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天津市第一中心医院

呼吸科

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疾病： 肺炎
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两肺多发肺部感染的患者切记要随访复查以确定所有病灶都已经吸收，若有遗漏未收的，高度怀疑肺癌！前言：当有呼吸道症状并检查确定是肺部感染，许多患者可能经过抗炎化痰等治疗症状好转后并不一定及时复查以观察肺部炎症吸收情况。而此时就有可能存在肺炎合并肺癌同时存在的情况，不复查极易遗漏早期肺癌，从而错失干预治疗的最佳时机。而即使在大医院，肺炎并肺癌存在时，也容易拿不定主意，下不了结论，从而一而再，再而三迟疑。今天分享的这个病例其实在此前公众号上分析过，但有趣的是：结友来我门诊找我时，我还说刚前几天我分析过一个病例，与你的影像很像，位置也几乎一样。结果打开一看，原来就是她的！当时是网络咨询的，现在是来面诊并打算住院找我开刀的。因为有了病理结果，仍值得一说，再次提醒同道们注意此类病变。病史信息：主?诉：CT发现肺部阴影19月余。现病史：患者19月前因“新冠”至某省级医院就诊，查胸部CT（2023.1.7）平扫提示两肺炎症改变，对症治疗后好转，后未复查。三月前患者因“咳嗽咳痰、发热”再次至该医院就诊，查胸部CT（2024.7.24）平扫提示右肺上叶结片灶，肿瘤待排，建议抗炎治疗后复查。患者口服可乐必妥一月抗炎治疗，再次至该医院复查胸部CT（2024.9.6）提示右肺上叶斑片影，对比2024.7.24大致相仿，对比2023.1.7稍增大，病灶性质待查，肿瘤可能。PET-CT（2024.9.12）提示右肺上叶后段FDG代谢略增高灶，考虑肺原发低代谢恶性肿瘤可能；纵隔及双肺门多发小淋巴结，FDG代谢略增高，考虑炎症可能；右肺上叶肺大泡；余扫描所见区域PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。附见：1.双侧甲状腺增大，多发结节，未见FDG代谢增高，建议结合甲功及甲状腺超声随诊；2.肝、左肾多发囊肿；部分胸腰椎退行性变。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无呼吸困难等不适。今来我院就诊，门诊拟“肺部阴影”收入院。??????本次发病以来，患者精神软，胃纳一般，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。??????既往有“高血压”10余年，目前口服“替米沙坦半片1次/日”控制血压；有“窦缓”病史，心脏起搏器植入术后。影像展示与分析：先来看2023年1月新冠时的影像：右上后段混合密度结节，有血管进入并散开来，表面不平分叶，整体轮廓较清。边缘毛刺较为明显，灶内密度杂乱。主病灶密度不均，边缘毛刺；在其前侧另有混合密度结节。次病灶轮廓欠清，实性部分密度较高；主灶内部血管有异常增粗。另有病灶也是混合密度结节，整体缺乏收缩力，也无膨胀感，有些散的感觉。左上叶混合密度结节，表面不平，轮廓较清但瘤肺边界欠清晰，灶内有密度过高的点状实性成分。右肺混合密度病灶，内部有小空腔，表面不平，轮廓较清，灶内血管异常增粗。左上片状磨玻璃影，也是密度不均，混合密度。右下轮廓与边界较为清楚的混合结节，整体密度较高，有明显血管进入与异常增粗。左下胸膜下结节密度较高，膨胀性不明显，邻近胸膜无牵拉。右中叶混合密度结节，表面不平。形态不规则，内部密度显杂乱。当时的影像报告，示两肺炎症，请结合临床。再来看2024年7月时复查的关键影像：主病灶混合密度，整体轮廓清，表面不平有毛刺，灶内密度杂乱，实性成分明显，浅分叶也有。右下当时明显血管异常增粗进入且密度较高的病灶已经吸收了。其他病灶也都不见了（没有展示）。报告说右上叶结片灶，肿瘤待排。按医院意见服了一个月的消炎药。再看2024年9月时的片子：病灶出现，密度较淡，轮廓稍显不太清。此层轮廓较前面清楚，灶内见血管穿行，表面不平，有浅分叶以及毛刺。血管进入并散开来，表面不平分叶。毛刺明显，整体看上去有纠集感。非常典型恶性影像：混合密度、灶内杂乱、表面分叶、毛刺明显、整体有收缩力，轮廓与瘤肺边界清楚，灶内有扩张的细支气管。分叶明显，密度杂乱，较多灶内扩张支气管。密度杂乱，表面不平，灶内支气管扩张。表面不平，实性成分明显。血管穿行与增粗，表面不平，磨玻璃成分边界清楚。边缘区也是磨玻璃伴血管进入。叶间裂略有牵拉。报告说与7月份相仿，比1月份稍增大，性质待定，肿瘤可能。PET做了是代谢略增高，考虑低代谢恶性肿瘤可能。最后结果：结友放弃某省级医院来杭州市一医院找我们团队手术。术前沟通考虑：患者混合密度病灶，从1月份开始到9月有所进展，影像表现典型，但一是进展不算厉害，二是PET代谢略增高，说明活性或恶性程度不会很高。大概仍是中分并含贴壁成分的浸润性腺癌可能性大。鉴于年纪较大、肿瘤生长不快、位置靠边缘仍能楔形切除、装过起搏器全身情况相对较差，且PET未示存在淋巴结转移或远处转移。可以考虑楔形切除加淋巴结采样，如果患方觉得不放心，也可以选择肺叶切除，利弊情况与其充分分析沟通。最后患方选择单孔胸腔镜下亚肺叶（楔形）切除。大体标本表面观，病灶收缩力不太强，略有皱缩，质偏硬。切面灰白，部分区域较黑，无包膜，肉眼看也像恶性的。常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型70%，贴壁生长30%，淋巴结采样未见转移。感悟：肺炎合并肺癌，这种情况在呼吸道感染高发的近几年，其实并不少见。但医生在诊断病灶是否为恶性时，往往由于病灶本身是混合密度，对比进展又不明显，似乎下不了决心诊断。但其实如果开始是多发病灶，而经过治疗后其余病灶消失吸收，只留某处没有收走，且影像上符合恶性的一些表现，即使不是特别典型（此例本就是典型的），也要提高警惕。对位于外周部位能穿刺或楔形切除的，处理上相对可以积极点。因为混合密度病灶毕竟不同于纯磨玻璃结节，随访延误是存在一定风险的。包括呼吸内科、影像科以及胸外科的医生其实应该多回顾分析此类病例，增加对其认知，从而尽量避免延误。
哌拉西林他唑巴坦 VS 头孢哌酮舒巴坦，有何区别？哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦作为临床治疗产ESBLs（β‐内酰胺酶）细菌感染的重要选择，在临床上广泛应用。那么，二者有何区别？临床如何选择？⒈抗菌谱及耐药性：头孢哌酮是第三代头孢菌素，对肠球菌天然耐药；哌拉西林是一种广谱半合成青霉素，对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药；舒巴坦和他唑巴坦均为β-内酰胺酶抑制剂，可抑制部分β‐内酰胺酶，避免β‐内酰胺类抗生素被水解而失活。因此，头孢哌酮和哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂联合，可明显提高其抗菌活性、扩大抗菌谱，具体如下表1：⑴抗菌谱：注：G+为革兰阳性菌、G-为革兰阴性菌；+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用。⑵耐药性：哌拉西林他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌属敏感性较好，对不动杆菌属耐药程度高，耐药率均超过50%；具体如下表2：⒉治疗肺炎的选择：⑴社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，一般不选择二者；对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，二者均可选择，单药或联合其他抗菌药物治疗。⑵医院获得性肺炎：常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，对非危重患者或有耐药因素患者，二者均可单药治疗；危重者建议联合喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物治疗。⒊医保分类及DDD值：根据国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年），取消了对哌拉西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦的限定支付条件，具体如下表：注：β-内酰胺类药物与酶抑制剂的组合制剂，在计算其DDD数时，只考虑主要药物含量，不统计酶抑制剂的量。
肺癌免疫治疗系列（5）：自身免疫性肺炎的处理方法免疫治疗的副作用之一为自身免疫性肺炎，表现为咳嗽咳痰、发热、胸闷、气喘，严重者呼吸困难。需要结合症状和胸部CT影像进行判断。如果高度怀疑为自身免疫性肺炎，根据病情严重程度，处理策略如下。