药剂科

2013年底单位体检。在外科，外科主任摸了摸我的脖子说：“去做个甲状腺B超吧”我问：“会有什么事？”主任说：“做一个放心”我当时没有把主任的话当回事，只是想可能就是甲状腺结节罢了，不会有什么大事。那段时间工作较忙，过了大概一个月，有一天忽然想起查体外科主任说的话，就挂了个号，约了甲状腺B超，开了甲状腺功能和甲状腺球蛋白的化验。甲功和甲状腺球蛋白化验结果在正常不过了，看到结果很开心，更觉得没事啦。到了该检查B超的时间，检查时B超医生说“看着不好，右侧甲状腺有一个结节但不大，可是颈部有多个淋巴结节看着不好，左侧甲状腺多发结节。”。她的结论大概是“右侧甲状腺结节，右颈部多个淋巴结节，形态不规则，左侧甲状腺多发结节”（由于时间太长没有留检查报告记不太清了），那时是不是还没有甲状腺B超TI-RADS分级的标准？我不清楚（我想如果有是不是属于4b-5级）。我不认为我会患上甲状腺癌，好好的没有任何不适，怎么就得了癌呢？于是又预约了天津肿瘤医院B超主任的检查（当时听说这个主任很牛，他说是癌基本上就能定论了）。到了检查时间，躺到检查床上，主任在我脖子上涂上了凉凉的超声耦合剂（一种超声用的凝胶），当主任把探头放到我脖子上那一刻，第一句话就说“抓紧手术吧”，我听到这句话，不知为什么没有任何反应，似乎不是在说我需要手术治疗，而是说别人。B超结果在外面等待一会就能拿到，在医院长廊等结果的时候，我慢慢缓过劲来，意识到问题的严重性，刚刚主任说了抓紧手术，也就是说我的甲状腺结节是甲状腺癌，脑子还是一片空白，好好的怎么就是癌了呢？拿到报告，最终结论是“甲状腺右叶实性肿物伴钙化---考虑恶性”。甲状腺，美丽的蝴蝶结有时也耍个小脾气我立即预约了肿瘤医院头颈二科主任的号，准备手术治疗。但回到家，我还是好好的哭了一场，和老头说：“别理我，让我自己好好哭一会儿”。并开始反省自己的生活方式，饮食应该没有大问题，不抽烟不喝酒，但经常熬夜，这个确实不好，没想只这样癌就找到了我，看来熬夜的确是不好的习惯。到了看门诊的时间，当头颈二科主任看了我的B超结果，摸着我的脖子调侃的说：“没事，我还要恭喜你患上的是甲状腺癌”。听了此话，我的心情瞬间释然了，对于一个在医疗行业工作的人，当然明白这句话的含义，毕竟甲状腺癌比其它部位的癌严重程度要小许多（虽然现在随着医疗水平的发展，癌症已经归为慢性疾病，但甲状腺癌还是与其它癌症有很大的区别）。主任给我预约了住院时间。住院后，做了相关检查，术前谈话，我没有回避，并问了一些相关的问题，医生都一一为我做了解答，解除了我的顾虑和担心。到了手术时间，亲朋好友来了许多人，都为我打气，我再麻醉医生的带领下，亲朋好友的陪伴下，走进了手术室。术后得知，由于术中病理检查结果不好（右侧甲状腺乳头状甲状腺癌伴右侧淋巴转移），所以医生建议将我的左右甲状腺全部切除，并做了右侧淋巴结的清扫，好好的甲状腺就这样被切掉了，哭哭哭。。。甲状腺被切除后，下面就是做碘131治疗，以清除残余的甲状腺，以免复发，再有就是终身服用左甲状腺素钠，以补充自身不能生产甲状腺激素的缺陷。好了，我患甲状腺癌的故事就讲到这里，甲状腺被切除已经过去将近6年了，我还快乐的生活在这个世界上，看来甲状腺癌并没有那么可怕，只要听医生的话，正规治疗，生活依然是美好的。

在2013年单位查体中，我不幸被查出罹患了甲状腺乳头状癌，根据TNM分期（国际上通用的对肿瘤分期的一种形式，T指肿瘤本身的情况，N指肿瘤转移到淋巴结的情况，M指肿瘤有无远处转移。）为Ⅳa期。于2013年底在全麻下行“右甲状腺癌联合根治术+左甲状腺叶切除术”。术后医生告诉我，目前对于分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌）治疗的经典模式是“手术+131I+甲状腺素”，所以131I治疗是该病治疗的三个重要环节之一。嘱咐我术后1个月，做131I治疗。然而131I毕竟是一种放射性药物，既然是药物，就必然有药理作用和药物安全性问题，那么服用131I治疗的机理是什么？服用131I后到底会出现哪些不良反应呢？这种放射性药物会不会给周围的人带来伤害呢？带着这些问题，怀着忐忑的心情我办理了入院手续。等待医生的问诊及对我这些困惑的解答。我：大夫，用131I治疗甲状腺乳头状癌的机理是什么？医生：人体的甲状腺最主要的功能就是从体内（主要来自我们的饮食）摄取碘，进而在甲状腺腺内合成甲状腺激素，供我们机体使用。我们体内的碘，绝大部分都被甲状腺腺体吸收，用来合成甲状腺激素。也就是说，人体内能够吸收碘的，主要就是甲状腺。其它器官不是吸碘能力小，就是碘在其内滞留时间短，只是“匆匆过客”罢了。乳头状癌和滤泡状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌，通称为分化型甲状腺癌。其共同的特点是，跟正常的甲状腺细胞功能类似，可以吸收碘，合成甲状腺激素。所以我们就可以利用有杀伤性的放射性碘，也就是131I来治疗甲状腺癌。当癌组织吸收了131I之后，通过其产生的电离辐射就可以精准定位并杀死甲状腺癌细胞。我：哦，基本明白了，那用多大量合适呢？我听说对于难治性甲亢患者也用131I治疗，这个和治疗甲状腺癌的剂量一样吗？有多大差别？医生：这两者存在很大的不同，甲亢的治疗量根据不同患者的具体情况而定，但所用剂量一般都较小。甲状腺癌的剂量相对较大，其所用剂量也会因患者的病情和患者的基础情况而有所差异，总的来说，分化型甲状腺癌的131I治疗有两种方式，一种叫“清甲”，另一种叫“清灶”治疗。“清甲”治疗，是指清除人体内的甲状腺组织。这种方法有利于避免甲状腺癌复发，同时治疗后进行显像，可以发现有没有肿瘤转移，也为以后的随访观察提供方便，治疗剂量通常在是30-100mCi（毫居）之间。“清灶”治疗，是指目的在于清除甲状腺癌复发或转移灶的治疗方法。一般根据肿瘤转移的情况、部位而采用不同的剂量，范围在100-250mCi之间。我：明白了，还有131I毕竟是一个放射性药物，那他对环境有什么污染呢？服用后我需要隔离吗？如果需要隔离，如何与家人及朋友接触？医生：对于绝大部分患者来讲，进行131I治疗的时候，都是手术切除了绝大部分甲状腺组织了，残余的甲状腺组织一般不到5%；而如果是发生转移，即使广泛转移的话，能够吸收131I的甲状腺组织也估计不到1-3%。那么如果，进行131I治疗，即使一般最大的剂量的250mCi的话，真正被甲状腺组织吸收的131I，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃肠道和泌尿道，然后通过大小便被排泄出去。131I是一种放射性物质，它一般8天之后，放射性的量自行减少一半，也就是说它的半衰期是8.3天。所以服131I后，即使没有排泄，也会降低一半。如果加上人体的排泄，那么一周之后，人体内残留的放射性碘就非常少了。如果身体有残余甲状腺组织，尤其第一次“清甲”治疗，残留的量相对较多。如果只是转移灶，甚至有的患者，131I-SPECT全身扫描没有发现病灶，那时候身体内的放射就更少了，不到1%。因此，服131I后的头几天，身体内的排泄物（特别是尿液）的放射性是非常大的，所以，为了防止排泄物污染环境或射线对家人或公众造成无辜的损害，一般要求患者住院进行131I治疗。在美国，通常按照美国核管理委员会（NRC）的规定，符合以下三种标准，患者才可解除隔离：①体内残留的放射性活度不超过33 mCi；②距离1米处辐射剂量率低于7mR/h（0.07mSv/h)；③对成人的最大辐射剂量不超过5mSv。这是由医生来用专用仪器来测定，如果符合标准，恭喜你，可以解除“禁闭”，重获自由了。131I是一种高能量的放射性同位素，它的防护最理想的是用铅等重金属，比如住在铅屏蔽的房子、穿铅衣等，但任何一个家庭具备这样的设施的可能性都不大，所以主要靠增大接触距离（比如自己住单间，远距离与家人、朋友接触），以及缩短接触时间。总的来讲，短时间、长距离的偶尔接触还是可以的。当然，有孕妇和婴幼儿还是尽可能不接触。美国医学杂志曾发表了关于131I治疗甲状腺癌相关辐射研究，以客观的数据缓解大家的紧张心理。该研究共收纳了30名患者、65名家庭成员和17只宠物。患者门诊口服131I剂量范围在70-150mCi之间，患者经告知（服药后2天内单独睡眠、充分饮水、避免长时间接触他人）后服药并返回家中观察。研究者测量了10天内患者房间、家庭成员和宠物的受照剂量。结果发现，卧室在所有房间中的辐射剂量最大（平均为0.58 mSv），对家庭成员的辐射剂量在0.001-1.09 mSv之间（包括30名儿童、35名成人和17只宠物）。研究结果表明，甲状腺癌门诊131I治疗对家庭成员的辐射剂量远低于当代NRC规范所规定的剂量限值（5 mSv）。因此，国际和国内有越来越多的专家提倡对甲状腺全切除后的患者进行131I治疗前病情评估，用最低剂量的131I进行“清甲”，避免因药物滥用对患者和环境造成不必要的负担。我：是这样啊，刚才您也说了131I是一种高能量的放射性同位素，我服用131I虽然是对我疾病的治疗，那对了我会有什么伤害呢？或者说有什么不良反应？我需要注意什么？医生：131I放射性同位素治疗是一种相当安全的疗法，很少有极严重的不良反应发生，虽然治疗剂量的131I对分化型甲状腺癌病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应，但这些反应多出现于清甲治疗后的1-5天内，属于短暂性的副作用，常可自行缓解，无需特殊处置。主要包括以下几方面：首先，治疗过程中发生率最高的副作用是胃肠道症状，但大部分能够耐受。一般仅为上腹部不适，恶心，呕吐及腹泻较少见，可于服药后几小时即出现，有的患者可能要持续2天至1周，常可用止吐剂对症处理。胃肠道反应与患者心理恐惧感及轻度胃肠道水肿有关，只要你在治疗前有充分的心理准备，做到放松心情，不惧怕，让家人做些清淡、可口的饮食即可。其次，就是颈部轻微肿胀，一般表现为颈部无痛性肿胀，发生在服药后24-48小时之内，可能因手术时残存的原有甲状腺组织较多，而出现甲状腺炎，为一过性的，大多可自行缓解。少数患者术后残留腺体较多时，建议在131I治疗的同时服用糖皮质激素，这样就可以安全轻松地度过“老干部疗养期”了。第三，是唾液腺损伤，这是因为唾液腺也会摄取放射碘引发唾液腺放射性炎症造成的。分为急性与慢性两种，急性一般出现在24小时内，患者有唾液腺轻微肿痛及轻微口干之症状，也是一过性的，在131I治疗期服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤。慢性一般发生于接受多次大剂量131I治疗患者，表现为口干、腮腺区疼痛、味觉改变、吞咽困难等，其发生率较低。第四，是对腹腔和盆腔的辐射损伤，特别是生殖系统的影响，多数学者认为131I治疗可能导致短暂性卵巢或睾丸功能异常，但之后仍可安全生育。通过医学内照射剂量法（MIRD）计算得出生殖腺所接受的照射剂量低于人类精子的半数致死量（LD50）。世界近千例样本量的研究表明，131I治疗未出现影响生育或新生儿先天异常的证据。但为减少对腹腔和盆腔照射，建议患者服药后大量饮水、多排尿，多吃些水果、蔬菜及含纤维素的食物，保持大便通畅，每日排便，可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤。若有便秘的情况，一定要告知医生进行预处理，用些增强胃肠动力的药物和缓泻剂是十分有效的。第五，有报道说可能对骨髓有抑制作用。对于治疗次数少的患者，一般不会发生；但对接收多次131I治疗的患者需要谨慎考虑，多次治疗后可能发生一过性骨髓抑制而造成白细胞降低，服用升高白细胞药物后多能缓解。当然，医生需要对患者进行风险评估，权衡治疗获益和代价。再有就是对于弥漫性肺转移患者，远期副作用还包括放射性肺炎、肺纤维化，长期大剂量治疗的患者白血病的患病率相对增高。合并其他慢性疾病和/或高龄分化型甲状腺癌患者，持续甲减加上“清甲”后131I的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。我：看来放松心情，遵从医嘱是最好的防护方法。医生：对，为了根除病灶，许多患者都需要接受131I治疗，但由于患者对131I治疗不甚了解而产生了许多顾虑，不知道治疗后的副反应究竟有多大，尤其是有些患者刚刚做完手术不久，再加上131I治疗的需要，身体本身就处于甲减状态，就有乏力，全身肿胀等不适，也不知道自己的身体是否能承受这种看似威力巨大的治疗方法。不免会产生焦虑、失眠、恐惧等，其实这些都是不必要的，131I治疗的靶向性极强，其副作用要比放化疗小的多，而且大多能及时缓解。我：嗯，谢谢大夫。我一定会好好配合治疗。经过医生的细心讲解，我对131I治疗有了很好的心理准备，放心地接受了治疗。我服用131I的剂量是100mCi。在治疗时，由于是第一次，医生给我用甲基强的松龙（一种糖皮质激素）来预防可能发生的放射性炎症，因此，治疗中我只是出现咽部的不适，咽痛（吞咽食物或唾液时有时咽部疼痛感加重），咽部发干，多少有些厌食等症状，通过含服酸性糖果和大量饮水及家人细心的照顾，经过几天就都消失了。根据医嘱，5个月后我又进行了第二次治疗，考虑到残留甲状腺摄碘功能有限，这次就没有再用激素进行预防。虽然有乏力、面部肿胀等不适，但服用100mCi 131I后的不适感比第一次要轻的多，仅仅是咽部发干及咽痛，通过含酸性糖果及大量饮水，2-3天就都消失了。治疗后经SPECT全身扫描，结果是“颈部未见明显残留甲状腺组织，未见典型功能性转移病灶征象”。医生告诉我，根据扫描及其他检查结果，我可以“光荣退伍了”，也不需要再来“疗养”了。听到这个喜讯，我非常高兴，由此可见131I治疗并不可怕，而且对甲状腺乳头状癌的治疗具有非常好的效果。

CAR-T-19注射液主要含抗CD19单链抗体嵌合抗原受体T细胞，是一种通过基因工程手段将识别CD19特异性B细胞抗原的单链抗体整合到患者自身T细胞上的细胞免疫治疗方法，回输后T细胞具有杀死表达CD19的B细胞肿瘤的能力，从而达到治疗B细胞恶性血液病的目的。“CAR-T-19（抗CD19单链抗体嵌合抗原受体T细胞）注射液治疗25岁（含）以下CD19阳性复发/难治B细胞急性淋巴细胞白血病的单臂、开放的Ⅰ期临床研究”在北京大学人民医院，中国人民解放军总医院（301医院）开展，已经获得2家伦理委员会的批准。预计在全国范围内招募共约9~18例患者。如果符合如下的入选标准的患者，有可能加入该临床研究：1）年龄25岁（含）以下，性别不限；2）CD19阳性的复发/难治B细胞急性淋巴细胞白血病患者（首次缓解后12个月内复发；或标准化疗方案2个周期未达到完全缓解的初次难治；或一线或多线挽救化疗后未达到完全缓解或复发；或自体或异基因造血干细胞移植后复发）；3）进入研究前3个月内测得骨髓或外周血肿瘤细胞表达CD19；4）预计生存期至少12周；5）具备足够的静脉通路（进行单釆或静脉釆血），且无其他血细胞分离禁忌症;6）自愿参加本项临床试验并签署知情同意书。以上仅为部分入选标准，如需要详细了解您是否符合研究要求需要进行一系列的检査判断，以研究医生判断为准。如果您或您的周围有满足以上条件的患者，可以与我们联系。联系方式：13272476925