医学遗传研究所

门诊上经常让我陷入尴尬境地是试管移植病人的保胎。时常有病人坐下来就说“我今天第一次做了试管移植，来请你给我保胎”；当然也有病人说“我已经是第5/6次移植了，请帮我保胎”；还有病人会要求开某种网上看来的药物。相信从事生殖、保胎的医生都会理解我的感受，前一种情况简直是蜜汁尴尬！第一次移植要保胎？？！！不保，你怎么会知道病人后面不会出现生化妊娠、胎停，毕竟现在自然流产概率辣么高。保，这不符合医疗常规啊...... 所以试管病人是否该保胎，什么情况下该保胎？？？我的观点试管病人是否该保胎、怎样保胎：最基本原则是必须顺应自然规律！1.是否应该保胎：首先是生育史，有没有过自然妊娠时出现自然流产、胎停、生化妊娠、死胎等病史；有没有过反复移植失败病史；是否有胚胎极其珍贵的情况（高龄、不易获得卵子或者胚胎等）；如果有确实应该积极保胎。其次是其它和生育有关的疾病史，比如系统性红斑狼疮、干燥综合征、糖尿病、高血压等。再有就是化验检查有明确妊娠不良因素的。而对于年轻的、没有不良孕产史的女性，生育本就是自然过程，不建议过度干预。2.高龄妇女保胎:高龄试管孕妇很多背后往往都有不一样的故事：各种原因失独、再婚、反复妊娠不顺利占到很大比例；因政策原因80-70年代追二胎也有一定比例。这类病人对于妊娠成功的渴求更高，但是临床成功率却难承其望。原因之一是年龄越大的女性受孕率越低。试管婴儿的研究累计经验:小于35岁的女性试管婴儿抱婴率为41.5%, 35-40岁为25~30%，41-44岁约为5~10%，大于45以上的女性为1%。原因之二是因为自然规律下，流产率随着年龄的增加，试管妊娠见到胎心后，小于35岁女性中再发生胎停及流产的几率是10左右%，35-40岁为15~20%，40岁以上大于30%。因此，高龄妇女保胎必须明白，年龄是硬伤，这是自然规律决定的。3.怎样保胎：再神的医生也不是上帝！医生只能够改善胚胎发育条件、优化胚胎生长环境，最终仍然是胚胎自己去生长发育。（1）用哪些药物？：目前常用的保胎药物主要包括性激素类、免疫调节类、抗凝改善微循环类、促进糖脂类代谢等，几大类如果列下来会能有几十种。保胎的原则是能不用药就不用药，能少用药就少用药；保胎的关键是识别哪些人需要保胎、应该用什么药、用多长时间的问题。怎样把握保胎和过度保胎之间的平衡点，是保胎过程中的难题。目前保胎药品，大部分FDA分类为B和C级，除了特殊疾病必须应用外，其它情况医生必须根据检查结果慎重选择，最大程度保障用药利大于弊。这就需要根据不同病人不同情况仔细甄别。所以，您最好不要问医生，为什么我病友用的***神药我没有用呢？（2）什么时候用药？：反复移植失败或者生化妊娠患者，更应该关注宫腔微环境、免疫因素，移植前就需要治疗，胚胎移植后的最初两周是关键时期。高龄患者：高领女性整体身体状态和卵子质量是影响妊娠的主要方面，因此高龄患者应在取卵或者受孕前在医生指导下通过饮食、运动及适当的药物治疗，从内分泌-代谢-免疫-心理整体把身体调整到最佳受孕状态，再考虑取卵和移植。移植后再开始治疗，往往效果很有限。（3）除了吃药还能做些什么？运动。目标第一锻炼身体，第二改善心态。主要是下肢运动，如跳绳、跑步等，贵在坚持！ 调节生活方式。尽量避免熬夜、烟酒或者饮料依赖等不良生活习惯。4.目前保胎现状 医生不是上帝，保胎只是顺应自然规律！目前无论应用什么保胎药物，总会有10~20%左右最终是以生化、空囊、胎停、流产结束，高龄不孕患者的保胎成功率会更低。因此，（1）不建议姐妹们指名非要用某种传说中的药物，世上没有神药，没有适应征我会拒绝开；（2）直面当前医疗现状、认识生育自然现象，这有利于减轻心理压力，有益受孕。

生一个健康聪明可爱的小宝宝是各位准爸爸准妈妈的心愿。如何才能生一个健康聪明可爱的小宝宝，产前筛查特别重要。这其中最让妈妈们纠结的一关就是唐氏综合征的筛查，作为评估和诊断唐氏儿的项目，唐筛、无创、羊穿有什么区别，孕妈到底该怎么选择？ 唐氏综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由于染色体异常（多了一条21号染色体）而导致的疾病。60%患儿在胎内早期即自然流产，存活的患儿具有明显的特殊面容体征，如眼距宽，鼻根低平，眼裂小等。常呈现嗜睡和喂养困难，其智能低下表现随年龄增长而逐渐明显，智商通常在25～50，动作发育和性发育都延迟。患儿常伴有先天性心脏病等其他多种畸形，因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后即出现老年性痴呆症状。 常常做产检时，很多准妈妈的心里都是忐忑不安的，生怕宝宝有什么问题……每当看到检查结果一切正常的时候，一颗悬着的心才会放回肚子里。怀胎十月，需要做各种各样的检查，对宝宝的发育情况进行检测。相信很多准妈咪也会困惑于不同检测方式的选择，比如唐氏筛查、无创产前基因检测及羊膜穿刺。 唐筛、无创、羊穿怎么选？ 它们之间究竟有什么复杂难言的三角关系？ 孕妈到底该怎么选？ 别急，今天一层一层扒给你看！ （自己给自己手动笔芯） 首先，孕妈妈们需要端正一个观点： 产前检查≠产前筛查≠产前诊断 产前检查≠产前筛查≠产前诊断 产前检查≠产前筛查≠产前诊断 （重要的事讲三遍） 产前检查更多关注的是妈妈的健康和宝宝的生长发育的情况。 产前筛查和产前诊断关注的是宝宝遗传病等先天缺陷的问题。 产前筛查：通过简便、经济、较少创伤的方法，从孕妇人群中发现有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。筛查方法包括唐筛、无创DNA。 产前诊断：对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。获取胎儿细胞的方法有羊膜腔穿刺、绒毛取样、脐静脉穿刺等，诊断方法包括细胞遗传、分子遗传、生化免疫、影像学方法等。 唐筛（即血清学产前筛查） 概念：抽取孕妇外周血，检测血清中的一些生化指标，结合孕妇的年龄、孕周、体重等，计算胎儿发生唐氏综合征、18三体综合征、开放性神经管缺陷的风险度。 分类：根据采血时孕周分为早期唐筛（9~13+6周）和中期唐筛（15~20+6周），中期唐筛根据检测的血清学指标多少分为二联、三联、四联筛查。 推荐指数：早-中孕期联合筛查＞孕早期唐筛（NT+血清学生化指标）（尤其适用于双胎）＞孕中期四联筛查＞孕中期三联筛查＞孕中期二联筛查。 结果处理：唐氏综合征或18三体综合征结果为高风险建议行产前诊断即羊水穿刺；开放性神经管缺陷高风险，建议行超声产前诊断。唐氏综合征或18三体综合征结果为临界风险建议行无创DNA产前检测。若为低风险建议常规产检。 优势： 操作性：强，只需抽取2-3ml孕妇外周血。 检测时限：早孕期即可检测。（早筛：9~13+6周；中筛:15~20+6周）。 价格：三者中最低。 报告时间：短，采血后七个工作日。 局限性： 不做筛查不放心，但筛查低风险也不安心。 专业的说：检出率60-80%时，筛查假阴性率相对较高。 翻译一下：检出率为75%时，1/4的唐氏综合征胎儿仍隐藏在唐筛低风险孕妇人群中。 高风险不敢不做羊水穿刺，但做了多数都正常。 专业的说：假阳性率约为5%，筛查阳性预测值约1%-2%。 翻译一下：每1000个做唐氏筛查的孕妇中有50个被评为高风险，50个唐筛高风险的孕妇行产前诊断被确诊怀有唐氏儿的孕妇约1个，其余49个为虚惊一场。 影响风险评估的因素较多，质控困难。 无创DNA产前检测 概念：抽取孕妇外周血，利用新一代DNA测序技术对母体外周血浆中的胎儿游离DNA进行测序，并将测序结果进行生物信息学分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病（唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征）的风险。 优势： 比唐筛更准确，比羊穿更安全 操作性：强，只需抽取10ml孕妇外周血。 检测时限：早期即可检测，时间长。适宜孕周为12-22+6周。 报告时间：较短，采血后十个工作日。 局限性： 价格：较贵。 检测范围：目前只针对唐氏综合征、18三体综合征、13三体综合征进行检测，不能完全覆盖23对染色体。 【特别适合】 拟进行唐筛且经济条件允许的孕妇 错过唐筛的孕妇 唐筛临界风险的孕妇 有介入性产前诊断禁忌证（如先兆早产、发热、出血、感染未愈等）的孕妇 对羊水穿刺极度焦虑的孕妇 【比较适合】 唐筛高风险的孕妇：风险度低于1/50 高龄孕妇：35-38岁 双胎妊娠孕妇 特别提醒：建议经遗传咨询医师或产科医师充分知情后选择。 介入性产前诊断手术 概念：通过有创的穿刺技术获取胎儿成分（如羊水、脐带血、胎盘绒毛组织）的手术，主要包括：羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取材术。通常说的羊穿或羊水穿刺就是指羊膜腔穿刺术，是在超声定位或引导下，用穿刺针穿过腹壁、子宫肌层及羊膜进入羊膜腔，抽取羊水的技术。通过抽取约20ml羊水，得到羊水中的胎儿脱落细胞，进而利用这些细胞诊断胎儿是否患有某些先天性疾病。 优势： 地位：是胎儿染色体病诊断的“金标准”。 检测范围：能检测胎儿所有的染色体数目异常以及大片段的染色体结构异常。 检测时限：较长，＞16周，适宜孕周为16-22+6周。 局限性： 有流产风险：流产率约0.2%-0.5%（我院2016年穿刺后流产率为0.07%） 影响因素：有细胞培养失败，无法获取结果的可能 报告时间：长，穿刺后28个工作日（根据检测的项目不同而各有差异） 【哪些人应该选择羊穿？】 预产期年龄大于35岁的孕妇（唐氏综合征及其他染色体异常发生率增加，尤其是38岁以上） 产前筛查高风险人群（尤其是无创DNA检测高风险、唐筛风险度在1/50以上、早孕期NT＞3.5mm等） 曾生育过染色体病患儿的孕妇 产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇（如超声提示胎儿结构畸形、宫内生长发育迟滞等） 夫妇一方为染色体异常携带者 孕妇可能为X连锁遗传病基因携带者 其他:如曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者 【穿刺禁忌证】 术前感染未治愈或手术当天感染及可以感染者。 中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。 先兆流产未愈者。 特别提醒：建议经遗传咨询医师或产科医师充分知情后选择。 结论 1.唐筛、无创、羊穿三者各有优劣。 2.唐筛普及率高，价格便宜，但准确率相对较低。 3.筛查低风险并不意味着没有风险，筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的。 4.无创DNA准确率高，安全可靠，有经济条件的孕妈妈可以选择。无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊。 5.高风险人群建议选择羊水穿刺。羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险。 总之，选择越多，纠结越多 再次提醒孕妈妈们，定期产检， 有的检查错过了时间就做不了了。 祝大家孕期顺利！ 推荐三组方案 1、经济型 唐筛→无创DNA→羊水穿刺 先做唐氏筛查，高风险或伴发其他危险因素再行无创或羊水穿刺，此组合费用低、安全，因为无创的加入，羊水穿刺的准妈妈数量会大幅减少。 2、奢华型 无创DNA→羊水穿刺 不做筛查，直接做无创DNA，无创风险或伴发其他危险因素再进行羊水穿刺，因为无创的直接应用，比组合费用高，检出率也高，能检出99%的唐氏儿。 3、准确型 高危因素→羊水穿刺 按组合检出率最高，能检出所有染色体的数目异常，特别适合那些有过异常生育史、家族史及伴发其他高危因素的准妈妈。 即便没有家族史和明确的毒物接触史的孕妇，也有可能发生唐氏综合征，且发病率随孕妇年龄的增高而升高，其发生常常具有偶然性和随机性。目前的医疗水平没有治疗染色体疾病的有效手段。生育出有染色体疾病的患儿对家庭和社会都是一种巨大的负担。因此，建议每对夫妇认真做产前检查，争取将生育唐氏综合征及相关染色体疾病患儿的风险降到最低。虽然选择确实是痛苦的，但只有我们掌握更多的信息，才会在选择的时候更具信心，对结果做出更好的预判。祝愿每位孕妈都能孕育出健康快乐的宝宝。 亲爱的准妈妈，现在该知道如何选择了吧！你还晕吗？

1.什么是Rh血型？人类血型的分类有好几种，最常见的是ABO血型分类，还有一种是Rh血型分类。大多数人的红细胞表面有Rh因子，被称为Rh血型阳性，少数人的红细胞表面缺乏Rh因子，也就是Rh血型阴性。汉族人的Rh阴性血型比较少见，大约只占了人群中的3/1000。2.Rh阴性血为什么可怕？Rh血型系统的特点是人类血清中不存在与Rh抗原起反应的天然抗体。故Rh阴性的受血者第一次接受Rh阳性的血液，不会发生凝集反应（溶血）。但Rh阴性的妇女一旦孕育了Rh阳性的胎儿后，Rh阳性胎儿也可使母体产生Rh抗体；因此第二次妊娠时，母体Rh抗体可能透过胎盘进入胎儿体内，使Rh阳性的胎儿发生溶血性贫血，严重者甚至死亡。3.孕妇Rh阴性胎儿发生Rh溶血几率是？约1/20以下是不发生Rh溶血的情况：（1）胎儿为Rh阴性（50%概率）；（2）无反应性个体（30%概率）；（3）对Rh抗原刺激不敏感，产生的抗体效价低，亲和力弱；（4）ABO血型不合的保护机制：Rh血型抗原强度只是AB血型抗原的1/10，使母体致病率下降20%，胎儿发生Rh溶血的严重程度降低，Rh血型不合溶血病绝大多数发生在母儿ABO血型相合的妊娠中。4.抗Rh-D抗体效价：抗体效价的高低是用于判断溶血病发生的可能性。如果孕妇血清抗体效价高于1:32（不同检测单位可能有区别），则需有进行药物治疗。如果大于1:128时，就需要到有条件的输血科进行血浆置换治疗。5.孕前检查血型的重要性：应避免Rh阴性血孕妇盲目流产。胎儿在32天时Rh抗原已经发育成熟，胎儿血液可以进入母体使母体致敏。12周以后流产者有40.3%的孕妇可查到胎儿红细胞，流产越晚，母亲致敏的可能性越大，所以Rh阴性妇女流产后需注射Rh(D)球蛋白预防致敏。6.如何预防Rh致敏？对于Rh阴性的孕妇，可以注射Rh免疫球蛋白（RhoGAM）来预防Rh抗体的产生，这样下一次妊娠时Rh阳性的胎儿就不会发生抗原抗体反应导致的溶血。但是如果抗体已经产生，再注射Rh免疫球蛋白就没有作用了，所以关键在于预防。7.何时注射Rh免疫球蛋白？对于Rh阴性的孕妇，在以下几种情况下需要注射Rh免疫球蛋白：A.在第一胎妊娠28周时注射，以预防致敏的发生。B.分娩的是Rh阳性的孩子，需要在72小时之内进行注射。C.在自然流产，人工流产，宫外孕以后注射。D.在羊膜腔穿刺，绒毛膜活检以后注射。8.孕前准备：既往生过新生儿溶血的准妈妈，体内的IgG抗体仍处于较高值是不适宜即刻怀孕的。否则，妊娠的中晚期胎儿可能发生严重的宫内贫血，引起胎儿水肿及死胎，此时，需要服用具有抗体免疫抑制的药物，必要时进行血浆置换或血浆去除治疗，促使体内抗体效价下降至最低值再受孕，则预后较好。9.Rh阴性孕妇的孕期监测：对于未致敏的Rh阴性血孕妇，第一次测定一般在妊娠16周进行，每月一次。对于已致敏的Rh阴性血孕妇，当母体滴度低于阈值时，每月检测一次至24周，24周后每两周测一次，当超过阈值时，甚至需每周检测一次。当抗体效价为1:128，应考虑给孕妇进行血浆置换术，如果在妊娠32周还没有发现问题，则不必再做抗体检查。B超监测：可从18周开始进行胎儿大脑中动脉流速峰值测定，以及有无其他胎儿水肿的异常征象。未致敏Rh阴性血孕妇或者对于已致敏Rh阴性血孕妇但胎儿无贫血征象，应根据胎儿宫内情况决定终止妊娠的时间，产科处理原则不变。未致敏Rh阴性血孕妇，如孕40周还未分娩，需补充注射抗-D免疫球蛋白300ug。如胎儿有贫血征象，可根据孕周情况采取胎儿宫内输血治疗或者适时终止妊娠。