肝胆外科

肝门胆管癌手术是集肝胆外科手术之大成，非常复杂，一个优秀的肝胆专科医生如果能够熟练规范的完成该类手术，那么肝脏外科对其来说再无任何禁区可言。中国目前的肝门胆管癌的五年生存率相比日本还是较低，除了疾病的发现相对晚，还与很多外科医生的认知有关，术前的准备不够充分，术中胆管切除范围不够，术中肝十二指肠韧带及相关淋巴脂肪组织的清扫不彻底，术后治疗不够规范等都是原因。我曾经碰到很多外地医院的手术患者来我门诊复查，很多患者胆管的切缘都是阳性的，其预后可以预见了。规范的肝门胆管癌手术需要术者在术前就要有详细的手术规划，患者的胆管病变到什么程度，也就是沿着胆管长轴受累的范围和沿着胆管横截面受累的范围，沿着长轴的受累程度往往决定了肝脏切除的范围，沿着横截面受累的程度往往决定有无肝动脉，门静脉及其分支的受累，也很大程度上决定着是否有手术机会。如果术者有良好的阅片能力，那么术前的规划和术中的探查绝大多数情况是一致的。一般来说，如果患者术前进行了足够的减黄保肝治疗及肝功能评估，精确的肝脏预留体积的测算，规范的手术切除和淋巴脂肪组织清扫，熟练的胆管重建和吻合技术，配合术后的放疗和化疗，患者还是能够获得比较好的预期结果。

肝门胆管癌手术复杂，相对围手术期并发症偏多，因此术前评估非常关键。我个人经过大量手术发现，达到如下要求，围手术期并发症会明显下降。第一，良好的体力状态。第二，良好的心肺功能。第三，术前CT或者MRI评估保留侧肝脏的动脉无明显受肿瘤侵犯，或者门静脉受累较短可以切除重建。第四，良好的肝脏功能储备，术前黄疸患者要求胆红素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像学评估保留的肝脏占标准肝脏体积的35%以上。第五，肿瘤没有其他远处转移病灶。达到以上标准基本上手术可以比较顺利完成。

肝门胆管癌由于发现时患者多伴有明显黄疸，而严重的黄疸往往影响肝细胞功能，会大大增加患者围手术期肝功能衰竭的风险。肝门胆管癌长用的减黄方法有两种，第一经超声引导下行胆管穿刺引流术，也就是通过超声引导，将引流管穿刺进入扩张的胆管内，将胆汁引出到体外，如果癌肿位置较高，左右胆管或者右前叶胆管、右后叶胆管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。这种穿刺引流简单有效，缺点就是胆汁体外流失及胆道出血可能，可能需要患者口服部分胆汁。第二种办法时内镜下行鼻胆管引流术，就是在十二指肠镜的引导下，经过胆管的开口十二指肠乳头，伸入支撑引流管，通过癌肿胆管处，进入扩张胆管内。其操作相对复杂，部分患者可能并发胰腺炎，胆管炎等，但是该种操作部分胆汁可以进入十二指肠内帮助消化。我个人倾向超声引导下胆管穿刺引流术，简单，安全，有效，一般2-3周基本上可以达到术前要求。