖把）也是播散致病体的媒体。这些都可通过清水擦拭或清洗晾晒得到改变。床上用品的清理更重要，尤其是对户尘螨过敏的孩子，每天更换床单（含床单）以上的物品（枕套，被套和床单等均应拿到户外至少1小时后再清洗）其实并不为过。一个非常重要的生活习惯和饮食条件也不能忽视——清水刷牙/漱口和清淡饮食首先，刷牙和漱口真正的作用不是消除口腔内的细菌，而是清除食物残渣。后者可导致缝隙和隐窝内不健康的化学和生物效应，导致持续的化学刺激和增菌作用。其次，清淡饮食对黏膜免疫相关呼吸症候群的孩子非常重要。然而，饮食习惯中涉及的离子浓度控制被忽视了。比如，食盐（氯化钠），甜品（渗透性），酸食（氢离子浓度）等，都会对黏膜产生刺激（特别是喉黏膜共有区），导致黏膜直接损伤或黏膜下淋巴样细胞增生（黏膜相关淋巴组织），黏膜细胞分泌增多，产生对应的症状和异常的免疫应答效应。这种局部效应在腺体肥大患者（腭扁桃体和腺样体肥大）非常明显，异常的免疫应答效应还会引发气道反应的增强。家长们，关注这些会使您的孩子在综合治疗的过程中获得更好的效果。由于黏膜免疫恢复稳态至少需要8至12周（甚至半年），因此，请您坚持。不要仅依赖控制性药物，要慎重使用盐水类清洁鼻咽腔，减少体温不发热情况下的抗菌素使用频率，即使是那些似乎有免疫调节作用的抗菌素，也要谨慎。避免多重菌群失调导致黏膜免疫屏障损伤形成的恶性循环。2015年01月22日

在接诊中发现，或许是医生理解的差异产生的，导致抗过敏治疗主要措施——回避食物过敏原的方式选择不当，疗效总是不尽如人意。以牛奶蛋白过敏为例(不包括水解成分的差异)。依据过敏程度分级（轻度、中度和重度），通常将部分水解奶粉用于轻度过敏，深度水解奶粉用于中度过敏，完全水解奶粉用于重度过敏，一段时间后再逐级恢复，即由高水解度向低水解度过渡，至常规奶粉。其实，这种做法是不合乎逻辑的，因为患者或始终没有脱离一定强度（远超脱敏剂量级的）抗原刺激，即有害性刺激持续存在。根据黏膜免疫的核心——口服免疫耐受机制与过敏的关系，黏膜免疫功能的恢复是消除过敏最重要的生理基础。过敏一旦发生即表明黏膜免疫结构和功能损伤形成（无论是轻度还是重度过敏），若使其恢复到正常，理论上至少需要脱离抗原刺激12周到24周（3至6个月）。根据“脱敏”原理（类似“顺势疗法”），正确使用水解奶粉的原则是：无论过敏程度分级怎样，最好以无抗原性的完全水解奶粉（氨基酸奶粉）开始，至少3至6个月，直到食物特异性抗体（俗称过敏原）IgE和IgG均消失（阴性），再逐渐由高水解度向低水解度过渡，至常规奶粉。在此提醒，不能忽视食物特异性抗体IgG的存在（不是简单的过敏原含义），它是黏膜免疫基础异常的重要参数之一。其他食物，有时很难完全避免。如鸡蛋常隐含在其他食品（如儿童肠）或加工过程中（厨房几乎无法避免鸡蛋，包括用过的油和厨具；共用生产线，可参考奥利奥饼干说明书），甚至是空气中（煎炒鸡蛋等烹饪烟雾）和鸡肉制品（肉鸡在屠宰过程中受破溃生蛋液沾染），等等。因此，在最大限度回避食物的过程中（事实上仍很难百分之百避免）患者即已处于“脱敏”措施的状态了。须牢记，无论对何种物质过敏，理论上的完全回避时间就是黏膜免疫功能修复所需要的时间。