介入诊疗科

2016 年 2 月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点制订了亚洲肺结节患者的评估指南。亚洲肺结节的评估与 APCC 指南中所指出的重要注意事项大致相同。但该指南指出临床医生应该重视室内和室外空气严重污染导致的肺癌风险，还有女性非吸烟人群肺腺癌的高发。此外，对于肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚洲高发病率高也应引起注意。总体来说，应该考虑延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间。亚洲由于肺结核高发，不宜对于肺部结节用 PET 进行筛查，应采用非手术活检确诊和定期监测。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以达到对肺结节的评估的一致性。推荐肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊，避免一些无需治疗的良性病变患者接受侵入性的检查。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响（表 1）。半实性结节分为非实性结节（磨玻璃结节）和部分实性结节（有实性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示为恶性肿瘤的影像学特征参数恶性结节的特征生长速度倍增时间为20～400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度非常快提示是感染或炎症位置肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发病率较高导致其诊断的意义减低）边缘分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关大小结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶性病变的可能性）钙化结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大其他血管集束征、支气管充气征半实性结节可以是炎症，或者是各种的外周型腺癌，包括癌前病变非典型瘤样增生、原位癌和各种亚型的腺癌。半实性结节，特别是纯磨玻璃结节，一般生长缓慢，其恶性程度大小与结节大小相关，但与吸烟史关系不大。下列是亚洲专家小组根据 ACCP 指南修改制定的肺结节评估指南要点。1. 不确定性质的结节（图 1）图 1 不确定性质的结节处理流程在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节（图 2）图 2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程对于> 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）。根据临床判断其为恶性的可能性。如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。有一下情况应该用 CT 进行监测：1）临床上预测其为恶性的概率很低 (< 5%)2）活检阴性，PET 评价病灶非高代谢3）尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式需要在 3～6 月，9～12 月，18～24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。对于> 8 mm，其为恶性的可能性为 5%～60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。注意不能用 PET 进行筛查。对于> 8 mm，其为恶性的可能性> 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。对于> 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检：1）临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）2）PET 显示结节高代谢3）非手术活检结果为可疑阳性4）患者已充分了解介入性诊断的程序如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。若患者选择手术活检，推荐行微创手术，临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况。3. 直径﹤8 mm 的实性结节（图 3）图 3 直径﹤8 mm 实性结节的处理策略对于≦8 mm肺癌风险较低的实性结节，行 CT 对结节的大小进行监测：1）≦4 mm 的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查2）﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。3）﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评估。对于≦8 mm肺癌高风险的实性结节，结节的大小行 CT 进行监测：1）≦4 mm 的结节，12 个月后复查 CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的 CT 检查2）﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。3）﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月，6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。4. 非实性（磨玻璃）结节（图 4）图 4 非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗流程对于≦5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，至少 3 年内每年做 CT 对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。5. 部分实性结节（图 4）≦8 mm 的部分结节，在 3 个月，12 个月，24 个月时行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，如果结节稳定，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。﹥8 mm 的部分结节，每 3 个月行低剂量螺旋 CT 对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于 3 个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和/或外科手术，在术前可行 PET 对其进行分期。6. 一个或多个结节除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。7. 介入性检查随着许多技术的出现并完善，肺结节的确诊和处理的手段大大增加。可用的收到可以大致分为影像学、细胞学、传统/改进的支气管镜技术还有手术/非手术活检技术。每一种方法都有其优缺点还有诊断率（表 2）。表 2 目前对肺结节的诊断技术EBUS = 气管镜腔内超声检查; ENB = 电磁导航支气管镜检查; ROSE = 快速病理评估; TBB = 经支气管 (肺) 活检; TBNA = 经支气管针吸活检术; TTNA = 肺穿刺针；VNB = 虚拟支气管镜检查当选择非手术活检时，选择哪种方法应考虑以下方面1）结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过肺裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用 TTNA 或 TTNB2）结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜3）如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小还有结节周围有肺气肿的情况。

胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，其发病率有明显增高趋势。90％的患者在诊断后1年内死亡，5年生存率仅为1％～3％。大多胰腺癌患者有症状时已处于晚期，手术切除率低，放疗是现在治疗手术不能切除的前期胰腺癌患者的主要手段。目前作为近距离放射治疗的放射性粒子植入术因疗效确切已广泛应用于胰腺癌的治疗。放射性粒子植入治疗，又称体内伽马刀，是肿瘤近距离放射治疗的一种。放射性125I粒子组织间植入治疗肿瘤是将125I放射性核素直接种植到肿瘤内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线达到杀伤肿瘤细胞的目的。目前放射性粒子植入治疗已广泛应用于几乎所有孤立可数的恶性实体肿瘤，其临床疗效令人满意，明显提高病人的生活质量，延长了患者的生存期。其多在CT、MR及超声等影像设备引导下进行，使放射性粒子适形肿瘤分布，达到近距离放疗的目的。患者，男性39岁，腹痛及后背部疼痛1月余，CT检查发现胰腺癌。放射性粒子治疗胰腺癌有如下优势：局部治疗剂量高；肿瘤局部控制率高；正常组织损伤小、副作用少、治疗持续时间长；治疗创伤小，痛苦小，重复性好。

随着影像设备的进步及查体的普及，肺内结节的检出率显著提高。肺内结节的早期诊断非常重要，因为肺癌结节的大小与治疗后的效果密切相关。磁共振导引经皮肺穿刺活检是一种安全、准确的方法，可以在创伤很小的情况下为临床医师提供可以确诊的病理诊断，具有其他诊断方法不具备的独特优势。因此当肺内结节怀疑为恶性病变时，及早行经皮穿刺活检应当被优先考虑；而即使是肺内良性病变，穿刺活检的病理诊断也能为后续治疗提供指导。磁共振导引肺结节穿刺活检的优势：1.磁共振具有多方位成像的优势，能够多平面扫描，利于术者观察结节的位置及与肋骨、血管、气管等周围结构的关系；2.磁共振介入设备配有光学导引系统，使穿刺路径及进针点的选择更加安全、合理和客观；3.磁共振成像对肺内结节敏感性高，CT图像上显示的毛玻璃样病灶在磁共振上都可以清晰的显示；4.磁共振导引下穿刺没有放射性，使患者及医护人员免受放射性损伤。自2002年以来，我科室已累计完成磁共振导引经皮肺穿刺活检近万例，尤其擅长困难位置病灶或微小结节穿刺诊断，术中一针到位率达94%以上，取材成功率近100%，诊断准确率95%，穿刺最小结节直径0.4厘米，技术水平已达到国际先进水平。