耳鼻咽喉科

引言：声带白斑是耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病，其治疗也是很多患者关心和焦虑的问题。本人有幸作为主要执笔人参与了2018年《喉白斑诊断与治疗专家共识》起草和制定，并撰文《喉白斑诊断与治疗专家共识解读》详细阐述了诊疗方面的进展。为此，本文就患者们关心的主要问题，逐一作针对性的解答，以期指导声带白斑患者寻医就诊并接受规范的治疗。1、什么是声带白斑？声带白斑是指声带黏膜表面不易擦去的白色病变，表现为白色斑块或斑片状改变。需强调的是，声带白斑只是一个临床诊断，而不是病理诊断。声带白斑实际上是一组疾病，其包括了良性增生性病变、不同级别的异型增生、原位癌，甚至是癌变。2、声带白斑有什么症状？多数声带白斑患者的早期症状表现不同程度的声嘶，但仍有相当一部分患者是在喉镜检查过程中发现有声带白斑，多见于女性。3、声带白斑就是喉癌吗？首先，介绍一下“喉癌前病变”这个概念。喉癌前病变是指多种形式的鳞状上皮细胞增生、异型及组织结构紊乱，并且具有一定的恶变潜能，最终有可能演变为鳞状细胞癌（喉癌）的黏膜上皮病变。既往的观点是将声带白斑、喉角化症、喉厚皮病、慢性肥厚性喉炎、喉乳头状瘤等都归属于癌前病变。但新近研究进展和国内外专家比较统一的观点是，虽然多数声带白斑存在不同级别的异型增生，但是将声带白斑完全等同于喉癌前病变也是不恰当的。所以，“声带白斑就是喉癌”这一说法是不科学、不准确的。4、声带白斑需要做哪些检查？如果出现声嘶或疑似声带白斑的患者，建议接受电子喉镜检查，也是必需的。多数医院都已配备电子喉镜，可以观察评估病变的性状、范围、大小以及声带运动闭合情况。目前，部分单位的电子喉镜配有窄带成像（narrow band imaging，NBI）的功能模块，其通过滤除红光增加黏膜表层细微结构和黏膜下血管的对比度和清晰度，高分辨地清晰观察黏膜病变，有助于微小癌灶的早期发现与判断，对鉴别诊断声带炎症、声带白斑和早期喉癌有较高的敏感性和特异性。因此，常规的电子喉镜检查发现有声带白斑者，立即行NBI检查和评估，可对病变作出较有价值的初步诊断。此外，有条件者推荐接受动态（频闪）喉镜检查，其可较好地检测声带黏膜的振动特性，评估病变累及声带的深度和广度。嗓音的主观评估及客观声学测试可量化病变对声带功能的影响，评估疾病发展程度，评价治疗效果，也是声带白斑的常规检查方法。新近研究提示，胃食管反流及咽喉反流在声带白斑的发生发展中起重要作用日益受到重视，如疑为咽喉反流所致的声带白斑患者，建议接受反流症状指数评分量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS）进行初步筛查，有条件者采用24小时喉咽食管pH、阻抗-pH检查或Dx-pH检测明确诊断。影像学检查不是必须的，但声带白斑已经影响声带运动或高度怀疑恶变者，建议行影像学检查（CT或MR），目的是评估病变范围和深度。5、如何确定声带白斑的性质？病理学诊断是确定声带白斑性质的“金标准”。目前，共识推荐采用WHO分类法应用于声带白斑的病理诊断，分为单纯鳞状上皮细胞增生、轻度异型增生、中度异型增生、重度异型增生和原位癌5类。根据病理学诊断结果，采用“低危组（低、中度异型增生）”和“高危组（重度异型增生和原位癌）”进行划分，可以科学规范地制定治疗方案和随访。6、什么情况需要进行声带白斑活检？活组织检查是明确声带白斑病理性质的唯一方法，但并非所有声带白斑患者均接受活检。有以下情况之一者则建议作活检：（1）喉镜检查发现病变表面粗糙、范围较广者，尤其是红色斑或溃疡样及合并红斑；（2）喉镜、窄带成像等检查提示喉癌前病变或恶变可能性较大者；（3）保守治疗无效或密切观察怀疑癌变者；（4）外科治疗后原病变处怀疑复发者；（5）白色病变性质需要鉴别诊断者；（6）高度怀疑高级别癌前病变，应多点活检或予以病变全切除后分为多部分做病理学检查。7、声带白斑活检有哪些方法？共识推荐的活检方法是在门诊纤维/电子喉镜局麻活检术，能提供早期的诊断方向，使部分患者避免了手术。如喉镜检查发现声带白斑病变广泛，建议尽可能作多点病变活检，以取得较多组织并提高病理诊断的准确性和可靠性。然而，高度怀疑为中重度异型增生甚至癌变者，也可以直接全麻显微支撑喉镜下行病变全层切除，作术中冰冻快速病理检查以明确诊断，同时达到治疗的目的。8、导致声带白斑的原因有哪些？声带白斑的病因尚不完全清楚，多与长期慢性刺激相关。环境污染、吸烟、饮酒、嗓音滥用、咽喉反流与声带白斑的发生发展有明确的关系。9、如何治疗声带白斑？研究表明，绝大多数的声带白斑是不同程度的异型增生而非浸润癌，但仍具有不同程度的恶变潜能。声带白斑的治疗原则是尽可能解除病因或对因治疗。轻中度异型增生者可保守治疗及密切观察，无效甚至加重者可手术治疗；重度异型增生及原位癌者尽早接受外科治疗；复发者尽早活检，癌变者扩大切除范围。需强调的是，并非所有声带白斑均需活检或外科手术。事实上，有一些声带白斑患者经过一定时间的保守治疗后，其症状得到改善，病变甚至消失。对于喉镜检查发现黏膜局部以水肿、增厚、表面光滑平坦、病程较短的声带白斑或活检证实为轻中度异型增生者，建议“选择观察性等待和保守治疗2个月”。 保守治疗也是根据患者的病史和可能病因而制定。具体方法包括避免刺激诱导因素，严格戒烟戒酒，补充维生素，健康饮食等； 可酌情采用糖皮质激素雾化吸入；对于明确有咽喉反流或疑似患者，建议给予质子泵抑制剂（Proton-pump inhibitor，PPI）抗反流治疗至少2个月，根据具体情况可辅助使用胃肠动力药物；辨证选用化痰散结、活血祛瘀的中药饮片和中成药；嗓音训练对嗓音滥用所致的声带白斑有较好的治疗作用。10、治疗声带白斑的外科方法有哪些？外科干预目前仍是声带白斑最主要的治疗手段，严格掌握适应症是预防过度治疗和治疗不当的保证。声带白斑手术的适应症为：（1）活检明确是“低危组”癌前病变，经保守治疗无效者；（2）临床高度怀疑高级别异性增生或癌变者，切除病变的同时可完成病理学检查；（3）高级别异型增生以上的病变术后复发者。因为，多数声带白斑是非恶性病变，而嗓音质量关系到患者的工作生活。因此，声带白斑的外科治疗应充分考虑到声带精细结构和嗓音质量的保护，其手术方式的选择应兼顾病变根治和嗓音功能保留，应尽量在手术显微镜或内镜辅助下完成病变的切除。根据术前活检或术中冰冻快速病理结果，选择病变切除的范围。轻中度异型增生仅切除黏膜上皮组织；重度异型增生或原位癌切除需深达声韧带层；一旦术中冰冻检查证实为癌变或术后才获得明确病理诊断时，则根据侵犯的深度及范围，同期或二期行声韧带层下部分声带切除术。如病变累及前连合，可以在首次切除一侧病变3-4周后再行二期手术，以降低术后声带粘连的风险。手术器械的选择有冷器械、CO2激光、等离子射频等，各有优缺点，可根据患者的个体情况进行选择，原则也是在保证病变完整性切除的前提下，最大可能地保护声带结构和功能。此外，在某些特殊情况如病变累及前联合的高级别异型增生或原位癌，如支撑喉镜无法获得良好暴露者，且保守治疗无效者，开放性手术也是备选方案。11、声带白斑的预后如何？大多数声带白斑属于良性增生和不同程度的异型增生，通过规范治疗可获得很好的效果，但仍需要强调病因的预防，如戒烟戒烟、科学用嗓、健康饮食、治疗咽喉反流等，否则仍有较高的复发几率。此外，声带白斑的癌变风险率也是随着细胞异型增生程度的增加而升高，癌变率从8%～22%不等，癌变转化时间为1.8～14.4年（平均5.8年），癌变的转化时间与分化的程度无关。病变范围、级别都是声带白斑复发和癌变的高风险因素，但严重的异型增生者也可以通过保守治疗保持稳定状态甚至消退。12、如何做好声带白斑治疗过程中的复查和随访？声带白斑的随访策略迄今尚无国际统一标准，基于白斑癌变潜能和不同治疗方法都有较高的复发率，参考国外随访策略，共识推荐了以下随访方案。声带白斑患者均应进行风险度评估以确定随访的间隔时间。高危病变为（1）WHO分类为重度异型增生/原位癌；（2）轻度或中度异型增生伴以下一项或多项：①持续吸烟；②持续嘶哑；③内镜下病变明显。低危病变为轻度或中度异型增生且病变不明显或嘶哑不明显或不吸烟者。高危病变随访间隔应与早期喉癌相似，第1年每2-3个月1次，第2年3-4个月1次，第3年后每4-6个月1次。低危病变患者至少每6个月随访一次，至少随访2年；此后，可在嗓音变化或其他可疑症状出现时及时就诊。

近期收到很多声带麻痹患者的咨询，除了对手术治疗的恐惧，诸如各种手术方式的优缺点、疗效稳定性等亦有较多疑问。为此，本文将目前临床应用的几种主要手术方式作简要阐述，力求能回答绝大多数单侧声带麻痹患者关心的问题（双侧声带麻痹的治疗方案选择不在此文中讨论）。喉返神经损伤导致单侧声带麻痹的病因可分为中枢性损伤和外周性损伤。中枢性损伤如脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤等。外周性损伤指迷走神经从脑干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神经损伤，主要包括（1）外伤：如颅底、颈部、上胸部外伤，医源性损伤（甲状腺、胸腔纵膈、颈部、侧颅底等部位手术的并发症）；（2）肿瘤：头颈部肿瘤压迫或侵犯迷走神经和喉返神经，常见有甲状腺肿瘤、食管肿瘤，其他纵膈肿瘤和转移淋巴结也可侵犯或压迫神经。（3）原因不明的特发性声带麻痹：可能为病毒感染、自身免疫性因素引起的神经脱髓鞘病变。单侧声带麻痹导致不同程度的声音嘶哑甚至伴有呛咳误吸，极大地影响了社交工作和生活质量，绝大多数患者会非常焦虑和痛苦，也对治疗有迫切的需求，但“外科手术的干预时机”有严格的要求。这是因为喉返神经具有一定的再生能力，神经损伤程度不严重的患者仍有机率获得较好的嗓音质量恢复。因此，外科手术干预前必须要“保守治疗观察等待至少半年时间”，而迷走神经损伤患者的保守观察期建议为6-12个月。保守治疗观察等待期间，除了服用一些神经营养或改善微循环药物如甲钴胺、维生素B1、糖皮质激素等，“言语训练/嗓音训练”也是一种较好的治疗手段，其能改善嗓音质量，可能对神经再生也有一定效果，还有利于术后康复。如果保守观察期过后，声嘶症状仍无明显改善，患者对嗓音质量有较高的需求，就可以考虑外科手术治疗。目前，治疗单侧声带麻痹的手术方式主要分为三大类：喉返神经修复手术、声带注射填充手术和喉框架手术。1. 喉返神经修复手术是单侧声带麻痹患者最理想的选择，通过重建喉返神经以恢复声带生理性发音功能。其适应症为：明确的神经损伤且病程3年以内。对于侧颅底手术、甲状腺手术、食管手术等导致单侧声带麻痹的患者，优先选择此类手术。而肺部等纵膈手术后声带麻痹的患者，排除环杓关节损伤可能以后也可实施。喉返神经修复手术方法较多，目前推荐最佳的方法是颈袢喉返神经吻合术。因为颈袢神经的生理学特性与喉返神经内收支相似，重建后的喉返神经可有效恢复声带的内收发音功能，总体的发音质量改善率达到90%以上。但有患者特别关心的几个问题需要强调一下：（1）神经修复很难恢复受损声带的运动，主要是恢复声带的体积和张力（能有效防止失神经支配导致的声带肌肉萎缩），使双侧声带在发音时获得良好的声门闭合。（2）神经修复手术后，需要至少半年甚至更长时间才能恢复嗓音质量（神经纤维生长再支配声带肌肉是需要时间的）。（3）神经修复手术切口多选择原来的切口并视具体情况延长（主要针对甲状腺术后患者），或重新行颈部横行切口（多选择环状软骨水平，切口长度6-8cm）。（4）对于有多次颈部手术史或瘢痕体质患者，由于解剖结构紊乱、颈袢神经损伤或缺失（尤其是接受过颈淋巴结清扫术），可能会影响神经修复效果，甚至无法完成手术。（4）年龄较大的患者，神经再生能力较差，目前虽无明确的年龄限制，但选择神经修复手术需谨慎。（5）神经修复手术对手术者有较高要求，需要经过系统的显微外科训练、具备娴熟的外科技巧，掌握多种神经修复方法。2. 声带注射填充手术是将自体或异体材料注射填充至声门旁间隙或声带黏膜下层，改善发音时声门闭合程度，以改善或恢复患者的发音质量和吞咽功能。其适应症为：声门闭合裂隙不大尤其是声门后联合裂隙较小者。再解释一下患者们关心的几个问题：（1）既往应用的注射材料有石蜡、特氟隆等，因排异反应大，目前已很少应用；国外有商品化的异体生物材料，但因产品注册等问题，无法在国内使用；目前国内多选择自体脂肪筋膜组织，其具备取材方便、组织相容性好、无排异反应等优点。（2）自体脂肪筋膜组织多取自腹部，通常在腹部肚脐下行2-3cm小切口切取足量组织，剪碎处理后使用。（3）注射径路主要有经环甲膜、经甲状软骨板、经甲舌膜或经口腔等，各有优缺点，原则和目标均是能将自体脂肪筋膜组织有效注射填充至合适部位。个人喜好并推荐优先选择经甲状软骨板注射，主要优点是喉腔内黏膜无破损可保证注射的脂肪无漏出，声门旁间隙和声带黏膜下层的注射一次性完成，注射效果更佳。但年龄较大患者的甲状软骨板软骨硬化较常见，导致注射针头难以穿刺至目标部位，可能无法完成手术。此外，合并全身其他疾病难以难受全麻手术者也不适合此径路注射手术。（4）单侧声带麻痹的保守治疗观察等待期间，声嘶症状较重影响工作或呛咳误吸较重者，可考虑声带注射填充手术，能暂时改善发音质量和纠正误吸，其不会影响喉返神经的自然再生以及后期其他改善发音的嗓音外科手术。（5）手术注射自体脂肪材料的量一般为3-5ml，因人而异，通常会适当过量注射，“矫枉过正”注射正是考虑到脂肪吸收的问题，也是很多患者特别担心的。文献报道接受自体脂肪注射的部分患者的远期效果不稳定，往往因为脂肪吸收需要反复多次注射才能维持疗效。实际上，多数患者手术后至少1年内的嗓音质量是比较稳定的。（6）前面已提到，该术式无法满意地解决声门后联合较大裂隙的问题，如果术前的喉镜检查评估发现此种情况，应谨慎选择声带注射填充手术。（7）声带注射填充手术后的发音质量恢复需要时间，注射后的声带组织需要至少1个月以上的解剖结构重塑过程，声带组织水肿减退也需要时间，多数患者表现为术后发音费力疲劳症状改善较明显，声音质量则慢慢改善。特别需强调的是良好的发音质量主要取决于声门闭合程度和声带本身振动特性。严重的喉返神经损伤可导致声带肌肉不可逆的萎缩纤维化（极大地损害声带振动特性），除喉返神经修复手术能恢复或改善此病理进程，声带注射填充手术则无法纠正。3. 喉框架手术指通过喉软骨框架的改建和喉内外肌的移动，调整声带的位置和松紧程度，以改善声门闭合、发音质量和/或呼吸功能。针对单侧声带麻痹，主要方式有甲状软骨I型成形术、杓状软骨内移术、两种术式的联合及环甲接近术。其适应症为：各种类型的单侧声带麻痹，尤其是伴有严重呛咳误吸症状者。甲状软骨I型成形术是在甲状软骨板上开窗植入材料使声带内移以达到改善声门闭合程度的手术方式，特别适合于单侧声带麻痹的声门膜部裂隙较大且后部裂隙较小者。再详细介绍一下这种手术方式的相关问题：（1）手术切口一般在颈部环状软骨水平，长度约4cm。（2）手术在局麻（颈丛神经阻滞麻醉 + 局部浸润麻醉）下完成，术中患者清醒状态，保证与手术者之间有良好交流沟通，特别是调整及选择植入物大小时，患者需发音以即时评估植入效果。（3）此手术不损伤声带结构，保护了结构完整性，黏膜波振动不受影响。手术可逆， 不影响二期手术，也可重复手术。（4）植入材料有自体及异体材料二大类。自体材料主要采用软骨，取自术野区内的甲状软骨上缘，也可一并使用开窗取出的软骨，经适当修剪塑形后使用。主要缺点是软骨植入物难以塑形成最佳形状以适应不同患者的声带内移程度，植入后的稳定性一般，术后移位可能性较大。异体材料包括硅胶假体、羟基磷灰石、钛板和Montgomery假体等，因国内注册和准入等问题，目前只有Montgomery假体可供使用。（5）目前推荐优先使用Montgomery假体植入甲状软骨成形术，原因主要是①其几乎适用于所有单侧声带麻痹者，尤其难以鉴别的神经损伤和环杓关节脱位者或胸腔纵膈手术合并有环杓关节脱位者；②材料的组织相容性好，无明显排异性，预塑形，植入后稳定性好，永久性植入，但价格相对较高（3万元左右，需自费使用）；③标准化的假体分为男女型号（各有五种大小型号），几乎覆盖所有患者（每个人喉体大小有差异、声带闭合不全程度有差异、损伤性质有差异），术中先植入预置假体调整声带内移位置，通过患者发音质量改善程度，即时判断和评估最适合的假体型号，最后再完成假体植入手术；④该手术可即时改善发音，术后即刻恢复正常或接近正常的嗓音质量，由于手术会引起声带组织的水肿，术后1-2周左右可能会出现暂时的发音质量下降，但通过消炎消肿治疗以及声带组织水肿逐渐消退，发音质量重新改善。此外，仍需强调的是喉返神经损伤严重者的声带萎缩难以逆转，可能会对该手术的长期疗效有一定的影响。杓状软骨内移术也是一种治疗单侧声带麻痹的经典手术，将杓状软骨向内下方向转动固定，改善发音时的声门闭合程度以提高发音质量，主要适用于声门后部裂隙较大的单侧声带麻痹和/或合并环杓关节脱位复位失败者。环杓关节固定融合者及声门前部裂隙较大者（弓形声带或声带明显萎缩）接受该术式的疗效不理想。该类手术也是颈部开放性手术，局麻和全麻下均可实施，局麻手术可在术中调整声带内收程度并即时评估发音改善程度，但需要患者的良好配合。如患者有恐慌焦虑情绪、惧怕疼痛等因素难以接受局麻手术，可采用全麻手术，难点是杓状软骨内移程度取决于手术者的经验，难以保证手术最佳疗效。甲状软骨I型成形术联合杓状软骨内移术主要适用于声门的前部和后部裂隙均较大的单侧声带麻痹。也可联合喉返神经修复手术应用，尤其是神经损伤病程超过3年但有强烈神经修复手术需求者，或期望发音质量能在短期内明显改善者。但这些手术方式联合应用的难度大，技术复杂，对手术者要求较高，目前国内能开展的单位不多。环甲接近术属于声带紧张性成形术，主要应用于喉上神经损伤的声带麻痹患者（多表现为发音疲劳和高音无力）。此类患者往往通过言语训练可明显改善发音质量，如改善不理想且有强烈改善发音需求者，可考虑环甲接近术，采用局麻手术，目的也是能即时评估发音改善程度。就上述内容作一简要概述。单侧声带麻痹的病因较多，每个患者的临床表现和需求有差异，三种改善发音的嗓音外科术式有不同的适应症，各有优缺点。临床上，应针对不同患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案。推荐优先选择喉返神经修复术，以期获得生理性发音功能；同样可以选择喉框架手术和/或声带注射填充手术，最大程度地改善提高患者的发音嗓音质量。结语：衷心祝愿所有单侧声带麻痹患者能恢复理想的发音质量，重新回到正常的工作生活之中。

甲状腺相关性眼病的是一种累及眼眶、眼外肌的自身免疫性疾病，这种病变包括了甲状腺机能亢进（甲亢）及部分功能正常或低下者，女性的发病率是男性的六倍。其中甲亢性突眼最为多见。患者可有眼睑轻度肿胀，结膜充血、异物感，干涩感，眼睑回缩或迟落；眼球突出，眼球运动障碍、复视、视力下降等症状。影像学检查发现多条眼外肌肌腹肥大；实验室检查131I吸收实验正常或增高；血清T3、T4水平正常或增高； T3抑制实验约有75％无抑制或部分抑制。甲亢性突眼不仅会影响视力视功能，而且影响美容，因此需要予以合理的检查和治疗。其治疗目的是缓解眶内压增高及其引起的眼球突出，从而减轻复视和外观改变，保护视功能。常用的甲亢性突眼的治疗方法包括糖皮质激素治疗，免疫抑制剂治疗，生长素抑制剂治疗、免疫球蛋白治疗、眶内放射治疗与手术治疗等。具体的治疗方案应该根据患者病情的轻重、疾病的活动性、以及患者的主观愿望进行制定。中重度患者，或者临床进展迅速的患者可以考虑手术治疗。但对处于活动期的病人，通常可以选择保守治疗。当病程过长，处于非活动期，药物治疗效果不够理想时，手术也成为一个选择。尤其在发生眼科急症，视力急剧下降时，药物治疗无法及时奏效，手术可以快速缓解眼压及其所致眼部症状。早在1888年就有学者提出眼眶减压术的概念。眶减压术它通过去除骨性眶壁，改善眼球突出的症状，缓解视神经的压迫，同时起到美容的效果。理论上可以通过手术对眼眶的4 面骨壁进行去除减压。但眼眶上壁和外侧壁的手术存在较大弊端，上壁的手术创伤大，容易引起颅内出血，损伤额叶，引发脑膜炎，而外侧壁对眼球突出减压效果不明显。并且由于手术进路由于存在颜面部遗留切口疤痕、组织创伤大、视野窄、照明差、并发症较多等缺点，一般临床上已经很少开展。鼻腔鼻窦和眼眶相邻，因此可以通过鼻腔鼻窦对眶内壁、下壁实施减压，这也是临床上常用的手术方式。这种手术可平均减低眼球突出4.7mm ,可有效地降低眶尖部的压力，缓解视神经压迫症状，手术不留皮肤瘢痕。同时，近年来随着鼻内窥镜技术的充分发展，在鼻内镜下实施眶内侧壁和下壁的联合减压，更好地降低眶内压，缓解突眼及其影响。对于有视神经压迫的患者，可以同时施行视神经减压术，从而达到保护视功能的目的。并且在鼻内镜下手术可以暴露并保护筛顶、眶尖、视神经管等重要结构，在减少手术发症方面有较好的优势。另一方面，该术式对面部无创伤，不会遗留疤痕，因而为大多数患者接受。国外专业杂志分析了患者接受经鼻内镜眼眶减压术的动机，超过半数的患者是希望通过手术改善外观。目前经鼻内镜眶减压术在国外已经得了众多相关专业医生和患者的认可，在治疗甲亢性突眼上发挥越来越大的重要作用。总之，对甲亢性突眼患者的手术治疗，首先应该掌握恰当的手术时机，术前做好充分的准备，才能取得较好的治疗效果。