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中南大学湘雅医院

简称: 湘雅医院
公立三甲综合医院
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疾病： 关节炎
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踝关节骨关节炎关节腔注射治疗踝关节骨关节炎关节腔注射治疗摘要【基本信息】患者男性，69岁【疾病类型】踝关节骨关节炎，轻-中度，反复疼痛发作，伴行走功能障碍【治疗医院】北京大学人民医院（三甲）【治疗方案】踝关节腔注射药物+口服药物+外用膏药治疗【治疗周期】35天【治疗效果】明显改善一、初识患者患者是一位69岁男性，反复出现右踝关节疼痛10余年，加重伴肿胀、活动受限半年，以站立（超过10分钟）、走路多了（超过500米），疼痛明显，活动受限制，同时出现双侧踝关节肿胀，目前连走路都费劲了，由病友介绍，经家人陪同坐轮椅来到我的门诊看病。仔细询问病史，其实他的右踝关节疼痛不适已经有10多年了，年轻的时候，曾经有多次踝关节“扭伤”经历，认为当时还很年轻，未行休息、就医治疗，完全靠自行恢复。最开始是下蹲、长时间行走、上下楼梯、爬山时有脚踝周围有不稳定感觉，后出现针刺状疼痛感觉，后逐渐发展到走远路、活动过量时踝关节酸胀疼痛不适持续发作。坐的时间长了起身时也感觉到疼痛不适，早晨起床时疼痛症状也较为明显，下午或夜间右踝关节酸胀不适较为明显。查体看他的右踝关节轻度的肿胀、外踝处有压痛点，踝关节稳定性良好，无明显变形。右侧踝关节皮温无升高、皮肤颜色无发红。没有痛风发作病史。二、患者治疗过程从他的病史和查体情况来看，他的右踝关节疼痛肿胀可能是“老年踝关节骨关节炎和关节积液慢性持续期，不排除创伤性踝关节炎”，就是踝关节骨与软骨及关节囊周围韧带、肌腱等因反复的扭伤、劳累磨损、老化退变等多种因素，在某次受到外界刺激如受凉、活动量增加后，引起关节急性滑膜炎，然后关节积液增多，关节肿胀，导致关节疼痛、活动受限制。但滑膜炎急性发作时的踝关节肿胀、疼痛，需要与痛风性关节炎、感染等问题相鉴别。为了进一步明确判断，我让他去拍了一个踝关节X线片，结果显示：右踝关节对位可，组成骨边缘骨质增生，关节间隙尚可，说明右踝关节有骨关节炎，尚处于轻度至中度阶段。踝关节正侧位X线片，结果显示：右踝关节对位可，组成骨边缘骨质增生，关节间隙尚可，说明右踝关节有骨关节炎?所以，针对他的治疗主要是缓解踝关节软骨磨损，滑膜炎所致的关节积液引发的肿胀、疼痛：首先，为了明确排除踝关节腔感染，化验抽血：血常规、大生化、C反应蛋白、血沉等，未见尿酸升高，未见白细胞增多及C反应蛋白升高、血沉加快，故患者踝关节腔感染风险基本可以排除、痛风性关节炎也不考虑了；患者目前之所以踝关节肿胀、疼痛严重，活动受限，主要是因为右踝关节扭伤后，磨损严重，滑膜炎症，关节积液等有关。其次，行踝关节腔玻璃酸钠穿刺注射治疗（1周1次，连续5次，在第1次和第5次时，联合使用利多卡因+得宝松注射），同时，嘱咐患者充分休息1个月，尽量少站少走，尤其是避免爬楼梯，避免下蹲或脚踝部受凉，在平卧情况下进行踝关节屈伸功能锻炼（20个为一组，每天早中晚根据自己的情况锻炼各一组，循序渐进增加）；与此同时，给患者用上非甾体消炎止疼药、消肿药（口服）+外用贴剂局部贴敷，以及热敷理疗等综合方式。三、患者在治疗过程中的注意事项老年轻度-中度踝关节骨关节炎和关节积液慢性持续期最重要的是休息，尽量少站少走，让踝关节减少承重，一般2周关节积液就会慢慢吸收。但对于某些踝关节肿胀明显，而又不能明确排除踝关节感染、痛风的患者，应在进行踝关节腔穿刺注射药物治疗前，给予拍片、肌骨彩超、抽血化验检查，甚至踝关节液穿刺抽液送细菌培养，以明确诊断。这一点非常重要。四、患者的治疗效果经过2次踝关节腔穿刺得宝松注射治疗以及5针踝关节腔穿刺注射玻璃酸钠注射液后（每周1次，共计5次一个疗程），患者门诊复查，右侧踝关节肿胀和疼痛明显减轻。当进行第2针踝关节腔注射玻璃酸钠治疗时，让他把口服止疼药停掉，外用止疼药贴剂继续使用，嘱咐他继续坚持进行踝关节屈伸锻炼，适当开始增加下地活动。5周后患者最后一次进行关节腔注射治疗时复诊，右踝关节基本恢复到无痛的状况了，行走活动也明显改善，患者说“感觉到腿脚有劲了，能走路不疼痛的感觉真好，生活更有质量和信心了。”五、在日常生活中的注意事项踝关节是身体中最常受伤的关节，每平方厘米吸收的应力比任何其他关节都要多。然而，踝关节炎的发病率却是膝关节和髋关节症状性关节炎的九分之一。与膝关节和髋关节关节炎不同，踝关节关节炎最常见于创伤后，而原发性关节炎却不常见。在?13?年期间对?639?名患者样本追踪随访中，Saltzman?及其同事?2?报告了?7.2%?的原发性踝关节炎与?70%?的创伤后踝关节炎，其中11.9%?的患者患有类风湿性关节炎。踝关节退行性骨关节病是老年人非常高发的疾病，据统计，60岁以上人群，有将近一半会出现不同程度的关节退变，男性患病人数远大于女性，往往在劳累、外伤或受凉等刺激后突发急性滑膜炎，关节积液等。骨关节炎本质上就是随着年龄的增长出现的关节老化、退变，这种老化和退变是自然现象，滑膜炎是在上述退变、关节磨损过程中骨与软骨剥脱所产生的碎裂，刺激关节正常滑膜组织增生，在某些情况下，过度增生的滑膜组织会分泌大量炎性滑膜液，造成关节肿胀、疼痛加重，一般对症和针对病因的治疗均可以获得不错的疗效。首先，任何时候发生踝关节扭伤、撞伤等外伤后，应第一时间别行走、活动了，佩戴支具，及时冰敷，可以喷“云南白药气雾剂”等，也可以贴膏药（必要时口服止疼药），并及时就医，让专业的骨科帮助您判断踝关节扭伤的病情严重程度；其次要注意控制体重，体重越大，疼痛也越重，同时关节退变的发展也越快；再次，要控制好活动量——不能不动，也不能过度活动。活动太少不仅不利于全身的健康，也不利于关节，反而会加重关节的退化和肌肉萎缩；但也不能够过度活动，否则可能导致急性发作、关节积液。一般来说，对于老年人，建议每天走路量7千步以内，3千步以上，每个人根据自身情况酌情增减；推荐的有氧运动方式是健步走路，也可以骑车、游泳、打太极拳；不建议爬楼、蹲起、爬山等，非常重要；最后，要注意加强下肢肌肉力量锻炼，推荐的锻炼方法是“踝关节屈伸锻炼”。六、医生感悟老年轻度至中度踝关节骨关节炎和关节积液慢性持续期伴踝关节滑膜炎急性发作并不少见，一般见于长时间的关节炎症、膝关节疼痛后的某一次体位、姿势改变，也可见于膝盖受凉、爬山、走远路、蹲起时间过长等。滑膜炎急性发作期会出现明显的关节肿胀、疼痛和活动受限，在这种情况下，切不可和自己较劲，必须要好好休息，一般经过正规的严格治疗，2周会缓解。另外，药物治疗可以快速缓解踝关节炎疼痛和肿胀症状，但从长远的角度来看，踝关节屈伸肌肉功能锻炼通过增强踝关节周围肌肉力量和踝关节周围韧带强度，是踝关节骨关节炎最有益的治疗方法之一，而且不会增加踝关节磨损，对踝关节是一个十分有利的锻炼，即使在急性发作期疼痛缓解后，即可以适当进行该锻炼。最后注意一点，如果有一部分老年踝关节骨关节炎患者的急性滑膜炎情况会反复发作，且极少数患者可能合并有关节腔感染，细致耐心的问诊和查体，必要的辅助检查，往往能明确诊断。患者体位：患者应仰卧（或坐在）检查床上。肢体位置：在卧位时，患者的足部应垂直于地板且部分跖屈（75度）。骨性标志：向内侧触诊内踝尖端；外侧：外踝尖；前方是踇长伸肌腱。从内踝到外踝画一条线（视觉上）。让患者背屈大踇趾，并注意以拇长伸肌腱为标志平分内外踝连线，注射部位（进针点）位于肌腱交叉点的内侧或外侧。进入部位/角度：要注射真正的踝关节腔内。请使用前内侧方法并将针放置在上述注射部位。以90度角进入（垂直于地板）并将针稍微横向引导（朝向跟腱）。进针应深入关节间隙3厘米以上。也可以使用相同的定位从外侧面进入踝关节腔内（邻近距下关节），但进入外踝的前方和下方，并具有轻微的向内角度。注射前应抽吸检查，避免进入血管。当踝关节积液较多时，可以在注射药物前，先行穿刺抽吸、排出关节积液。整个操作应严格无菌、规范、轻柔。适应症及功效骨关节炎、类风湿性关节炎、急性创伤性关节炎、晶体沉积病、混合结缔组织病和滑膜炎继发的疼痛。物品准备·???????5ml注射器·???????1%利多卡因·???????得宝松(必要时)·???????2%碘酊·???????75%医用酒精·???????敷料包（棉签、贴肤膜）·???????紫外灯消毒室等超声引导下踝关节腔穿刺术Arthrocentesis&Injections:AnkleDxLastupdated:October15,2014PatientPosition:Thepatientshouldliesupine(orbeseated)ontheexaminationtable.LimbPosition:Inalyingposition,thepatient’sfootshouldbepositionedperpendiculartothefloorandpartiallyplantarflexed(75degrees).BonyLandmarks:Medially,palpatethetipofthemedialmalleolus;laterally,thetipofthelateralmalleolus;andanteriorly,theextensorhallucislongusten-don.Drawaline(visually)frommedialtolateralmalleoli.Askthepatienttodorsiflexthebigtoeandnotewheretheextensorhallucislongustendonrisestobisectthisline(Figure4).Theinjectionsiteismedialtothetendonintersection.Site/AngleofEntry:Toinjectthetrueanklejoint,useananteromedialapproachandplacetheneedleattheinjectionsitedescribedabove.Enterata90degreeangle(perpendiculartothefloor)anddirecttheneedleslightlylaterally(towardtheAchillestendon).Theneedleshouldbeadvancedmorethan3cmintothejointspace.Theanklemayalsobeapproachedlaterally(adjacenttothesubtalarjoint)usingthesamepositioning,butenteringjustanteriortoandbeneaththelateralmalleolus,withaslightinwardangle.Aspiratebeforeinjecting.https://www.rheumaknowledgy.com/ankle-arthrocentesis/IndicationsandEfficacyPainsecondarytoosteoarthritis,rheumatoidarthritis,acutetraumaticarthritis,crystalloiddepositiondisease,mixedconnectivetissuedisease,andsynovitis.EquipmentHighfrequencylinearultrasoundprobe20to25gauge1.5inchneedle1%lidocainecorticosteroid5-mLsyringesterileultrasoundgelandcoverdressingpackwithsteriledrape,gauzepadSterilecleansingsolutionAdhesivebandagehttps://wikimsk.org/wiki/Ankle_Joint_Injection
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