耳鼻咽喉头颈外科

一、儿童反流性咳嗽的定义反流性咳嗽以咳嗽为主要表现。所谓反流性，主要指的是胃食管反流，胃食管反流是胃内容物反流入食管，甚至口咽部。儿童胃食管反流很多是生理性的，反流发生率在1岁以内比较高。如果反流症状持续存在，或反复出现，就是病理性的了。二、儿童反流性咳嗽的的特点反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的半小时到1小时内咳嗽。有的小孩甚至会咳醒，还有呕吐的，吐出来后反而睡得舒服一些。有些严重的情况，小孩白天也会有咳嗽表现，咳的程度会比较重，可能听到部位比较深。有的小孩还会有吞咽的情况，家长往往会以为是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其实有时候是胃反流物，并不是鼻子上面来的，而是食管下面来的。有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有积食、口气、舌苔白厚等等表现。有的小孩还会时常有肚子不舒服、便秘等等表现。

儿童咳嗽在临床上非常常见，原因也很复杂。儿童咳嗽通常有三大主要原因：鼻后滴漏、过敏性咳嗽和反流性咳嗽。当然儿童咳嗽远不止这三个原因，还有很多其它原因也需要考虑。对于鼻后滴漏和过敏性咳嗽，大家平时可能认识会比较多，很多科普知识介绍也很多。鼻后滴漏是鼻涕倒流引起的，这个之前我们讲得也比较多一些。过敏性咳嗽主要指由过敏因素所导致的咳嗽，包括过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性支气管炎、哮喘等等，治疗用药大家耳熟能详：鼻喷立复汀、糠酸莫米松，口服西替利嗪、孟鲁司特，另外还有雾化等等。今天我们重点谈的是反流性咳嗽，是由消化道引起的，在有些科普里有介绍，但可能不少家长对此认识并不足。在实际的临床工作中，也存在很多被忽视或低估的情况。在我自己的临床工作中，我发现反流性咳嗽在儿童有咳嗽的患者里面，发生率还是有一定的比例的。而且，反流性咳嗽与其它咳嗽原因有时交织在一起，相互影响，导致疾病复杂化，最后使咳嗽的治疗效果总不是那么满意和彻底。我们先看下儿童反流性咳嗽的定义。所谓反流性，主要指的是胃食管反流。胃食管返流是胃内容物反流入食管，甚至口咽部。儿童GER很多是生理性的，反流发生率在1岁以内比较高。在我们日常生活中，我们给婴儿喂奶以后，通常都会把婴儿竖起来，并且拍拍背。这个是因为什么呢？婴儿有生理性的胃食管反流。这样的动作也是为了避免/减少胃食管返流。很多婴儿在1岁以后，反流就慢慢自己好了。如果反流症状持续存在，或反复出现，就是病理性的了。在实际的生活或疾病中间，有哪些因素会影响到儿童胃食管反流呢？（1）儿童先天性功能上的原因，包括食管蠕动排空能力，胃的蠕动排空能力等等，儿童先天就是相对比较弱的。随着年龄的增长，食管和胃的蠕动排空能力都会不断增强，所以成人胃食管反流发生相对儿童就会明显减少一些。（2）生活习惯：最重要的，也是我在门诊时经常强调的，就是睡前喝牛奶的问题。很多小孩都有这样的习惯，睡觉之前必须要喝牛奶，而且喝了就睡。有些甚至是边喝边睡觉。其实睡前喝牛奶有很多问题。第一，加重胃肠负担，喝了牛奶就睡觉，胃肠在睡觉时得不到休息，还得持续工作，时间长了会影响脾胃功能，小孩会有口气、舌苔白厚等等表现。第二，睡觉会爱汗。小孩本身体质就偏热些，睡觉时胃肠不断工作产热，睡觉时汗就会更多一些。有些家长经常反映说小孩睡觉爱出汗、翻来翻去，就是与睡前喝牛奶有很大的关系。第三，就是加重胃食管反流的可能。反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的时候咳嗽，一般就是刚睡觉的半个小时到1个小时左右咳嗽。有的小孩晚上咳嗽，把睡前的牛奶停了以后，症状都会有明显的缓解。所以，睡前的牛奶一定要注意。我说睡前不喝牛奶，不是说不能喝牛奶，主要是在睡前2个小时以内不要喝牛奶，实在不能坚持2个小时以内，可以从1个小时，1个半小时慢慢开始把时间隔长点。（3）食物过敏和食物不耐受：有些小孩，吃了有些食物后，不一定表现出明显的皮疹、腹痛等等，而是非常隐匿的表现。比如，前几天我诊断有一个小孩是反流性咳嗽，治疗有一定效果，但是家长也弄不清楚原因。后来，有一次发现小孩餐后吃水果，有点反呕的表现。才觉察到可能与此有关。（4）呼吸道炎症：包括鼻窦炎、支气管炎等等：这个也是最容易被忽视的。有时，有的孩子平时没有反流的问题，晚上喝牛奶也没事。但是，得了鼻窦炎，鼻后滴漏引起了咳嗽。这时，因为这种咳嗽的压力，又会对胃食管反流性造成影响，然后就会又引发反流性咳嗽。也就是一种病因的咳嗽会诱发另一种病因的咳嗽。使问题变得更加复杂。这就需要医生认真地剖析问题，分析病情了。那么，家长怎样去辨别反流性咳嗽呢？反流性咳嗽最重要的特点，就是躺下去的半小时到1小时内咳嗽。有的小孩甚至会咳醒，然后还有呕吐的。吐出来后反而睡得舒服一些。有些严重的情况，小孩白天也会有咳嗽表现，咳的程度会比较重，可能听到部位比较深。另外，有的小孩还会有吞咽的情况，家长往往会以为是鼻后滴漏，小孩在吞咽鼻分泌物，其实有时候是胃反流物，并不是鼻子上面来的，而是食管下面来的。另外，有反流性咳嗽的小孩，很多脾胃功能都不太好，小孩常常有积食、口气、舌苔白厚等等表现。有的小孩还会时常有肚子不舒服、便秘等等表现。当然，要诊断清楚是不是反流性咳嗽，金标准是做食管24小时PH值监测。但是这个检查一是有点麻烦，再者会有些痛苦。就是把一个细细的管子放在小孩的食管里面，要放24小时，然后看各段PH值（酸碱度）的变化。当然，也可以直接进行治疗性诊断，也就是应用一些针对反流性咳嗽的药物进行试验性治疗，如果有效，就可以辅助确诊。然后再根据具体情况进行疗程治疗。如果没有效果，可以基本排除反流性咳嗽，再从其它方面去找原因。因为针对反流性咳嗽的药物副作用不大，所以，我觉得应用治疗性诊断，比其它一些如食管24小时PH值监测的方法，可能对小孩的伤害更小一些。最后，简单地谈一下反流性咳嗽的治疗。对胃食管反流的治疗，比较规范的治疗药物包括：质子泵抑制剂奥美拉唑，胃食管粘膜保护剂硫糖铝，胃动力药吗丁啉以及更新一代的药物等。另外，还有一些中成药如消积止咳口服液，贴剂如丁香开胃贴等等，都可以适当应用于治疗。在治疗后期，需要针对小孩的脾胃及肠道功能进行系统的管理及调理，才能达到长期的疗效。首先是饮食的管理，包括睡前牛奶的问题，饮食控制等等。然后就是对胃、脾和肠道功能的调节，包括对胃消化功能，脾的吸收和运化功能，以及肠道菌群功能，以及胃肠动力改善等等。还有包括对食物过敏、食物不耐受的调理，有些可以通过能量调节的方法得到改善甚至是治疗。反流性咳嗽经过综合的治疗调理后，一般会得到比较明显的缓解。当然，如果是混杂原因的咳嗽，分析判断和治疗起来就要更加细腻一些了。

（以下内容根据本人在喜马拉雅上讲座内容整理而成） 亲爱的各位患者及家长，大家好! 又有一段时间没有在网上和大家交流了。现在已经过了中秋季，秋天的味道越来越浓了。早晚气温比较低，正午又比较热。但是尽管气温高，整体的感觉不再有象夏季那样奔放、潮湿的味道。总有一种干燥的感觉。而且慢慢这种秋燥的感觉会越来越明显。在临床上，我们发现，每年的秋季，差不多就是9月中下旬开始，尤其是国庆节过后到12月中旬左右，是一年中儿童鼻炎最高发的时段。很多家长也都深有体会，每年的夏季一般是比较好过的。到了秋冬季，就是不断的鼻塞、流涕、发烧、咳嗽。非常煎熬。经过这些年在儿童鼻炎治疗和调节上经验的不断积累，工作室也基本上对秋冬季鼻炎建立了比较完善的治疗及调理体系。之前，我们也就相关问题断断续续进行过一些讲解及讨论。今天，在这里，就秋季鼻炎相关的一些要点问题，和大家一起再回故讨论一下。一、儿童秋季鼻炎的注意事项和预防：首先，我要和大家就儿童秋季鼻炎的注意事项和预防问题，再重点谈一下：1. 空调：第一重要的还是空调。尤其是入秋以后，中午的温度还是比较高。夏季开空调时，因为整体温度高，另外小孩放假在家，家里都相对比较注意，所以一般还好。可能只是早晚用空调的时候会有点鼻塞，太阳晒一晒，温度升高以后，比较容易缓解。但秋季用空调，对小孩的影响，比夏天就要大很多了。秋季开学后，学校或幼儿园人数多，老师也照顾不过来，加上成人怕热一般空调温度开得较低，所以小孩在开学后的一段时间，很容易感冒或鼻炎发作。这种情况比较难以避免，班上不可能因为几个小孩就不用空调。但还是要与老师尽量沟通，在空调房内小孩多套件衣服，隔汗巾更换也请老师多注意一些。在家里就不要再用空调了。秋季，身上保持有一点点湿湿的汗感，是最好的。如果身上完全是干的，鼻子就很容易有鼻塞。2. 早晚防寒凉：因为进入秋季以后，早晚会逐渐比较偏凉。有鼻炎的小孩，开学后，早上出门时最好戴上口罩。既可防寒凉，又可阻挡灰尘。另外，如果早上比较凉，出门时最好多穿件外套，到学校后再脱掉即可。如果小孩早上起床，鼻子有点塞塞的，可以适当喝点生姜蜂蜜水。在夏季用空调的时候，我是建议大家用干姜红糖水，到了秋天，早上起床就建议用点生姜蜂蜜水。如果是用工作室的生姜颗粒，注意可以按照小孩的口感，用1/3-1/2包即可，不需要用太多。因为对一般人，秋季是建议少用姜、蒜一类的发散之物，因为秋天比较燥，姜、蒜一类是辛温的，吃了以后更燥。但是，对体质偏凉，或受凉后就有鼻塞的孩子或成人，早上适当用点生姜，可以把寒凉驱除一下，同时可以宣发和培养肺气，是有好处的。3. 冰冷食物：入秋以后，寒凉很容易侵入。因此入秋后，一定要注意不要再吃冷饮、冰淇淋之类。秋季是儿童腹泻的高发季节。因为刚入秋季，体表的阳气还没有完全收敛入里，所以脾胃还是相对较虚弱的。所以，秋季吃了冰冷的食物（冰箱直接拿出来的食物），或者喝了冰水，很容易产生反应，比如腹泻（拉肚子），或者咳嗽、鼻炎发作等等。秋天一定要吃温热一点的食物。如果真的要吃点冰淇淋之类，冬天阳气内收后反而可以少吃一点。4. 鼻子局部的保健和预防：（1）早晚可以做下鼻保健操：秋季早晚偏凉，所以经常搓揉一下鼻子周围，可以促进鼻部的血液循环，增强鼻子的功能。可在鼻子两侧及迎香穴部位多搓揉一下，连带面部也搓揉一下，每次2-3分钟即可。（2）鼻喷感愈乐预防感冒：秋季温差变化大，空气干燥，鼻腔粘膜的抵抗力会减弱；加上学校幼儿园感冒病毒交叉感染，所以秋季感冒会明显比夏季高发。所以建议一定要备好感愈乐，如果小孩鼻子有感冒的征象，前期可以加强喷下，对感冒有比较好的预防作用。很多早期感冒可以在头1-2天被预防过去。这样，可以大大减少感冒发作的次数。因为后面的鼻炎都是前面的引起的。感冒频率减少了，鼻炎发作也就好很多了。（3）鼻喷生理海水：鼻喷生理海水可以清洗鼻腔粘膜，保持鼻腔在一个比较好的微环境状态。每天都可以喷1-2次。但需要注意，生理海水平时也不要喷得太多了，如果用太多，鼻腔粘膜的保护层反而会被破坏，鼻腔粘膜反而会变得干燥。5. 秋季鼻炎的免疫巩固调理：因为入秋后鼻炎发作的频率明显会变多，程度也会更重，病程拖得也会更久一些，所以我一直都非常强调入秋前的免疫巩固调理。免疫巩固调理的时间和方案，也是之前经过很长时间的观察最后确定下来的。一般秋季前的免疫调理，是8月底9月初进行最好，可以在很大程度上减少生病的频率，减轻疾病的症状，缩短疾病的病程，减少药物的使用。之前我讲过系统的免疫调理，一般以3个月为基础的调理期，3个月调理结束后，在8月底9月初高峰季节巩固调理一个月即可。也就是从8月底9月初开始，调理到9月底10月初为止。如果秋季特别爱病的，可以适当延长调理的时间，如可以从8月中旬开始，调理到9月底或10月初。具体的调理方法，对过敏性鼻炎和鼻-鼻窦炎，会略有不同。这里不作详细介绍，等会有提问时，按照各人的具体情况会有解答说明，有类似情况的家长也可以参考一下。二、儿童秋季鼻炎的治疗：1. 鼻炎急性发作时的处理：如果在受凉、吹风等等诱因情况下（比如近段时间因为比较热，不用空调有点受不了，用了空调小孩就容易感冒），出现鼻炎急性发作，比如有鼻塞、喷嚏、流鼻涕等等，通常都还是与感冒有关。因为感冒分很多种，像风寒、风热、暑湿、积食等等都可以引起。这个季节的感冒多半是以风寒感冒为主。在10月中下旬之前，还不是非常凉的时候，如果出现没有发烧的鼻炎急性发作，较为稳妥的处理方式，可以用感愈乐加强喷鼻，同时用点切诺，以及百蕊或金莲花。注意百蕊和金莲花要用正常用量的1/3-1/2，不要用常规剂量。用百蕊和金莲花的目的，并不是直接压制治好，而是不让鼻炎继发细菌感染而已。另外，需要注意，在感冒初期的5-7天内，尽量不要使用抗生素。因为感冒早期多半是病毒引起的，不是细菌感染。有的家长很心急，或者担心情况恶化，所以早早地就把抗生素吃上了。其实，这样反而会起反作用。因为感冒如果继发细菌感染，都是5-7天以后，如果抗生素用太早，等到后期反而容易耐药了。如果是伴有发烧，低烧（38.5度以下），而且确实是受凉引起的话，可以用点发汗剂，比如生姜葱白红糖水，泡泡澡，通常会好一些。这时就不要用百蕊、金莲花等清热解毒药了。如果是高烧（38.5度以上），症状比较严重，最好还是到医院查一下血相，弄清楚原因再具体治疗。在这里需要强调的是，有鼻炎底子的小孩，在感冒的时候，一定要慎用氨酚黄那敏之类的感冒药。这个我们之前也多次讲过。因为用了氨酚黄那敏之类的感冒药后，感冒很容易迁延下去，病程反而会延长。如果平时没有鼻炎，或者很长时间都没有犯鼻炎了，这时用氨酚黄那敏是可以的。原因主要是因为氨酚黄那敏会抑制分泌物产生和排出，最后反而导致炎症潜藏到鼻腔鼻窦里面去了。2. 如果在没有明显受凉感冒的情况下，出现鼻炎症状，比如早上起床时打喷嚏、揉鼻子揉眼睛，有时也有清鼻涕，这时可能是过敏性鼻炎发了。在感冒的早期，感冒和过敏性鼻炎还是不太容易分辨，尤其是本来就有过敏性鼻炎的孩子，在鼻炎发作的初期，有时的确很难分辨清楚到底是过敏性鼻炎还是感冒了。虽然我们讲到，很多科普也好，教科书也好，都讲到过敏性鼻炎和感冒的区别，比如说感冒通常有明确的诱因（比如受凉、受热等等），感冒时还会伴有全身症状，比如酸痛不适、低热、咳嗽，感冒后期会有黄脓涕等等。过敏性鼻炎只是局部喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞症状为主，全身症状不重。但有很多时候，并不是那么好区分得开。即使到医院看医生，也不一定能够完全区分清楚。对二者的区分，一方面是仔细辨认和凭经验。另一方面也要仔细看后期病程病情的变化。现在工作室刚刚推出有一种鼻炎检测试纸，可以通过取很少一点点鼻涕，通过检测鼻涕中炎症因子的改变情况，初步判断是过敏还是病毒细菌感染。这个试纸使用很简单，结果的准确性还比较高。对于经常发作鼻炎的孩子，尤其是小孩又小，每次都分不清楚到底是鼻炎还是感冒，也无法确定怎样去治疗，这个鼻炎试纸应该很有帮助。而且，在治疗以后，也可以通过鼻炎试纸再次检测判断治疗的情况，来协助判断何时可以停药。如果通过典型的症状判断，或者通过鼻炎试纸明确了确实是过敏性鼻炎，可以按照过敏性鼻炎来治疗。对过敏性鼻炎的对症治疗，家长应该还是比较清楚的。我们上次也讲了过敏性鼻炎的治疗。一般可以用鼻喷和口服的抗过敏药进行处理。比如鼻喷内舒拿、立复汀，口服氯雷他定、西替利嗪等等。如果有点过敏性咳嗽，可以加一点孟鲁斯特即可。3. 鼻炎后期的治疗：刚才我们讲的是鼻炎早期发作时的处理方式，也就是鼻炎初发5天以内的处理方式。如果是比较轻症的鼻炎，或者身体抵抗力足够强，一般经过7-10天左右，鼻炎症状会逐渐趋于好转。如果病程经过了7-10天，还是没有好转的趋势，或者好转不是那么明显，就需要根据具体的情况来处理：（1）如果经过7-10天以后，鼻炎没有好转趋势，鼻涕的颜色是黄脓性的，可能有继发感染性炎症，这时酌情考虑用下抗生素。一般可以用阿莫西林克拉维酸钾、头孢或者克拉霉素等等。同时可以用下切诺，帮助分泌物排出来。通常这时用抗生素治疗，效果会比较好，一般抗生素治疗1周左右。然后可以根据情况进行后期的调节性治疗，修复局部的菌群和免疫力就可以了。（2）如果是过敏性鼻炎，经过抗过敏药物治疗后症状有所改善，但是症状还是存在的话，一般是这样来进行：喷鼻和口服抗过敏药连续使用7-10天左右，然后逐渐改为隔日使用，如果隔日使用症状又有点反复，就再改回每日使用，症状稳定后再改回隔日使用。如果隔日使用7-10天后症状也还好，就可以考虑停药了。后面再用鼻阻隔剂等等没有什么副作用的喷剂进行维持。当然，过敏性鼻炎的治疗是一个系统工程，包括过敏原的防护，系统的药物治疗，脱敏治疗等等。大家可以再参考上次的讲座内容。三、秋季鼻炎的免疫调节：我们之前的讲座也好，科普文章也好，反复强调过鼻炎的免疫调节。5月中旬到8月底是一年里面最佳的黄金调节期。希望大家在这期间根据各人状况，进行系统的免疫调理，打好基础。另外，8月底9月初，也强调进行预防性的免疫调节。这样，到了秋季鼻炎高发的季节，身体就有了资本去和病毒、细菌、过敏原等等作斗争了。通常经过系统的免疫调节以后，鼻炎发作频率会明显减少。即使鼻炎再发作时，症状也会明显减轻，病程也会缩短，用药也会明显减少，这样就可以慢慢进入良性循环状态。到了9月中旬以后，天气逐渐转凉，尤其是过了国庆节以后，鼻炎会更加高发。这时，就不是系统调节的最佳时机了。就象修房子一样，如果老是有狂风暴雨干扰，工程进展肯定会受影响。但是，只要能够针对鼻炎正确地进行处理，同时在治疗以后及时地进行调节修复，还是可以获得比较好的效果的。只是这时的处理要更加细腻一些，也更加需要对孩子穿衣脱衣、冷暖饮食的细致照顾。同时，可以通过调节性治疗的方法，在炎症后期以非杀伤性的方式进行收尾，也是一种非常好的办法。关于调节及调节性治疗的具体方法，因为时间关系，今天就不展开讲了。四、秋季鼻炎的其它常见表现及处理：秋季鼻炎最常见的伴随症状就是咳嗽。今天因为时间关系，我们只简单谈一下，下一次可能会讲咳嗽的专题，我们再详细讨论。秋季的咳嗽，常见的原因包括鼻炎鼻后滴漏引起的咳嗽，受寒引起的咳嗽，过敏性咳嗽，还有积食性咳嗽等等。咳嗽是非常异化的症状，原因也很多，需要仔细去辨别、分析和处理。在咳嗽问题上，家长一定要有点耐心，同时自己也要学一点基本的分析。因为秋季是儿童疾病的高发期，医生都很忙，所以没有那么多时间去给一个孩子仔细分析、判断、考虑治疗。有时家长需要给医生一点提示，协助医生进行判断和处理。有一点很重要的，就是无论孩子进行何种治疗，如果治疗5天，症状不能缓解40-50%以上，都需要重新评估诊断和治疗的准确性。