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浙江大学医学院附属第二医院

公立三甲综合医院
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疾病： 脑梗塞
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血脂的调控与中风的预防一．血脂异常与卒中的流行病学???我国内地成人血脂异常患病率已达18.16%，目前约有1.6亿血脂异常患者。血脂异常包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白降低等，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素。在冠心病人群中，随着胆固醇水平的增高，缺血性卒中的危险也增加。总胆固醇水平每增加1mmol/L，缺血性卒中的危险增加25％。二．血脂异常的检出??为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白的测定。对于缺血性心脑血管病及其高危人群，则应每3~6月测定1次血脂。??血脂检查的重点对象：⑴已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。⑵有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。⑶有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。⑷有皮肤黄色瘤者。⑸有家族性高脂血症者。??建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。三．血脂异常的治疗原则???⑴对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（3～6个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。??⑵根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（Therapeuticlifestylechanges,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（<300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。??⑶药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。单纯TC增高或以TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。四．他汀类药物预防缺血性卒中的机制??调节血小板功能，抑制血栓形成；调节粥样硬化斑块的组成成分，提高斑块稳定性，使其不易破裂和形成血栓；保护内皮细胞。?五．血脂达标后,如何调整维持剂量?如何与患者沟通????不同危险分层的患者LDL-C目标值不同。危险程度越高,需要达到的LDL-C目标值越低。极高危患者应强化他汀治疗,使LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl),或降幅>40%;对高危患者应进行标准降脂治疗,使LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl),或降幅为30%~40%。??1、血脂达标后,长期维持原剂量。因为患者只有坚持长期强化治疗,才能更多获益。一项对58项随机对照试验进行的荟萃分析,计算了他汀治疗1~2年、3~5年及6年后,与不同LDL-C降低幅度对应的缺血性事件的减少情况。结果显示,LDL-C降幅越大,所需治疗时间越长,缺血事件减少程度越高。表明控制危险因素时间越长疗效越佳。??2、医生的正确引导可使更多患者规范使用他汀长期治疗。医生应从以下3方面对患者做出解释:①降胆固醇治疗的目的不是降低LDL-C,而是通过降低LDL-C减少心血管事件,不能将他汀仅仅作为降脂药。②胆固醇异常是代谢性疾病,如果不加以控制,胆固醇水平会回升,因此需要长期治疗。③只有长期强化降胆固醇治疗,才能有效预防心脑血管事件。六、如何正确评价他汀疗效,合理选用他汀????他汀的差异不仅是降低LDL-C疗效不同。不同他汀治疗时,在LDL-C降低程度相同的情况下,患者获益是不同的。??1、同等降低LDL-C,阿托伐他汀更显著地减少心血管事件。荷兰的一项回顾性分析显示,阿托伐他汀10mg组的累计无事件率最高,与其他他汀相比相对风险降低30%(图2)。由此可以得出,阿托伐他汀临床常用剂量比其他汀常用剂量能更大幅度地减少心血管事件。??2、同等降低LDL-C,阿托伐他汀治疗者获益更早。在MIRACL和PROVEIT研究中,早在120天和90天就显示了阿托伐他汀的临床益处,同时在PROVEIT中患者获益持续至24个月。??3、同等降低LDL-C,阿托伐他汀阻断斑块进展。REVERSAL研究比较了阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀40mg/d对降低LDL-C水平和冠脉粥样硬化斑块体积的影响。当LDL-C均降低50%时,普伐他汀组斑块仍在进展,而阿托伐他汀阻断了斑块进展。七、服用他汀类药物安全吗？??他汀类药物已广泛应用20年，长期使用他汀类药物是安全的。现有药物将平均LDL-C水平降低至1.8～2.1mmol/L(70～80mg/dl)的范围是安全的。现市售的他汀类药物在肌肉和肝脏安全性方面差异无统计学意义。他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及ALT、AST及肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。(供参考：ALT>3倍正常上限，CK>5倍正常上限)。八、特别情况??胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀药物调脂外的机制，减少中风风险。有缺血性中风的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，并定期监测血脂水平。??对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者），无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀药物治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下或LDL-C降低40%以上，并定期监测血脂水平。缺血性卒中/TIA患者应根据基线LDL-C水平和目标值，建议早期选用合适的他汀种类和剂量治疗。??有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。（THE?END）
导致中风的危险因素有哪些（三）三、高脂血症??在大对数人的眼里，血脂增高的人多是肥胖或者准肥胖者，不可否认，肥胖的人发生血脂增高的机会比瘦的人多，但不少“瘦人”的血脂也高得吓人，所以，我们不能以肥胖与否来断定一个人是否有血脂增高，一切皆以科学的检查手段为准。????一般而言，高脂血症指的是总胆固醇增高或甘油三酯增高又或是低密度脂蛋白增高，甚至是甘油三酯、低密度脂蛋白和总胆固醇皆增高。所以，高脂血症实际上包括了以下几种情况。(1)高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，低密度脂蛋白增高，而甘油三酯含量正常。(2)高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，而总胆固醇含量正常，既总胆固醇和低密度脂蛋白正常。(3)混合型高脂血症：血清中总胆固醇和/或甘油三酯含量或低密度脂蛋白含量均增高。(4)低密度脂蛋白增高：血清总胆固醇增高和低密度脂蛋白增高。????在以上几种情况中，尤以低密度脂蛋白增高对血管的损害最为严重。低密度脂蛋白在医学上被称为“坏的脂蛋白”，又被称为“丑陋的脂蛋白”，它极其容易引起脂肪沉积在血管壁上而致血管壁受损，从而导致血管粥样硬化，血管壁内膜受到破坏而变得不光滑，使血液循环中的血小板十分容易聚集在受损部位的血管壁上而形成血栓，随着时间的推移，血栓越来越大，最终导致血管腔变狭窄，如果影响的是心脏的冠状动脉，轻则引起心绞痛，重则引起心肌梗塞；如果损害的部位在供应脑部的颅内外血管，则会引起脑梗死。????需要提醒的是，高脂血症的患者有越来越年轻化的趋势，这与饮食和生活习惯的改变有极大的关系，要命的是，很多年轻人认为高脂血症是老年人的事情，事不关己高高挂起，殊不知，高脂血症正悄悄地侵犯这部分年轻人的血管，从而导致中风的发病年龄前移，也是很多正值壮年的才俊精英心源性或脑源性猝死的主要原因之一。????所以，我还是老调重弹，建议30至40岁的人群，每年一次的、包括检查血脂在内的体格检查是十分必要的，也是减少日后出现严重疾病的最简单有效且省钱的方法。
导致中风的危险因素有哪些（二）二、糖尿病??在广大民众心中，糖尿病的特点就是“多吃、多喝（水）、多尿、消瘦”，也即是所谓的“三多一少”，这也是教科书中描述的典型的糖尿病症状。????正如我前面所言，人类对自身的认识是十分微不足道的，不少自以为很正确的事情，在临床中常常以各种不同姿态出现，稍有不慎，就会误诊、漏诊、误治，糖尿病就是一个典型的样板。在我的临床工作中，糖尿病是我遇见最多的疾病之一，原因无他，就是因为糖尿病是中风最为危险的独立因素之一。????值得一说的是，不少糖尿病患者并不是以上面典型的症状来找我看病的，他们来找我看病的时候甚至都不知道自己已经患上了糖尿病，在这群人中，最为常见的主诉就是“四肢末端的麻木”，当我最后告诉他们，这些麻木是因为糖尿病导致的末梢神经损害所致时，他们都感到很诧异：我没有多吃、多喝（水）、多尿、消瘦啊？！其实，很多疾病对人类的袭击往往是悄无声息的，糖尿病在很多时候也是如此。????糖尿病可以说是“百病之源”。糖尿病本身如果控制不好就可以致命，比如糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性高渗性昏迷等。由糖尿病本身引起的各种疾病就更多了：糖尿病性周围神经病、糖尿病性眼底病、糖尿病性肾病、糖尿病性血管病变、糖尿病导致的难以控制的感染、糖尿病足等等，中风更是糖尿病“光顾的常客”。由此可见，糖尿病的危害性是多么的大，多么的可怕。????值得注意的是，糖尿病本身是一种代谢性疾病，糖尿病患者常常合并有身体其它的代谢障碍比如高脂血症、肥胖。这会令糖尿病在诊断和治疗中的复杂性明显增加。????所以，养成定期做体格检查的习惯（特别是四十岁以后的人群）对于及早发现糖尿病是十分重要的一环，而早发现、早干预性治疗是防止糖尿病进一步发展乃至进一步危害身体是重要且必要的。任何疾病在它“病在表”的时候进行干预，都会收到事半功倍的效果的，糖尿病也不例外，对于像糖尿病这样对人体危害如此之大的疾病，如果我们不重视它，一旦发病，它肯定会对被侵犯的人群产生极大的危害。