骨科

有一位门诊病人这样问我？椎管狭窄可以孔镜治疗吗？ 我说完全可以，病人说我已经看了很多医生了，包括北京的医生，他们都说不能做，不是适应症，您说能做，这是怎么回事？难道咱们能比他们好吗？我真的无语了，不知道如何回答。我问病人，你问的哪些医生？病人回答说，都是脊柱外科医生，意思是所问的医生不会有任何问题，他们说不能做，就应该是正确的，你为啥就说能做，病人还有些讥讽的、嗤之以鼻的样子，真是可笑至极。自己无知，以为所有人都无知，还认为自己的判断力很高，无奇不有的世界。我也没有生气，并且心平气和地说：给你举个例子吧，都是医生就都一样吗？科室不同专业不同。就说都是骨科医生也不一样，还有很多专业；那么都是脊柱医生就一样了吗？当然是不一样的，做颈椎的、腰椎的、胸椎的，上颈椎的，前路手术的，后路手术的，畸形矫正的，大开放手术的和微创手术的等等，是完全不一样的，即使都是打球的运动员，打羽毛球和打乒乓球能一样吗？打羽毛球的能打好乒乓球吗？都是田径运动员，跳高和跑步能一样吗？就算都是世界冠军，难道水平就都一样吗？因此，其他专家告你和我告你可能完全不一样，即使都是脊柱医生，决定自己拿，选择自己做。可以非常肯定的告诉大家：腰椎管狭窄症完全可以用脊柱内镜手术治疗，包括重度骨性椎管狭窄。 这是我们2013年首先于国内报道，开创了脊柱内镜手术的先河，拓展了脊柱内镜手术的适应症，为脊柱疾病患者的微创治疗开辟了一条新的途径。已有全国各地的300余名医生来我院学习，为脊柱内镜技术的推广做出一定的成绩，但内镜手术比开放手术更难，以致于大部分医生难于掌握，效果不佳，不愿开展。我们是专门设立了脊柱微创专业，整个病区的病人90%是内镜手术，均取得了满意的效果，手术创伤小，痛苦轻，保留了脊柱运动功能，避免了开放手术内固定融合的很多弊端. 下面是重度椎管狭窄的术前术后对比，椎管狭窄完全解除，取得了很好的临床效果。

症状 时常感到下肢肿胀、疼痛 久坐之后感到腿部麻木、无力 如果有这类情况 千万不要以为揉一揉腿就能好了！！！ 下肢深静脉血栓形成，是指血液在腿部的深静脉发生不正常凝集（出现血栓凝块），使静脉血液回流受阻，进而引起一系列临床病理改变的疾病。 下肢深静脉血栓可引起短期及长期的危害 降低患者的生活质量 使患者失去劳动能力 腿部形成血栓后，如未能及时处理 血栓不但会蔓延生长 甚至会脱落（进入肺动脉者可致命） 因此血栓无论大小 均应高度重视，积极治疗 不过万幸的是 其中大多数风险因素可防可控且简单易行 因此通过预防来降低血栓风险是真正的安全之道 一、下肢深静脉血栓的主要危害 在日常生活中，“下肢深静脉血栓形成”是一个生僻的名词，多数人并不知道，腿部突发肿胀时应如何处理，也没有及时看医生，延误治疗时机是最常见的现象。 若下肢深静脉血栓发展迅速，导致血流供应不足，腿部肿胀可在数小时内达到最高程度，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下毛细血管网状扩张，称为“股白肿”。股白肿若治疗不及时，病情进一步恶化，会出现皮肤紧绷发亮、呈青紫、皮肤温度降低，动脉搏动明显减弱或消失，称为“股青肿”，并伴有全身炎性反应，体温增高，晚期发生静脉性坏疽，严重者需要截肢。静脉血栓如没有进行规范治疗，血栓长时间占据静脉管腔，会出现腿部的反复肿胀、瘙痒、浅静脉曲张、皮肤颜色加深、破溃等表现，即“血栓后综合征”，俗称“老烂腿”，严重影响病人生活质量。 肺血栓栓塞症，是下肢深静脉血栓形成的最危急的并发症。从腿部深静脉脱落的血栓凝块是“肺动脉栓塞栓子”的主要来源，栓子堵在肺动脉，阻断肺部血流，可引发全身循环障碍、猝死等严重后果。所以，下肢突发肿胀，在未确诊时，应尽量避免下肢活动，防止栓子在活动中脱落。医生会快速评估病人的全身状况，并积极完善相关检查、化验，及时确诊。在使用抗凝药物之前，医生会详细告知病人或家属有关抗凝治疗伴随的出血风险，严密关注有无出血现象，做到早发现、早诊断、早干预。 二、下肢静脉血栓的预防 健康生活方式对预防血栓很重要，严格戒烟、均衡饮食、多饮水和防止血液粘稠，是中老年人降低血栓风险的基本条件，另外要注意避免一些可能增加下肢血栓风险的动作，比如盘腿、跷二郎腿（任何造成腿部血流瘀滞、血流缓慢的姿态都是不安全的）。 对于久坐不动的人，“动”起来很重要，坐办公室、长途旅行，应经常走动或变换双腿姿势，促进静脉回流。一些非常简单动作就可以使腿部肌肉收缩，压迫血液向心脏流动，比如提提脚腕，勾勾脚趾、按摩小腿、进行腿部的适当运动。小腿肌群被称为人体的“第二心脏”，对于行走不方便的人群可做做“踝泵运动”，使小腿肌肉收缩，促进下肢静脉血液回流。 只要静脉血液不长时间滞留于腿部，就能最大程度避免血栓形成。 骨科大手术、下肢骨折术后、剖宫产术后、外科术后（普通外科、泌尿外科、妇科）、癌症、长期卧床病人，应警惕下肢深静脉血栓形成（如突然发生的单侧或双侧下肢肿胀）。对于血栓的高危病人，在充分评估出血风险后，应该预防性使用抗凝药物。常用的药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班或达比加群酯。如果不适合使用抗凝药物预防时，可以采用物理预防，利用压力梯度促进静脉回流，包括医用等级弹力袜、空气压力循环泵、足底压力泵。 三、下肢静脉血栓的识别和诊断 下肢深静脉血栓形成最典型的临床表现为患肢的肿胀、疼痛（以胀痛为主，站立时可加重）、皮色泛红和皮肤温度升高。有一些血栓病人无典型症状，因此即使仅有下肢憋胀、隐痛等不适时，也应及时就诊，生活中，若出现下肢憋胀、疼痛、单侧肢体肿胀时（腿部静脉血管有可能已经形成血栓），应引起高度关注，此时应及时到正规医院就医（唯一正确的选择），千万不可推拿、按摩、拔火罐（一旦使血栓栓子脱落，会造成极其严重后果）。 医生结合症状、体征及临床表现，对疑诊发生下肢深静脉血栓的病人进行相关检查、化验，以明确诊断。通过下肢静脉血管超声检查、化验检查（血常规、凝血功能、D-二聚体）寻找诊断依据。 发生下肢血栓的病人往往有多种易栓因素，医生在确诊血栓后，应结合病人的实际情况，进行病因筛查，进一步探寻病人潜在的易栓因素（求因），尤其对于年轻病人、平时身体健康的老年病人，应关注隐匿性肿瘤、遗传性血栓疾病等，目的是了解发生血栓的原因，指导未来的治疗和预防，降低静脉血栓的复发率。 四、下肢静脉血栓的治疗 抗凝治疗，是下肢深静脉血栓的常规治疗方法，是抗血栓治疗的基础，在应用抗凝药物时，应做到“评估、尽早、及时、足量、监测”，用药前应熟悉各类抗凝药物的适应证，结合不同病人个体化特点，选择合理的抗凝药物。抗凝治疗周期比较长，主要根据自身情况而定，疗程短则3个月（短期且可控的易栓因素），长则可达数年（有持续性易栓因素），甚至有些病人需长期服药（如癌症、遗传性易栓症）。 与抗凝治疗相比，溶栓治疗对于急性期血栓（＜14 天）疗效明显，可在短期内达到“血管内减容”的目的，溶栓方法包括“全身系统溶栓”及“导管接触性溶栓”，常用的药物包括纤溶酶、尿激酶。 溶栓、抗凝治疗期间最严重的并发症是出血，应严格监测病人的临床表现、血常规、凝血功能。溶栓药物使用后，D-二聚体明显升高，提示溶栓有效，当纤维蛋白原＜1.5g/L时，溶栓药物应减量，当纤维蛋白原＜1.0g/L时，应停止使用溶栓药物（此时出血风险明显增加）。溶栓药物的剂量及时间应结合病人的实际情况调整药物的使用，一般溶栓治疗不超过7天。 通过手术干预，早期达到血管畅通的目的，主要包括介入溶栓/置管溶栓、血栓抽吸、手术取栓。通过介入的方法，使溶栓药物直接与血栓接触，使血栓“溶解”，是大血管（膝关节以上）目前常用的手术治疗方法；此外，随着介入技术及器械的不断更新，局部短时间溶栓配合AngioJet血栓抽吸，也在临床上得到的大范围应用，可降低长时间溶栓导致的并发症和血栓形成后的远期并发症，大大降低了病人的痛苦。 随着腔内技术的不断进步，手术取栓在临床上的应用逐渐减少。 五、下肢静脉血栓后综合征的综合治疗 “下肢深静脉血栓后综合征”，是指在深静脉血栓形成后期，“血栓机化”，导致静脉瓣膜功能破坏，患肢出现的一系列并发症。文献报道，“下肢深静脉血栓后综合征”的发生率为25%～75%，有明显临床症状者为5%～10%。其临床表现有肢体肿胀、浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、湿疹和溃疡等（经常可以见到许多没有正规治疗的病人出现“老烂腿”）。 长期随访，对于下肢深静脉血栓的病人非常重要，要尽早建立患者档案，根据病人病情变化及时调整治疗方案，若出现的早期血栓后综合征症状时，应及时干预，降低其带来的远期危害。 “压力治疗”和“间断抬高患肢”，是血栓后综合征的基础治疗，可改善病人的不适症状，并延缓病情进展。 静脉活血类药物（如迈之灵、马栗种子提取物）可改善病人症状，对于“压力治疗”不明显的病人，加用静脉活血类药物可明显改善症状。 对于中、重度的病人，通过手术重建下肢深静脉或修复已损坏的静脉瓣膜，可恢复下肢静脉正常血流。对于足靴区静脉性溃疡者，如深静脉未完全再通，可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术，以促进溃疡的愈合。 随着腔内技术及器械的快速发展，“下肢深静脉血栓后综合征”的腔内介入治疗技术也得到快速发展，病变血管通过行球囊扩张和支架植入，达到恢复血流的目的，具有创伤小、操作简便，更符合人体正常的解剖和生理等优点。支架置入术后也应口服抗栓药物及进行压力治疗，降低支架置入术后再狭窄的发生率。 “髂股段静脉血栓后综合征”支架置入术后，应规律口服抗栓药物（根据病人情况口服抗凝药物及阿司匹林），同时进行压力治疗，对提高支架远期通畅率非常关键。 下肢静脉血栓对于几乎每个成年人都是现实世界中的风险 由于疾病过程隐匿，后果严重 所以无论是健康人或者病人 主动预防都是关键 对于发生了下肢血栓的病人 充分的、足够时间的治疗是核心 需注意的是 要密切监测老年病人接受抗凝治疗出血风险

腰椎间盘突出症80%-90%不需要手术， 椎间盘跟人同龄，但老化的比脸要早 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘突出症是骨科常见的疾病之一，主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)，尤其是髓核，存在不同程度的退行性改变后，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、脊髓、马尾等遭受化学刺激或物理性压迫，并表现出来腰腿疼痛等一系列临床症状。 腰椎间盘突出症有哪些症状？ （1）腰痛。多数腰椎间盘突出症的病人有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛的发作史。 （2）下肢放射痛(腿痛)。从腰部或臀部开始放射到小腿或足跟，俗称坐骨神经痛。 （3）间歇性跛行。即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，再行走症状又复出现。 （4）感觉麻木。部分患者常出现肢体的麻木感，也是因为神经受压所致。 （5）严重的会发生下肢肌肉萎缩、瘫痪，大小便失禁。 为什么会得腰椎间盘突出症？ 腰椎间盘的退变，是腰椎间盘突出的根本原因。 长期反复的劳损，如久坐、固定一个姿势不变、弯腰负重等。 青少年患者椎间盘突出多有外伤史。 腰骶椎的先天异常（腰椎小关节畸形和关节突不对称）。 遗传因素（家族腰突症病史）。 腰椎间盘突出症保守治疗 相关文献报道，80%—90%的腰椎间盘突出症患者保守治疗是有效的。除了一种特殊情况外，所有的腰椎间盘突出症患者都适合保守治疗，也都需要进行保守治疗。这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时我们建议患者尽可能在24小时内进行手术。除此之外，所有的腰椎间盘突出症患者发病后都要经过正规的保守治疗。 01 卧床休息 卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一，尤其是在急性疼痛期，其目的是减少椎间盘在垂直方向上的压力。 但长期的卧床会导致腰背肌萎缩，所以对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动。关于腰突症患者的正确睡姿，可戳文了解→腰椎间盘突出，正确睡姿＋睡觉腿下垫1物，病能好一半！ 02 药物治疗 神经营养类：维生素B12，就是大家可以在药店里看到的弥可葆、甲钴胺等药物。它不仅可以营养神经，还可以减少受损神经的异常放电，间接地起到缓解疼痛的作用。 消炎止痛类：就是非甾体类消炎止痛药，如西乐葆、乐松片等药物。腰突引起的疼痛症状与神经的炎性反应关系密切，这类药物的应用不仅可以止痛，同时还可以控制神经周围的无菌性炎症。但这类药物普遍对胃的刺激较大，所以患有胃病的患者应遵医嘱谨慎使用。戳文了解→这药，颈肩腰腿疼最常用，却被误解最深 活血化瘀药：市场上有很多中成药(中草药制品)，这类药物对改善神经和局部组织血运、消除局部的炎症具有一定的作用，可酌情使用 其他：对于疼痛严重，但神经损伤较轻的患者，还可以静脉应用脱水药、激素治疗3-5天，比如20%甘露醇、地塞米松，这些药物可以缓解神经根的炎性水肿，消除疼痛；抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效。 03 腰背肌的锻炼 腰椎间盘突出症的主要原因是腰背部肌肉松弛，导致脊柱失去稳定的支撑，腰椎失稳，从而加速腰椎及腰椎间盘的退变。所以，加强腰背部肌肉力量显得尤为重要。详情请戳→腰背肌锻炼操，坚持做，远离腰痛！ 04 硬膜外注射 硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者，短期内可改善症状,但长期作用并不显著。 05 腰椎牵引 腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的传统手段，但目前牵引治疗对缓解腰背痛和坐骨神经痛的价值缺乏高质量的循证医学证据支持。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量长时间牵引。 06 手法治疗 手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰骶神经痛患者可改善腰椎间盘突出所致的根性症状，但应注意手法治疗有加重腰椎间盘突出的风险。 07 其他 热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果，但相关文献随访时间较短，且实验设计有局限。 腰椎间盘突出症手术治疗？ 对于腰突患者，我们既反对盲目手术，也反对盲目保守治疗。每一位保守治疗的患者，都应该了解手术指征，一方面可避免因盲目保守治疗导致严重后果，另一方面可避免因无知而过度治疗。 手术指征包括： 01 腰椎间盘突出症病史超过6~12周,经系统保守治疗无效;或保守治疗过程中症状加重或反复发作； 02 腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活； 03 腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。 与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的，并发症的发生率也较低，腰椎间盘突出症的术式包括开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。具体选择哪种手术方式，脊柱外科医生会结合您的病情给出适合的手术方案。 当确诊为腰椎间盘突出症且不需要手术治疗的时候，我们首先要做的是改变伤害我们腰椎的不良习惯，这样才能让治疗事半功倍，否则，再好的治疗，不重视这些细节，依然会引起腰突的复发。 具体有哪些伤腰的坏习惯，我们在前面的文章中做过详细介绍，在此不再展开赘述，请戳文了解→腰椎间盘突出的朋友，这些坏习惯一定要改！