麻醉科

初接诊时，患者是一60岁男性，今年3月份发现左肺肺癌，当时已经没有手术切除机会，口服靶向药物控制，目前因为右侧肩部右侧第6、7肋骨转移骨质破坏难治性疼痛入院，老爷子自诉除了疼痛难忍别的没啥毛病，我当时为之竖起来大拇指，他绝对是一个硬汉，因为已经无法自行行走，双手背、下肢指压凹陷性水肿，略有喘息，活动时肩部疼痛VAS评分可到7-9分，口服泰勒宁一次50mg，间隔8-12小时一次，就这样每次床旁查房时老爷子都很乐观的配合我们，此次目的要我们帮他解决难治性疼痛--拟行鞘内吗啡泵植入术。既往史：高血压，否认糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种随社会。体格检查：神清语明，营养不佳，面色无黄染。强迫平卧位，腹软，右侧肩部压痛（++++），肝区压痛（-），腰椎活动度受限，双侧椎旁压痛（-），骶尾椎压痛（-），双下肢肌力IV级，直腿抬高试验（-），视觉模拟评分法（VAS）7~9分。辅助检查心电图：窦性心动过速，124次/min心脏超声：大量心包积液，心尖部深约28mm、右室侧壁深约28mm、左室后壁后方深约24mm胸部CT：双肺肺炎、大量胸腔积液、肿瘤进展侵犯心包、右侧肋骨，与3月份相比变化明显下肢彩超：左侧肌间静脉血栓形成、右侧下肢静脉血流瘀滞静脉增宽肝功能：白蛋白23.8g/L、总蛋白46.7g/L血常规：白细胞26.5×109/L、HB8.6g/L、CRP156电解质：钠离子124、钾离子5.71入院诊断：1.肺癌恶性肿瘤；2.顽固性难治性癌痛；3.心包积液；4.胸腔积液；5.肺炎；6.电解质紊乱；7.肌间静脉血栓嘱患者停用口服阿片类药物，改为患者自控式静脉持续镇痛（PCIA），进行阿片类药物镇痛剂量滴定。静脉镇痛泵内加入氢吗啡酮8mg，浓度0.08mg/ml。开机背景剂量：2ml/hr；单次给药剂量（bolus）2ml/次，锁定时间15分钟。每4小时行VAS评估，若VAS＞5分，则上调背景剂量的50%，即3ml/hr。将VAS评分控制在3分以内。术前24小时总计使用氢吗啡酮12mg。考虑患者全身肿胀明显，同时低蛋白、有感染倾向、心包积液、胸腔积液、胸闷症状，SPO291%，入院后请呼吸科、心内科、重症医学科会诊，给与积极利尿（负平衡状）、补充白蛋白、加强营养支持、胸腔穿刺引流、心包穿刺引流，低分子肝素治疗预防血栓加剧等措施。胸腔引流两天1500ml淡黄色渗出液，心包积液3天引流约1000ml左右血性积液，考虑左侧肿瘤侵犯心包导致。待患者胸闷症状好转，安排介入引导下鞘内吗啡泵植入术。知识点链接阿片类药物剂量滴定，常使用于肿瘤患者的个体化镇痛。癌痛患者在院外不规律服药或多种阿片类药物混合使用，不能直接按口服药物剂量折算成鞘内阿片用量。经过静脉滴定后，再按一定比例折算，相对准确。阿片类药物剂量换算表如表所示。患者于6.9下午入手术室，在局麻下行鞘内吗啡泵植入术。术中患者生命体征平稳，补液量500ml。术后镇痛泵开机参数为：背景剂量氢吗啡酮0.12mg/d，维持量0.4ml/h,bolus0.4ml/次，30次/天，锁定时间30分钟。VAS评分2分。作者感悟：走出临床麻醉后在麻醉治疗科接诊第一例病情复杂的患者，窃喜自己在麻醉ICU经历了两年的锻炼，越是疑难危重越能继发我的斗志，首先感谢领导给予我成长的机会，能够在癌症晚期病人中综合处理相关并发症。癌痛是癌症患者终末期经历的地狱级的折磨，然而对癌痛的认识国人是相对不充分的，疼痛不仅患者痛苦家人也跟着痛苦，可是单靠药物一级一级提升，慢慢耐药性副作用都出来了，怎么让患者不痛苦的有尊严的活着是未来我们需要付出努力的方向。但千万不要以为鞘内镇痛泵植入术，就是“打个腰穿，放根管子，埋个泵”。如果仓促上阵，会发现肿瘤病人的围术期管理怎么如此困难复杂？看着眼熟的外科操作，轮到自己实际操作，发觉其实每个动作都有学问，眼熟不够，还得手熟！泵放进去以后，还得处理阿片类药物戒断问题、伤口愈合问题、以及长期镇痛随访管理问题，这需要一个训练有素的团队来集体应对。能在河南省人民医院经五路院区开展推广这项技术，得益于医院各级领导的支持、多学科平台的合作，尤其感谢麻醉治疗科团队全体成员通力合作。我们做好充分的多学科诊断评估，建立起植入镇痛泵临床路径，完善的术前准备、术中处置、术后管理体系，不分昼夜照顾好每一位病人；一对一专人长期随访，随病情变化及时调整泵内药物的用药、配比、用量，有效提升肿瘤患者的生存质量。患者在抗击肿瘤的路上，与我们相遇；作为医生，持续学习，不断提升，是我们的责任；用专业能力和仁爱之心，陪好患者这一辈子。科普不是目的，帮助才是；吃药不是王道，治愈才是；疾病确是魔鬼，健康和家庭幸福要远离！河南省人民医院麻醉治疗与睡眠门诊愿意为你提供帮助、远离疾病、为你的健康保驾护航！线下地址：河南省人民医院门诊东区四楼麻醉治疗与睡眠门诊。

三氧大自血疗法是将一定浓度的三氧气体与自体血等容量混匀，再回输到体内的一种治疗方法。三氧疗法有效提高红细胞携带氧的能力，刺激机体的非特异性免疫反应，生成多种免疫活性因子（干扰素、白细胞激素、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、转化生长因子等），这些分子连续地松弛可增加膜的流动性，达到改善血液健康的效果。三氧大自血的作用机制1.     抗炎镇痛能够抑制中间神经元缓激肽、前列腺素的释放，促进脑啡肽等物质的释放，阻断痛觉信号的传导，达到镇痛的效果。同时三氧能够抑制NF-kB的活性，减少炎性介质的释放，发挥抗炎的作用。2. 改善微循环通过激活红细胞的磷酸戊糖途径，改善红细胞功能，提高红细胞的携氧能力，增加红细胞的弹性和表面极性，促进氧气的match运输；生成二磷酸甘油酸（2，3-DPG），促进氧气在外周组织的释放，增加组织氧供，促进组织细胞的三羧酸循环，提高基础代谢率，促进了对糖类、脂类等物质的代谢；同时释放内源性NO等物质，促进毛细血管的扩张以及与外周组织的物质交换；促进血管内皮生长因子的表达，抑制血小板的聚集作用，减少内皮损伤和血栓形成。3.  免疫调节通过T细胞表面受体TCR的激活，促进免疫因子（白介素、肿瘤坏死因子、粒细胞-巨噬细胞集落因子、干扰素等）的释放，改善免疫细胞功能，增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC），增强对病原体的识别和清除，提高机体免疫力。4.激活抗氧化系统通过三氧小剂量、重复的刺激，能够激活Nrf2通路，促进一系列抗氧化酶（谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等）的表达，减轻氧化应激造成的组织和器官功能的损伤，促进组织修复，改善器官功能。急性脑梗死：包括出血性脑中风和缺血性脑中风、脑外伤术后。通过治疗能充分改善患者的血液循环，增加患者自身调节能力，因此提高人体血脂调节能力和溶解速度，有效防止了治后重新阻塞。心血管疾病：高血压、冠心病、心绞痛、脑血管供血不足、外周动脉闭塞、周围血管病、动脉粥样硬化，导致重要器官的再灌注损伤。通过治疗能促进血栓的解体，改善心肌的供氧供血，从而缓解了冠心病病人的胸闷，心前区疼痛等症状。高脂血症动脉粥样硬化是临床上常见的导致心脑血管疾病的致病因素。通过治疗能促进血栓的解体，增加基础代谢，促进碳水化合物和脂肪的代谢，分解粘附在血管壁上的脂肪。痛风：痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱致使尿酸盐沉积在关节及周围软组织中而导致的一种疾病。以小关节剧烈疼痛、肿胀或局部发热、皮色暗红等为主要表现。臭氧配合常规用药治疗痛风性关节炎能有效解除关节红肿痛，改善关节活动度。病毒性肝炎：对于病毒性肝炎的治疗，对乙肝、丙肝有较好治疗效果，无副作用，成本低。根据国内文献报道，对于对急性肝炎的临床治疗，三氧有好的退黄疸、降低转氨酶作用。对于酒精性肝炎、药物性肝炎等均有明显的疗效。糖尿病：三氧大自血疗法对于恢复胰岛功能效果良好，降血糖效果明显，患者可以减量甚至停用胰岛素等降血糖药品。对于糖尿病引起的眼病、糖尿病足也有非常好的疗效。自身免疫性疾病：风湿、类风湿，慢性结肠炎、鼻炎、过敏性鼻炎、哮喘等。慢性疲劳、亚健康、顽固性神经性头痛、偏头痛、失眠多梦等。皮肤病：带状疱疹、牛皮癣、脚气、湿疹等，淡化色斑效果明显。三氧大自血疗法几乎无副作用，是安全、有效的治疗方法，三氧大自血开创了除药物、手术刀传统治疗的第三条途径，充分体现了预防与治疗相结合的新型理念。

在睡眠治疗临床中我们发现，很多患者并不是睡不着，睡眠时间也不是不够长，而是睡眠时长足够、入睡也很快，但就是反复觉醒、深度睡眠碎片化，导致患者睡后异常疲惫，这在临床中有相当大的一部分人群。上图虽然被多少人所羡慕的睡眠状况，但其实内在感受小编自己有发言权，睡眠时长足够，但觉醒次数、深度睡眠碎片化确实导致白天精力不够、疲乏厉害。那么究竟什么原因造成这样的结果呢？最近读了一篇研究文献略有所感，总结如下。该文章是2022年7月，由英国帝国理工生命科学学院(DepartmentofLifeSciences,ImperialCollegeLondon)NicholasP.Franks和WilliamWisden团队在《TheJournalofNeuroscience》(2023IF:21.2）上发表了题为“NMDAReceptorsintheLateralPreopticHypothalamusAreEssentialforSustainingNREMandREMSleep”的文章。研究团队发现NMDA型谷氨酸受体可以调控下丘脑的兴奋性，且在NREM睡眠维持和REM睡眠的产生中有着关键作用。当研究团队从抑制性视前神经元选择性地减少NMDA受体后，小鼠总睡眠时长保持正常但整体睡眠出现高度碎片化。这项研究为难治性失眠提供了一个新的研究模型。研究团队发现在剔除LPO神经元的NMDA受体GluN1亚基后，小鼠的NREM和REM睡眠的时长分别下降了15-20%和50%，整体呈现碎片化的睡眠状态。ΔGluN1-LPO小鼠与GFP-LPO小鼠在Wake和NREM睡眠时的功率近似，但是在REM睡眠期间，ΔGluN1-LPO小鼠的θ波显著减弱。为了进一步研究ΔGluN1-LPO小鼠的碎片化睡眠是否在高睡眠压力下持续存在，并验证NMDA受体是否影响睡眠稳态，研究团队在两组小鼠睡眠驱力最高的时候进行了6个小时的睡眠剥夺（SleepDeprivation，SD）。实验结果显示，ΔGluN1-LPO小鼠在SD过程中尝试睡眠的次数更多，且在SD结束时睡眠潜伏期更短。为了分析诱导NREM睡眠的药物能否改善/减少睡眠的高度碎片化，研究团队分别在两组ΔGluN1-LPO小鼠中使用了右美托咪定（Dexmedetomidine；Dex）与唑吡坦（Zolpidem；Ambien）并进行睡眠监测。实验结果表明药物可以在短时间内改善睡眠状态，两组小鼠的总睡眠时长均有所增加，清醒时间减少，但睡眠高度碎片化现象在药效过去后又再次出现，右美托咪定改善情况更明显。总的来说，此项研究发现通过选择性减少小鼠LPO中的NMDA受体会导致其失眠，具体表现为清醒期与NREM睡眠的高度碎片化和REM睡眠中的θ波减弱。同时在去除NMDA受体的情况下，小鼠的睡眠内稳态并没有受到影响。这些研究结果揭示了NMDA受体在睡眠调节中的重要作用，强调了睡眠维持与睡眠驱力之间的差异，有助于人们更深入地理解睡眠调控机制。同时也给我们临床应用右美托咪定治疗碎片化睡眠障碍提供了理论依据。总之，对于每一位失眠患者来说，病因很重要，治疗因人而异，失眠早醒多梦原因在哪里还需研究，也希望时代进步、科技发展带来越来越多的治疗方法，为患者及家人带来福音。河南省人民医院麻醉治疗与睡眠门诊将持续关注科学前沿。科普不是目的，帮助才是；吃药不是王道，治愈才是；疾病确是魔鬼，健康和家庭幸福要远离！河南省人民医院麻醉治疗与睡眠门诊愿意为你提供帮助、远离疾病、为你的健康保驾护航！线下地址：河南省人民医院门诊东区四楼麻醉治疗与睡眠门诊。参考文献：Miracca,G.,Franks,P.N.,Wisden,W.etal.NMDAReceptorsintheLateralPreopticHypothalamusAreEssentialforSustainingNREMandREMSleep.J.Neurosci.42,5389–5409(2022).