胸外科

肺部磨玻璃结节（ground glass nodule, GGN）是指 计算机断层扫描（ CT）上，边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满 液体、细胞或组织碎片 2018年Fleischner协会和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）都更新了GGN诊疗的指南，与之前的版本相比，手术或活检的指征更严，随 访的间隔时间更长。強调GGN长期随访能够揭示GGN的生长变化规律，其影像学检查最主要是来观察、对比结节的发展轨迹，为临床诊断评估提供重要参数。 美国胸科医师学(ACCP）肺部结节评估指南提出：对于≤5 mm的纯GGN， 不建议进一步评估。对于>5 mm的纯GGN，建议每年进 行随访，至少持续3年；对于≤8 mm的部分实性结节，第3 个月、12个月、24个月随访，随后1年-3年每年随访；对于 >8 mm的部分实性结节，第3个月复查CT，如果持续存在，可进一步检查［正电子发射型断层显像（PET-CT）、非手术活检或手术切除］。 临床工作中，GGN的大小、实性成分大小、动态随访变化和CT值都是判断手术介入时机的因 素。总之，GGN是一 种发展缓慢的病灶，可以安全地进行随访。 在临床工作中，医生对有一些5 mm-10 mm的GGN会进行积极干 预：（1）贴近脏层胸膜的外周型GGN，可局部切除；（2）存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；（3）影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性；（4）PET-CT代谢增高； （5）患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。 还有一些5 mm-10 mm的GGN会谨慎处理：（1）GGN位于肺实质内，无法局部切除；（2）未动态随访的纯GGO；（3） 部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET/CT表现 为无代谢或低代谢；（4）高龄，一般状况差；（5）多发GGN。 GGN的诊疗过程中存在一些误区。（1）抗生素 的应用。Fleischner指南指出对于GGN没有抗生素的指征。有学者回顾了293例小结节，按随访期是否使用 抗生素分为两组，结果发现小结节患者使用或不使用抗生素，结节缓解率为33%和27%，无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率同样无明显差别。（2）PET-CT检查。Fleischner指南认为对于小的纯GGN，PET-CT没有诊断价值。对于8 mm-10 mm的部分实性GGN，在进行创伤性的检查前建议进行PET-CT检查。 总而言之，GGN是一种发展缓慢的病灶，可以安全地随访。手术介入的时机有多种因素决定。抗生素、 PET/CT对于纯GGO的价值有限。

全国肿瘤登记中心统计显示，全国恶性肿瘤发病及死亡人数第1位为肺癌，每年我国约有60多万人死于肺癌。但是1/3的癌症可以治愈，60%的癌症死亡可以通过减少可控危险因素来预防。肿瘤治疗新理念、新技术的进步也带来新的希望。普通民众预防癌症，除了戒烟戒酒，注意保持乐观的心态也十分重要。 有的肺结节病人，胸部CT或经过一段时间定期复查，胸外科医生建议您手术治疗，这意为着肺结节是肺癌的可能性比较大了。 这太可怕了不是吗！？您也别太怕了，现将肺结节从三个层面来介绍。 第一，国际早期肺癌行动计划的一项研究表明:检查发现的肺部结节中有20%是磨玻璃结节，而35%的磨玻璃结节最终被证实为恶性的，但实性结节的恶性率仅为10%。根据结节中是否含有实性成分，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节与混合性磨玻璃结节。有资料报道:65%的混合磨玻璃结节是恶性的，而纯磨玻璃结节中恶性则仅占20%。 大量的回顾性研究发现非小细胞肺癌(通常是指腺癌和鳞癌)中，肿瘤小于等于2公分的手术预后好，临床上所见的肺结节大多在2公分以下。文献报道，大部分直径≤5mm的持续存在的肺磨玻璃结节都是不典型腺瘤样增生，而直径大于15mm的肺结节就有很大的几率为腺癌；直径在5-15mm之间的结节则可能为原位癌；当肺结节的直径超过二年都保持不变的时候，一般都认为结节是良性的。但请注意，一切不是绝对的。 第二，有的肺结节一出现在专科医生的眼里其实已是肺癌了。也没必要谈癌色变，有现代医学！科技进步让我们能发现和或提早发现了那些很小的肺结节~早期肺癌，但这些早期肺癌只需在医生的监视下，有些在恰到好处的时间窗及时处理就可改变生命曲线，有些则可终生平安。我们身体正常细胞与癌细胞都是同根生～机体细胞，没有形成破坏能力，产生破坏性来危及生命时，为什么不可以与它和平和谐相处呢，相煎何太急?！医生就是把握这个平衡的托盘手。虽说每位医生对肺结节手术门槛不一，但好的有经验的医生首先会根据病人的个体健康状况，来权衡病人如何获得治疗受益最大化，如①病者的年龄性别，②是否存有高危因素(吸烟或和二手烟史，家族病史，工作环境和个性状况等)，③肺结节的部位，④肺结节的大小及形态、内容，⑤肺结节已观察的时间等等具体情况。 对低龄和高龄肺结节，这二个年龄段病人的手术，我们是十分谨慎的。有研究资料表明，在45岁前因肺结节或肺癌行肺切除手术的患者，他们后半生的幸福指数或生活质量与同龄人群相比往往不尽人意，重要因素是人在25~45岁期间，正是创造和积累财富的大好黄金期，此阶段病倒接受手术治疗，无疑对个人或和家庭都是一个不小的灾难与打击，此灾难与打击在心理与精神的痛苦，时常远比刀疤伤口躯体的疼痛要深重和持久，所以医生常常是在手术原则下(后述)，能观察、能推迟就尽量观察和推迟手术时期;对于高龄人(75岁以上)我们也持慎重态度，因为，此年龄群的基础疾病或者潜在的疾病出现比率高，机体各器官都在走下坡路，手术后恢复慢，原本维持机体运转的这台老机器经手术这一打击，可能使身体的零部件松脱掉落，不能正常工作。另外就是自身年纪高龄，肿瘤细胞也高龄状态，它的代谢没那么旺盛，破坏力也没有那么强。高龄伴基础疾病多的病人，有等同肺结节手术疗效的“立体定向放射治疗”。 第三，目前在治疗肺肿瘤方面，国内医学界许多知名大佬堪忧，现在肺结节手术有的存在治疗过度，而中晚期肺癌又有的存在治疗不足倾向。这现象在一些大医院也存在。 手术治疗原则(我希望非医学读者看过就行，不必要钻研此原则) ①肺结节外周型，且靠近胸膜的，结节>5mm，有实性成分，手术以主动为上策。(因此处结节若不好，一旦累及或侵犯胸膜，就很容易影响肺癌分期。这就是结节部位的重要性，打个比喻吧，平常抽烟也就抽了，但你要在加油站、爆竹厂等危险地带抽烟，那就不同一般); ②结节观察在增大或实性成份在增加，即纯磨玻璃结节向混合性磨玻璃结节不断发展; ③结节成分叶状和或周围有毛刺征; ④结节內部有充气支气管征，病灶的胸膜凹陷征; ⑤结节出现血管纹集征等。 上述这些影像学改变都提示了肺结节向浸润性腺癌的恶性转变。

我们在看胸部CT报告、病理报告和或医学文章中，有时会看到一些有关描述肺结节的英文缩写符号和医学术语。现将常用和流行那些肺结节符号和术语意思整理如下: ①GGO或GGN~肺磨玻璃结节(高分辨率CT上显示的密度增高影，但又不足以掩盖其內通过的支气管和血管。根据结节中是否含有实性成份，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节~p-GGN与混合性磨玻璃结节~m-GGN); ②AAH~腺瘤样不典型增生（肺癌前病变，现也有归入早期肺癌); ③AIS~原位腺癌(对周围血管间质没有侵犯，不会转移); ④MIS~微浸润腺癌（对周围血管间质侵犯5毫米，存在和有转移风险)。