眼科

今天我们来聊一下激光治疗近视的手术（俗称——激光打眼）激光治疗近视的手术方式有很多，今天我们来说一下应用最广泛的全飞秒手术和飞秒-Lasik手术，后者就是我们通常说的半飞。列个提纲：角膜结构两种手术方式的技术过程两种手术方式的异同选择怎么飞？ 角膜结构所谓近视激光手术，也叫角膜屈光手术，就是在角膜（黑眼球最表面的一层膜）上进行切削的手术，那么，老规矩，我们先再来复习一下角膜的结构。角膜看似很薄，实际上从前表面（外）到后表面（眼球内部）分为5层，图片：分别是上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层。其中基质层是最厚的。今天我们说的全飞和半飞的手术，主要涉及前三层，其中最重要的是基质层。两种手术方式的技术过程1、半飞半飞的全称是飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术，简称飞秒-LASIK，或者FS-LASIK。手术过程分为两步，第一步飞秒制瓣：用飞秒激光设备切一个包含角膜上皮层、前弹力层和部分基质层的角膜瓣。第二步准分子激光切削：手术者将角膜瓣翻起来，用准分子激光照射角膜瓣下的基质层（也叫基质床），进行直接切削，切削完成后，将角膜瓣复位（贴回到基质床），冲洗掉角膜瓣下一些组织碎屑等杂质，手术完成。图示如下：准分子激光（LASIK）自20世纪90年代出现，到现在发展已经有30年的时间，技术上也越来越成熟和精细，手术的精准度也进一步提高。传统的LASIK是用一种角膜刀来制作角膜瓣，半飞与传统的LASIK的区别在于用飞秒激光制作角膜瓣，减少了角膜瓣脱落、损伤等风险。2、全飞全飞的全称是“飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术”，英文名称缩写是SMILE（微笑☺️），手术过程就是，用飞秒激光在角膜基质层内切一个透镜，然后在角膜边缘做一个2-4mm的小切口，从切口进入器械，分离并取出透镜，手术完成。其中透镜前面的角膜部分叫做“帽”（后面会提到这个概念），透镜后面的部分叫做基质床。图示如下：两种手术方式的异同从手术过程可以看出，不管是全飞还是半飞，都是在角膜基质层中切削掉一部分，术后角膜的结构仍然是五层，符合角膜正常的组织结构，术后仍能保持好的屏障作用。半飞的切削量和全飞的透镜大小及厚度，针对每个个体进行定制，达到矫正的目的。但两者又有一些不同：可矫正的近视度数不同：半飞适用于近视低于1200度，散光低于600度的患者，全飞一般适用于近视100度到1000度，散光500度以内的患者。但这个度数范围又与个人的角膜厚度、瞳孔直径、瞳孔中心的位置等因素都有关系。正常人角膜中央的厚度大约500-600微米，为保证安全，手术后角膜总厚度一般不能低于400微米，基质床的厚度不低于250微米，最好不低于280微米。因此，高度数的患者需要慎重考虑。如果不适合做角膜激光手术，可了解一下另外一种手术方式，叫做ICL植入手术（点这里ICL——高度近视，在眼睛里放片隐形眼镜就解决了？）切口大小：半飞的切口较大，约20mm，创伤较大，愈合需要时间比较长。而全飞切口小，只有2-4mm，患者术后异物感不明显，愈合快，感染的风险也相对较低。3.有无角膜瓣：半飞需要做角膜瓣，可能会有瓣相关的并发症，比如瓣脱落、碎裂、游离、位置偏移等，而全飞完全不用担心这些，因此全飞更适合运动员或外伤风险较高的人群。4.对角膜厚度的要求：半飞是直接在角膜基质层进行切削，而全飞需要制作一个透镜，为了能够顺利的分离透镜，周边需要有一定的厚度，这个厚度就是透镜的基底（可以理解为基础透镜厚度，或者说是周边透镜的厚度），大约10-30微米，因此切削的厚度要比半飞要多，所以可矫正的近视度数范围要小一些。（参考第一条）5.对手术医生的技术要求：全飞由于要从2-4mm的切口深入器械，分离并完整取出透镜，对手术医生的技术要求相对较高。6.术后眼干的症状：全飞切口小，没有角膜瓣，角膜内的神经纤维被切断的少，对眼球表面的结构影响更小，因此术后干眼的症状比半飞要轻一些。7.术后视觉质量：视觉质量好可以简单理解为看清看好看舒服。早期的激光手术，有些人术后会出现轻微的周边炫光、光晕、变形、夜间视力差、易疲劳等症状，就是视觉质量不高的表现。准分子激光发展二十多年，可以达到精准的个性化切削，术后视觉质量优异。全飞技术较新，但发展较为迅速，国内外的许多研究分析显示，全飞术后视觉质量与半飞并无显著差异。8.对患者的要求：不管是全飞和半飞，手术当中都要求患者良好的配合，要会注视，激光扫描的过程中需要眼睛固定（固视）。半飞扫描瓣的时间有十几秒，全飞扫描时间大约有二十几秒，要求患者固视时间更长一点。9.价格差异：各地价格有差异，全飞比半飞价格要高4000-8000不等，有的地方可能差别会更大一些。10.另外还有一点，目前半飞除了可以用来治疗近视和散光，还可以治疗远视和老花，而全飞目前在国内仅可用于矫正近视和近视散光。国外有研究将全飞用作治疗远视，并取得了不错的疗效，但并没有广泛应用于临床。选择怎么飞?首先，确定你自己是不是有选择权。屈光手术前要进行多项检查，仅验光一项就包括小瞳孔验光、综合验光、散瞳验光和复光，还有角膜厚度、角膜地形图、眼压等等，另外要做全面的眼科检查排除其他眼病，如果检查结果有异常，一定要遵从医生的建议，取消或者推迟手术。如果你各项检查良好，近视度数不高，角膜厚度足够，那么，恭喜，你就可以选择怎么飞了。怎么飞呢？喜欢运动、外伤风险较高的人，建议优先选择全飞。如果度数偏高，角膜厚度又不是很厚，术后有可能残留角膜厚度比较薄，可以优先选择半飞（或者ICL植入术）。眼睛本身比较干，担心术后加重的，可以选择全飞。对疼痛感受很敏感，很怕疼的，全飞术后的症状可能更轻一点。固视能力很差的，不能保持超过20秒的，可以选择半飞——当然，这一点，是可以锻炼的。在其他条件都适合的情况下，考虑价格因素，可以选择半飞。超高度数的，可能还是ICL植入手术更安全……当然，上面这些也是大致的参考原则，具体到每个人，还要参考每个人不同的情况来决定，专业的医生会给予专业的建议。总之，在手术方式的选择上，没有绝对完美，只有根据自身条件选择最适合的自己的，才是最好的。选择适合自己的，美好视界才能随你飞……

除个别孩子出生后即表现为恒定性外斜视外，多数孩子外斜视表现为进行性加重。最初是户外看远间歇外斜，这时候孩子会强光下闭一只眼；进一步会在看近的时候出现间歇外斜；如果看远恒定外斜或者看近恒定外斜说明斜视导致双眼视功能的完全破坏，通俗讲就是大脑不能完全控制两个眼了。要尽量在疾病的早期阶段手术，避免在最晚期手术，目的是尽量保留大脑控制双眼的能力。因为这种能力完全丧失后是不能恢复的。 我是如何判断门诊外斜患儿需要手术1. 首先需要有正常的矫正视力。特别是很多孩子外斜视的发生进展和近视有关系。这样的孩子要带足矫的近视镜后才能正确的测量斜视度数。很少一部分孩子存在弱视，也需要遮盖治疗弱视后才能手术。 2. 遮盖去遮盖试验是最重要的依据。我会让孩子注视远处视标，遮盖孩子任一眼数秒，然后去掉遮盖，观察去遮盖的眼需要多久回归正位。如果瞬间归位，定义为0级；如果1秒归位，定义为1级；如果需要5秒或更长时间才能回位，甚至1分钟后仍然保持外斜，此时我就要建议手术了。 本文系王琪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下面几个问题都是门诊上被问到最多的，再简单重复一遍，有关详细的解释内容参考我之前写的那篇（解读近视：你想要知道的，都在这里了）怎样判断孩子是不是真近视了？答：到医院进行睫状肌麻痹检影验光，通常也说散瞳验光，但是两者并不是完全一样的哦。睫状肌麻痹以后，视光师通过检影检查（不是简单在电脑上打个验光条哦），就可以确定是否近视及近视度数。2.散瞳有几种？有什么差别？答：散瞳分为快散和慢散。快散又有两种：一种是0.5%复方托品酰胺散瞳，效果最弱，瞳孔散大持续时间一般4-6小时；另外一种是1%环喷脱脂，效果强度中等，瞳孔散大持续时间一般在6-24小时；慢散是指应用1%阿托品散瞳，效果最强，瞳孔散大持续时间大约1-2周。医生会根据孩子的具体情况确定选择哪一种散瞳方式，绝对不是所有的孩子都用一种散瞳药验光的。在少数情况下，也可能孩子快散之后仍然需要再进行慢散，其目的都是为了完全去除孩子的调节能力，暴露出真实的屈光状态（近视、远视、散光等真实的度数）。3.睫状肌麻痹后有什么注意事项？答：睫状肌麻痹后，瞳孔散大，看近会不清楚，所以看书做作业弹琴下棋这些事情都不适合做，检查前要安排好时间；另外瞳孔散大后会怕光，在强光下可以佩戴太阳镜。除此以外，睫状肌麻痹剂对眼睛是没有害的。有些孩子点药之后（尤其是阿托品）会出现心跳加快、脸色潮红等情况，多喝水，一般很快就能消失。4.近视可以治愈吗？答：按照目前的医疗水平，不能治愈，只能矫正；不能治愈，只能矫正；不能治愈，自能矫正！！！重要的事情说三次。所以，发现近视以后，首先一定要进行配镜矫正，更重要的是，要控制近视度数的增长。5.是不是眼镜戴上就摘不掉了？答：理论上来讲，是这样的。近视是眼轴的拉长，就是眼球前后变长了，就跟孩子长高了不能倒退一样，眼轴拉长了也不会再变短。戴眼镜是一种矫正方法，它不是近视度数增长的原因啊，所以，我们不要把重点放错了呀喂！而且佩戴眼镜后眼睛能够看清，会让眼部肌肉放松，也可能是近视度数增长放缓的一个原因。所以，需要担心的不是戴眼镜，是近视度数继续长啊！6.怎样控制近视度数增长？答：研究显示，每天保持至少2小时户外活动对预防近视和控制近视度数增长都有明显的作用。其次，近距离视物20分钟就要看远处休息至少20秒，要养成这样的习惯。近距离视物不仅仅指看手机，还包括看书写字、画画、弹琴、下棋等等。近视后，控制效果最好的是佩戴角膜塑形镜；其次是低浓度阿托品滴眼液点眼；两者可同时应用。还可以佩戴矫正远视离焦的框架眼镜，也可以搭配阿托品滴眼液点眼。此外，目前较新的产品哺光仪，也有相关的临床研究文章发表了，结果显示近视控制效果非常好。但长期的安全性和有效性还有待进一步的研究证实。想要尝试的家长，一定要在医生指导下使用。7.孩子多大可以做近视手术？做近视手术不就好了？答：近视手术一般要等到18岁以后，或者说近视度数稳定以后。但是！发现孩子近视以后，千万不要觉得，反正有近视眼手术，等着以后做就是了。不是的不是的，这种想法很危险啊！首先，近视眼进展到高度近视（600度以上），发生眼底病变的可能性大大增加；其次，角膜屈光手术，并不是治愈了近视，眼轴那么长还是那么长，只是通过把角膜削薄了，降低了它的折光能力，让外面的光聚焦在视网膜上；既然是通过把角膜削薄，就肯定不是谁都能做的，度数越高，需要削的角膜越多，所以度数太高或者角膜薄的话，是不能做的呀！哦，对了，还有ICL植入手术。后面会有文章讲这个。但是不管哪种手术，前提都是眼底不要出问题啊，如果发生视网膜脱离，往往就不是一次手术能够解决的问题了。再次，从外观的改变上来说，随着眼轴的拉长，有的人眼突会变得明显，这种眼球的突出即使做了手术，也改变不了啦。总之呢，未近视者，预防为主；已近视者，控制度数增长，是最最重要的事。