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四川大学华西医院

简称: 华西医院
公立三甲综合医院
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疾病： 腹主动脉瘤
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关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议腹主动脉瘤(AAA)是一种永久性的病理性主动脉扩张，其直径是该节段预期前后(AP)径的1.5倍(根据患者的性别和体型)。最常用的阈值是直径≥3厘米。90%以上的动脉瘤起源于肾动脉水平以下。这种危及生命的情况需要根据动脉瘤的大小和相关症状进行监测或治疗。腹主动脉瘤可偶然发现或在破裂时发现。腹主动脉瘤的危险因素包括：动脉粥样硬化(最常见)、吸烟、高龄、男性、白种人、腹主动脉瘤家族史、高血压、高胆固醇血症和既往主动脉夹层病史。其他原因包括：囊性动脉中层坏死、梅毒、HIV和结缔组织疾病(埃勒斯-当洛综合征、马方综合征和Loeys-Dietz综合征)。非白种人和糖尿病与腹主动脉瘤风险降低相关。动脉瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持稳定一段时间。小腹主动脉瘤(3~5cm)的扩张速度为0.2~0.3cm/年，而直径>5cm的扩张速度为0.3~0.5cm/年。主动脉壁的压力遵循拉普拉斯定律(壁应力与动脉瘤的半径成正比)。因此，较大的动脉瘤有较高的破裂风险，高血压的存在也增加了这一风险。关于腹主动脉瘤治疗的关键见解和建议：1.腹主动脉瘤患者应戒烟，以降低动脉瘤增大的风险。2.应对高血压、高脂血症、糖尿病和其他动脉粥样硬化进行医疗优化评估。3.适度运动不会引起腹主动脉瘤扩张破裂4.米国血管外科学会(SVS)指南建议对年龄≥65岁、吸烟或有腹主动脉瘤家族史的所有男性和女性进行超声筛查5.根据SVS腹主动脉瘤的监测指南使用双功能超声检查的情况如下：腹主动脉瘤直径在3.0~3.9cm的患者，间隔3年对于腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，间隔12个月对于腹主动脉瘤直径在5.0~5.4cm之间的患者，间隔6个月6.初始主动脉直径<3cm的患者破裂风险低。目前没有关于监测的建议；然而，需要注意的是，随着时间的推移，这些患者的主动脉直径逐渐扩大。7.有症状的腹主动脉瘤患者应考虑紧急修复。8.无症状、腹主动脉瘤直径为>5.4cm或快速扩张的小型腹主动脉瘤患者应评估修复术。9.腹主动脉瘤修复术的目的是提高生存率。考虑修复后的生活质量是必不可少的，尤其是那些因内科合并症或癌症而预期寿命缩短的患者。10.对于开放修复术后1年的高危患者，血管腔内修复可能提供更少的并发症和更好的生活质量增加腹主动脉瘤修复术手术风险的因素包括严重心脏病、严重慢性阻塞性肺疾病、肾功能不良以及合并脑卒中、糖尿病、高血压和高龄等，可增加开放手术的风险。如果主动脉解剖允许，这些患者应考虑行血管内动脉瘤支架置入术。SVS腹主动脉瘤治疗指南米国血管外科学会(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年发布了更新版腹主动脉瘤患者治疗指南。这些指南包括以下内容：·?腹主动脉瘤直径为4.0~4.9cm的患者，每年进行影像学监测·?每次门诊访视时对远端下肢脉搏的评估·?对于未破裂腹主动脉瘤，推荐行动脉瘤腔内修复术。·?血管腔内手术只能在每年至少进行10例手术，并且中转开腹手术率低于2%的医院进行。·?择期腹主动脉瘤开放手术应在死亡率低于5%、每年至少进行10例腹主动脉瘤开放手术的医院进行。·?对于破裂腹主动脉瘤，首选从入院到介入治疗的时间少于90分钟的机构。·?建议治疗I型和III型内漏以及伴有动脉瘤扩张的II型内漏。·?不建议在呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤、胃肠道或骨科手术前预防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。·?血管腔内手术后应采用彩色多普勒超声进行术后监测。·?对于择期手术后4周内接受血管腔内动脉瘤修复术或开放手术修复术的所有患者，建议术前进行12导联心电图检查。·?如果患者最近置入了药物洗脱支架，开放动脉瘤手术应推迟至少6个月，或者在患者仍在接受双联抗血小板治疗期间进行血管腔内手术。·?只有当血红蛋白水平低于7g/dL时，才能在围手术期输血。·?对于腹主动脉瘤直径达到5.5cm的低危患者，建议择期行手术治疗。·?开腹手术应在全身麻醉下进行。
腹主动脉瘤的诊疗腹主动脉瘤（AAA）是指腹主动脉永久性的局限性扩张，当血管直径超过正常50%以上即可称为动脉瘤。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断AAA。腹主动脉瘤并非传统意义上的肿瘤，更不是癌症。可一旦破裂它比癌症更可怕，死亡率可达80%-90%。因此，医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“不定时炸弹”。症状常见症状为中腹部或腰背部钝痛和搏动性包块。常见并发症包括：①????动脉瘤破裂（突发持续性腹痛/腰背部痛、搏动性包块、低血压为典型三联征，腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高）；②（附壁血栓脱落引起）远端脏器栓塞：栓塞肠系膜血管→肠坏死，栓塞肾动脉→肾梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适；压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。?检查①???彩超：彩色多普勒超声广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访；②???CTA：明确瘤体形态、横截面长宽（瘤体最大直径指的即为横截面的最大径，而非累及主动脉的长度），与肾动脉关系，髂动脉直径及迂曲情况。?治疗①????保守治疗：针对病因，如戒烟、控制动脉硬化危险因素、降低心率等，注意定期复查。严重脑、心、肾功能障碍，不能耐受手术或介入腔内治疗者，有晚期肿瘤或其他致命性疾病，预计存活时间不到1年者，建议保守治疗。如果瘤体直径<4cm,建议每2～3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径4～5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或CTA检查。?②???手术：目前普遍认为:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤体引起的疼痛,应当及时手术治疗。?手术方式目前手术主要两种，一种是开放手术（0R），腹主动脉瘤切除+人工血管置换术；另一种是微创手术，腹主动脉瘤腔内隔绝（EVAR）。开放手术即腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，目前仍是治疗此病的经典术式。对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，尤其在中青年和解剖形态复杂不适合EVAR的病人中，OR经常仍作为首选。微创支架手术EVAR现在已经成为主流，特点是手术创伤更小，手术时间更短，术中出血量更少，术后住院天数更短，术后短期并发症发生率更低，而中期死亡率与OR相比无明显差异。尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例，EVAR提供了治疗的机会。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
腹主动脉瘤1.?什么是腹主动脉瘤腹主动脉瘤是指腹部主动脉上发生的一种血管扩张病变。主动脉是人体内最大的血管，起始于心脏，在胸腔和腹腔里走形，沿途发出分支分布到全身各个组织器官中。腹主动脉是指主动脉从胸部进入腹部后的部分，主要负责腹腔、盆腔脏器和下肢的血液供应，发生在这一区域的主动脉瘤被称为腹主动脉瘤。它不是真正的肿瘤，而是血管的扩张，类似于气球被吹大了，或者车胎鼓包了。腹主动脉直径增大到正常直径的1.5倍就可以诊断为腹主动脉瘤，随着动脉瘤进一步增大，破裂风险也在逐渐增高，动脉瘤一旦破裂，极其凶险，将会引发大出血，死亡率高达80%~90%，所以它也被称为“肚子里的不定时炸弹”。著名科学家爱因斯坦和我国著名地质学家李四光都是因为腹主动脉瘤破裂而不幸去世的。?2.?腹主动脉瘤有哪些表现一般情况下，腹主动脉瘤患者常无任何异常感觉，大多数人是在无意间发现自己腹部有搏动性的包块，或是在做其他检查时发现的。少数人会有腹痛、腹胀、腰背部疼痛等不适。当腹痛突然加剧，且伴有休克症状，则往往是动脉瘤破裂的先兆或已破裂。这些症状容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，误诊为急性胰腺炎、胆囊炎或结石等其他急腹症，便会延误治疗。?3.?腹主动脉瘤患病率高吗？我们国家缺乏相关的流行病学调查数据。2010年全球70-79岁人群中患病率为2.3%，。在美国65-75岁吸烟男性中患病率为6-7%，无吸烟史男性为2%，吸烟女性中为2%，无吸烟史女性为0.6%。可以看到在吸烟男性人群中患病率较高，这给男性朋友也敲响了警钟，要及早戒烟。?4.?腹主动脉瘤有哪些风险腹主动脉瘤主要存在破裂和栓塞两大风险。腹主动脉瘤直径超过5cm时，其破裂风险明显增高。一旦破裂可以导致大出血，这种情况常常是致命的。瘤体越大，破裂的风险也越高。此外，腹主动脉瘤腔内血液湍流，会引起内皮功能损伤和血栓形成，血栓脱落会造成远端动脉的栓塞，最常见的栓塞是下肢动脉，引起下肢动脉急性重度缺血，如果处理不及时可能引起肢体坏死。一部分腹主动脉瘤患者就是因为出现下肢动脉栓塞来就诊，在进一步检查中发现腹主动脉瘤。其次，当动脉瘤体较大时可以出现压迫周围组织的表现，腹胀、呕吐、下肢肿胀等。?5.?腹主动脉瘤的病因有哪些腹主动脉瘤的病因目前尚不明确，但是以下因素被认为与腹主动脉瘤的发生有一定关联：1.年龄：腹主动脉瘤是一种老年人常见的疾病，特别是男性年龄超过65岁时更常见；2.吸烟：吸烟是腹主动脉瘤的高危因素之一，有研究表明，吸烟增加腹主动脉瘤患病风险的可能性很大；吸烟者患者腹主动脉瘤的风险是非吸烟者的三倍。3.高血压：腹主动脉瘤的患病风险与高血压有关，特别是长期未经控制的高血压；4.动脉硬化：动脉硬化是腹主动脉瘤的一个重要因素，在患有冠心病或外周动脉疾病或者其他形式的动脉硬化的患者中腹主动脉瘤的患病风险较高；5.遗传因素：一些家族遗传性疾病，如结缔组织病，也可能会增加腹主动脉瘤的风险。6.其他的因素：创伤、感染、梅毒、主动脉先天性疾病等。总的来说，腹主动脉瘤的发生与多种因素有关，并且往往是多种因素叠加作用引起的。如果您有以上的高危因素，则需要定期进行腹部超声检查来及早发现腹主动脉瘤。?6.?什么检查能发现腹主动脉瘤1.腹部超声检查：是检测腹主动脉瘤最常用的方法，它可以非常安全、简便、快速、无创地提供准确的诊断结果。通过超声可以测量腹主动脉瘤的形状和大小。但是超声检查有赖于超声医生丰富的经验，也容易受到肠道内气体和内容物的影响。2.CT扫描：它可以提供更为精确的图像，可以展示出动脉瘤的形态，准确测量腹主动脉瘤的直径、长度，与分支动脉的关系，瘤腔内血栓负荷，为制定手术方案提供更为丰富和准确的数据。3.核磁共振成像（MRI）：同样可以显示动脉瘤的形态等相关参数，和CT扫描相比，MRI扫描无需X射线，但是其精度与CT相比较差，收到磁场大小的限制，单次扫描范围有限。4.血管造影：是一种有创的介入性的检查，大多情况下是在股动脉进行穿刺置入导管，直接在动脉内注射造影剂来显示管腔内部情况，提供有关腹主动脉的详细信息。这项检查是有创检查，存在一定风险，一般与腔内修复手术同期进行，或在其他方法无法提供足够信息时使用。如果您怀疑自己可能患有腹主动脉瘤，请立即咨询医生，尽早进行检查，以便及早发现和治疗此疾病。?7.?什么样的人需要做检查除外有没有腹主动脉瘤？不是所有的人都需要常规做检查去看看有没有腹主动脉瘤。一般建议65岁以上有吸烟史的人群，或者无吸烟史，但是年龄75岁以上的人群，或者有腹主动脉瘤家族史的人群进行腹主动脉瘤的筛查。超声是首选的筛查手段。?8.?腹主动脉瘤会增大的很快吗？一般来说动脉瘤越小增长速度越慢。当直径小于4cm时，每年增长1-4mm，直径4-5cm是，年增长4-5mm，当直径大于5cm时，年增长大于5mm，破裂率可以达到20%，当直径大于6cm时，年增长7-8mm，破裂率增大到40%。吸烟患者动脉瘤增长速度快16%。?9.?腹主动脉瘤都需要手术吗？不是所有的腹主动脉瘤都需要手术治疗。治疗方法取决于多种因素，主要取决于瘤体的大小和形态、患者症状，此外还应考虑患者的年龄、健康状况、手术耐受程度等。对于直径小、无症状、增长缓慢的腹主动脉瘤，主要是进行保守治疗，包括控制危险因素和定期复查，例如控制血压、血糖、血脂和戒烟，倡导健康的生活方式。患者需要每年进行定期检查。当存在以下情况时就需要考虑手术治疗，瘤体直径超过5cm时，增长速度较快，年增长大于1cm，动脉瘤形态不佳，出现腹痛的先兆破裂症状或出现远端动脉栓塞的症状。总之，患有腹主动脉瘤的患者应定期复查随诊，根据患者和病变的具体情况，在医生的指导下选择适合自己的治疗方法。?10.?腹主动脉瘤的手术方式有哪些？治疗腹主动脉瘤的手术方法通常有以下两种：1.开放手术：开放式手术是一种传统的腹主动脉瘤手术。手术在全麻下进行，医生通过开腹手术，暴露腹主动脉瘤，把近远端的血管夹住后，将病变的腹主动脉置换为人工血管。这种手术是治疗腹主动脉瘤的有效方法，但是创伤大，手术时间长，术后恢复时间较长。2.介入手术：近年来，随着微创介入耗材和技术发展，腹主动脉瘤的覆膜支架腔内修复手术在临床上广泛开展。该手术是通过局麻微创穿刺的方法，把覆膜支架放置到病变血管内，从而起到修复腹主动脉瘤，降低破裂和栓塞风险的目的。在此手术中，医生只需要通过局麻，在患者大腿根切两个1cm左右的小口，就可以进行手术，创伤小，手术时间短，术后恢复快。?11.?有腹主动脉瘤，但是还没到需要手术的标准，多久复查一次？这跟动脉瘤大小相关，直径小于3cm，10年复查一次，直径3-4cm，3年复查一次，直径4-5cm，一年复查一次，直径5-5.4cm，至少六个月复查一次，并且建议尽快血管外科就诊，做手术评估。?12.?腹主动脉瘤术后还需要定期复查吗？外科手术术后大都是需要定期复查的，腹主动脉瘤也不例外，尤其是进行微创修复术后。一般，术后30行CTA复查，如果没有内漏或瘤体增大等情况，之后每年复查一次超声，每5年复查一次CTA。如果存在内漏或瘤体增大，需要术后半年再次复查CTA，根据情况再决定后期复查方案。