普外科

当我们被锐器割伤，或是其他外伤时，常被告知需要打破伤风。而打破伤风预防针颇费钱费时。打之前皮试半小时。打针后再留观半小时。许多病人往往嫌麻烦而拒绝。不可否认，在目前的医疗形势下，不少医院面对只要是外伤，甚至只是擦伤的病人，都一律给予破伤风预防针进行被动免疫。那究竟什么时候应该打破伤风预防针呢？首先我们需要知道，破伤风是由破伤风杆菌感染释放破伤风毒素引起的。作为一种厌氧细菌，破伤风的发生与伤口情况、组织氧浓度及免疫力的关系很大。当被锐器割伤或铁钉刺伤时，伤口往往窄而深，此时破伤风杆菌很容易繁殖。而破伤风预防针，实际上是破伤风抗毒素或是更高级的破伤风免疫球蛋白，都是为了逮住破伤风释放的毒素，不让它在体内造成破坏。应该在外伤后早期使用，否认一旦毒素跟神经组织结合出现症状将很难逆转。打一针效果可以持续2-3周。破伤风抗毒素从马血清中提取，可能引起人体过敏反应。因此使用前需做皮试，结果阴性才可使用。破伤风免疫球蛋白则无需皮试，但价格稍贵，供不应求。 而最好的破伤风的预防方法，自然是接种破伤风疫苗（白百破）。其保护率为95%,10-15年内外伤后不需再注射破伤风或破免针。此后再受外伤也只需要打一次破伤风疫苗即可。

微创外科是当今医学发展的主流，它使患者术后能达到最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最少的瘢痕愈合，更好的医疗效果，更短的医疗时间，更好的心理效应。腔镜技术是微创外科领域发展迅速的技术之一，在肝胆疾病的外科治疗中占据主导地位。 目前针对胆石症常见的微创手术方式主要有：腹腔镜胆囊切除术（LC）、腹腔镜保胆取石术、腹腔镜胆总管切开取石术、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开术(EST)，以及纤维胆道镜治疗。LC是整个腹腔镜外科的标志性手术，是世界上开展最成熟的腹腔镜手术，几乎所有胆囊良性疾病的胆囊切除术都可以用LC来完成，包括急性或慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等。它使开腹手术变成了创伤小、恢复快的“ 打孔”手术。对于胆囊功能良好，具备保胆条件的可施行腹腔镜保胆取石术，既微创，且保留了胆囊的基本功能，大大减少了胆囊切除术后出现消化不良等不适的可能性。腹腔镜胆总管切开取石术是针对胆总管结石或合并胆囊结石采用的手术方式，具有对胆总管下端的刺激小、减少手术并发症、减小手术创伤等特点。ERCP及EST是内镜技术经口取石的手术方式，治疗后可以做到体表无疤痕，不开腹的情况下用来进行胆道疾病的针对性治疗。纤维胆道镜治疗，主要用于胆石症术后胆道残留结石二期取石，避免二次手术。 我们在肝胆疾病的个体化微创外科治疗方面积累了丰富的经验，在西北地区处于领先水平，绝大多数肝胆疾病患者在我科选择了微创治疗，术后恢复快，效果佳，得到广大患者的好评。我科将继续加强微创技术水平，为广大患者的健康谋取福利。 孟勇，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师，西北大学医学院外科系主任，西北大学附属医院西安市第三医院普外四科（肿瘤外科，肛肠外科，日间手术科）主任。曾在加拿大专业进修肝胆疾病的微创治疗，曾担任汕头大学医学院第一附属医院大外科副主任，汕头大学医学院第一附属医院肝胆外科二区学科带头人。从事临床医疗、科研和高校教育工作二十余年。在胆石症、肝胆肿瘤、胃肠肿瘤等疾病的诊断和治疗方面具有丰富的临床经验；尤其对肝胆疾病的个体化微创外科治疗有深入独到的研究。在各国内外重大影响的杂志上共发表文献30余篇，参加多项国际和国内有关肝胆疾病中的临床研究。胆囊结石的微创治疗 胆囊结石是常见病，约50％终身无症状。可引起中上腹或右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状，酷似“胃病”。常于饱餐、进食油腻食物后，结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。重者，可导致胆囊坏疽或穿孔，甚至威胁生命。胆囊炎反复发生致胆囊功能减弱或消失。由于胆囊收缩，较小结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，急性胆管炎、急性胰腺炎。有些反复发作的急性胰腺炎，其根本原因就是胆囊结石。胆囊结石虽然危害大，但对症治疗效果明显。 胆囊结石一般是根据情况采取手术治疗，但并非都要手术切除胆囊。一般无症状的胆囊结石不需要手术，有症状的胆囊结石原则上都需要手术，对以下没有症状（B超发现）的胆囊结石也应考虑手术： 胆囊结石颗粒多、直径较小，易落入胆总管；结石直径大于2.5厘米,超过10年；胆囊颈部嵌顿结石；胆囊充满结石或胆囊萎缩；胆囊钙化或 “瓷瓶样”胆囊；合并有胆囊息肉样病变（特别是直径大于1厘米的）；胆囊结石伴胆囊壁增厚。胆囊结石发生胆囊癌可长达10年以上，胆囊结石时间越长，发生胆囊癌机会越大，胆囊癌合并胆囊结石是无结石的10至30倍，随着结石的增大癌变的发生率也增加，直径3厘米的结石发生胆囊癌的机会是1厘米的10倍。胆囊癌恶性程度极高！所以要及时发现及时治疗。胆囊结石的手术时机一般分三种情况：一、择期手术：在没有胆囊炎发作的情况下，择期手术。二、急诊手术：急性胆囊炎后，短时间内手术；三、急性胆囊炎后，先抗炎，择期手术。通过腹腔镜微创手术，绝大多数患者，一次住院即治愈，既减轻患者痛苦，也减轻患者经济负担。其它错误的治疗方法：有的因症状不重，或长期按“胃病”治疗；有的因惧怕手术或认识不正确，不愿手术；有些患者甚至偏听偏信一些不正确的意见，盲目进行“排石、化石及碎石”等，引起严重并发症。很多患者都希望通过保守治疗治愈胆囊结石，专家提醒，保守只用于胆囊炎急性期治疗（抗炎治疗）。有的患者质疑，肾结石可以通过碎石排石方法治疗，并有很好效果，胆囊结石为什么不能用同一方法呢？那是因为胆囊结石和肾结石不同，胆囊结石在碎石排石过程中，结石很容易阻塞胆囊管引起急性胆囊炎，如结石阻塞胆总管下端，可引起急性胰腺炎或急性胆管炎，后果有时很严重，甚至危及生命。有些患者也疑问，为什么不能药物治疗呢？因为效果不肯定且可能引起以上严重的并发症。综上所述，“胃疼”不一定是胃病，有可能是胆囊结石；有症状的胆囊结石应手术；无症状的胆囊结石一般不需手术；根据B超结果，一些无症状的胆囊结石也应手术；碎石、排石等保守方法不可取，以免造成更恶劣的后果，加重病情，危及生命。胆囊结石的预防目前没有有效的措施，养成吃早饭的习惯可能有些帮助。低脂肪、低蛋白饮食、避免暴饮暴食及酗酒可能有助于减少急性胆囊炎的发作。

很多人总是认为消炎药就是抗生素，抗生素又是消炎药，结果弄的生病发热的时候却不敢吃药。实际上消炎药和抗生素是两种东西，胡乱的服用抗生素会有很严重的后果。说到抗生素滥用，很多人都知道，然而很多人并不知道的是，常被家家户户当做消炎药的阿莫西林，其实也是一种抗生素。而把阿莫西林当做消炎药用的过程，就是一种「抗生素滥用」。身体有病，就会有炎症，只要把炎症消下去，病就能好，这是大部分人对治疗常见疾病的认识。然而，炎症并不是特定的某种疾病名称，而是很多疾病都具有的共同表现：红、肿、热、痛等。引起炎症的原因有很多种，包括细菌感染、病毒感染、真菌感染、过敏、外伤等。抗生素可以对一些对抗生素敏感的细菌引发的炎症产生效果。但是，注意这里，抗生素对病毒、真菌、过敏、外伤等引发的炎症无能为力。换句话说，如果你的病症不是一些细菌引发的，而是病毒、真菌、过敏等引发的，那么吃再多抗生素也没有用。因为抗生素和消炎药本来就是两种东西，只是抗生素在特定场景下有消炎作用，并不是全职对抗炎症。而真正对抗炎症的是「消炎药」，它们才是能直接减轻你红、肿、热、痛等炎症表现的药物。甚至人自身都可以自行产生一些可的松激素类的「消炎药」，像感冒等疾病引起的嗓子发炎，即使不用任何药，好好休息几天也会自愈，这就是人体自身分泌「消炎药」的作用。那回到问题本身，究竟哪些药物是抗生素，哪些药物是消炎药呢?日常生活中怎么区分呢?最好的办法自然是看说明书，如果看不懂，教你一个简单的办法：一般药名里含有「霉素」「菌素」「沙星」字样的，大多是抗生(少数是化疗药)。阿莫西林这类名字里有「西林」的当然也不例外了，像阿莫西林、氨苄西林、苄卡西林、羧苄西林等，都属于经典的「青霉素类」抗生素。而消炎药，一般有两类：一类是我们常说的激素，如可的松、氢化可的松、地塞米松等；另一类是消炎止痛药，如布洛芬、阿司匹林等。滥用抗生素不仅仅会延误治疗身体的病症，更重要的是，因为抗生素被滥用，会导致「超级细菌」的产生。此外，大众对于抗生素还存在以下方面的不解：抗生素耐药是细菌耐药还是人出现耐药？抗生素的耐药性，其实是在体内产生了耐受抗生素打击的一种新型病菌，并不是人体对抗生素产生耐受，而是致病细菌对抗生素耐药。通俗地讲，就是某些抗生素杀不死该病菌了。一旦这样，受感染的患者可能会面临无药可用的难题。为什么一感冒就吃抗生素可能会导致耐药？吃点儿抗生素，感冒好得更快些，这是一种十分顽固的误区，感冒主要为病毒感染。如果你清鼻涕流成河，跟过敏似的喷嚏不断，那很可能是被病毒性感冒袭击；如果你有脓鼻涕、浓痰，嗓子疼，还伴随高烧，那基本就可以断定是合并细菌感染了。抗生素只对后者这种合并细菌感染的感冒管用。就是说，抗生素对普通感冒都是没有作用的。如今，很多人一感冒就吃抗生素，让体内细菌有更多机会接触抗生素，从而加剧了细菌对抗生素的耐药性。停药一段时间后，耐药会消失吗？是否耐药，和人没有关系，只与感染的细菌有关。细菌一旦获得耐药，耐药性消失的过程通常十分漫长，虽然长期停药可能使细菌恢复敏感，但具体时间尚不清楚，且一个人的停药多是无效的，需要整个人群共同行动才有效果。抗生素耐药已经带来了哪些问题？第一，无药可用。很多人认为，耐药只是一种抗菌药用了效果不好，换一种就行。但现实情况是，青霉素、头孢菌素、红霉素、阿奇霉素等老牌抗菌药的耐药率不断增高，有些甚至已达到80%~90%。与此同时，新的抗菌药却迟迟难见踪影。近年来，我们几乎没有新型抗菌药可用。如果这种现状得不到纠正，人类将面临没有抗生素可用的时代，甚至轻微的细菌感染就可以致命。第二，手术风险升高。剖腹产、髋关节置换术、肿瘤手术等目前常需要使用抗菌药预防和控制感染，但随着耐药菌流行，伤口感染治疗失效，今后这些手术都可能变成高危医疗操作，患者将死于这些手术并发的感染。患者应该如何做才能预防耐药？第一，预防性使用抗生素是典型的滥用，这并不能预防细菌感染，反而可能由于抗生素频繁的“打击”，增加细菌耐药风险。第二，“注射见效快”是错误的观点。抗生素的使用有其规定的给药步骤，如果口服抗生素有效则无需打针，打针即可痊愈则不必输液。第三，有人认为，广谱抗生素能对付的细菌种类比窄谱抗生素多，效果也好。但应对细菌感染如同打仗，用广谱抗生素是狂轰滥炸，用窄谱抗生素则是针对性打击。如果乱用广谱抗菌药，容易破坏人体内环境；合理用窄谱抗生素，反而更有针对性，可能效果更好，应在医生指导下用药。第四，对每个病人来说，没有最好的药，只有最适合的药。什么菌感染用什么药，并不是说贵的、新的、进口药就好。患者用药前一定要问大夫，医生会根据病人的具体情况，开出最合理的处方。老百姓还有哪些错误的用药习惯会增加抗生素耐药的风险？1.自我用药。抗生素属于处方药物，需要有较高的使用技术要求，随意自我用药常常会导致用药错误，是细菌耐药的重要原因。2.频繁换药。抗生素需要坚持服用一段时间才会起效，很多患者在用药初期见效不明显，自行要求频繁更换药物，会造成用药混乱，引发不良反应，更容易使细菌对多种药物耐药。3.同时用多种抗生素。有人认为同时多用几种抗生素，可防止细菌漏网。其实，这不仅不能增加疗效，反而容易产生不良反应或造成细菌耐药。4.擅自停药。感染症状减轻时，细菌一般尚未彻底清除，此时停药相当于增加了细菌对药物的适应时间，会使细菌对这种药物产生耐药性，也会导致细菌消灭不完全，疾病反复。5.用“更高级”的抗生素。很多患者误以为抗生素越“高级”越好，其实所谓“高级”，一般是针对抗生素的新旧和价格而言，并非指对某种感染更有效。盲目用“更高级”的抗生素，易引起耐药。文章整理自光明日报、生命时报