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早产儿视网膜病变
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早产儿视网膜病变眼底筛查报告。患儿，女，3月4天，眼底检查发现：双眼颞侧网膜见嵴样增生，嵴前为无血管，嵴后血管弯曲扩张。早产儿视网膜病是指早产儿视网膜发育不成熟，生后血管异常增生，并伴有纤维化，最终导致的小儿视力障碍，也称为晶体后纤维增生症。按视网膜病变严重程度，临床可分为5期。出现以下情况需要做早产儿视网膜病变筛查①出生体重＜2000g，或出生孕周＜32周的早产儿和低体重儿；②对于患有全身严重疾病和明确较长时间吸氧史，可扩大筛查范围。首次筛查时间为出生后4周，出生胎龄＜28周的宝宝，首次筛查时间为矫正胎龄31周进行。早产儿视网膜病变一旦发生，病情进展速度非常快，需及时对其产生干预治疗。30%1期患儿可自愈，第2-3期可采取激光或冷冻治疗无血管区，第4-5期需行玻璃体切除术切除增殖的纤维血管组织,同时做光凝以挽救视力，但患儿的预后多数不佳。眼科科普
此激光非彼激光视网膜激光光凝术俗称“打激光”，是利用激光的单色性、方向性及良好的相干性，应用不同波长的激光，目标准确的针对眼球的不同组织发挥作用，主要原理是利用激光的生物热凝固效应，破坏视网膜的异常组织，产生瘢痕，以达到控制眼底病变的目的。其目的在于（1）减少新生血管生长因子（VEGF）的表达，促使已有的新生血管退缩，减少视网膜耗氧量，预防新生血管再发，巩固和改善现有视力，降低视力丧失的几率，减少失明的风险。；（2）加固视网膜。视网膜光凝适应症：1.增殖性糖尿病性视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.视网膜血管炎4.外层渗出性视网膜病变（Coats病）、Eales5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性脱离7.视网膜血管瘤、视网膜大动脉瘤8.家族性渗出性视网膜病变9.早产儿视网膜病变10.格子样退行性病变（如高度近视）11视网膜裂孔眼底激光光凝禁忌症：1、全身情况不佳，血糖失控，心、肾功能衰竭者2、存在散瞳禁忌症者（如闭角型青光眼）3、屈光间质浑浊严重者（如严重白内障、玻璃体积血）4、不能配合治疗者王珍医生的科普号
看国际ROP指南如何推荐早产儿视网膜病变患者标准化诊疗早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产低体质量儿的一种视网膜血管增生性病变，是全球儿童致盲的首位原因。轻微的ROP会自愈且没有什么后遗症，而严重的ROP会导致视网膜脱离，视力下降甚至失明。对周边视网膜进行冷冻疗法或者激光光凝虽然能减轻病情但并不能完全治愈，抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。2020年12月10日，日本眼科学会等4个委员会联合发布了《早产儿视网膜病变的抗VEGF疗法临床指南》，就ROP抗VEGF治疗的相关问题进行了详细归纳。该指南是目前已知唯一一个关于ROP抗VEGF治疗的指南。掌握ROP分区与分期，理顺诊疗思路国际ROP分类体系有着重大的意义，它为全球ROP的诊断提供了一个统一、可比较的标准，也为ROP的治疗决策、预后观察及多中心合作奠定了基础。根据最新的国际ROP分类第3版（iICROP3）的描述，ROP的关键临床指标包括分区、分期、附加病变和附加前病变。明确ROP治疗目标，了解治疗适应症ROP治疗的目标是抑制玻璃体内异常新生血管生成，促进无血管视网膜的正常血管化，支持视网膜的神经和血管发育，改善视觉及系统发育预后。基于这个原则，目前大部分研究和临床实践的初次治疗适应证遵从ETROP试验的标准3，即有以下任何一种ROP表现时，在72h内治疗∶（1）带有附加病变的I区所有ROP;（2）不带有附加病变的Ⅰ区3期ROP;（3）带有附加病变的Ⅱ区3期ROP;（4）急进性后部型ROP（AP-ROP）。其中在ICROP3中AP-ROP更名为急进性ROP（aA-ROP），应尽可能迅速地治疗。掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段目前应用于急性期ROP（1-3期）的治疗方式包括：冷凝（已少用）、激光光凝和抗VEGF药物玻璃体内注射;对于4期、5期及出现瘢痕收缩等并发症的ROP，玻璃体视网膜手术是必要的治疗手段。激光治疗疗效确切，复发率较低，临床应用经验较多，仍是目前ROP治疗金标准。但激光操作侵入性较抗VEGF玻璃体内注射高，治疗后患者一般情况可能恶化，光凝的瘢痕影响周边视野，治疗后高度近视率升高1。抗VEGF治疗组织损伤轻，操作简便快捷，可较安全地治疗全身情况危重或屈光间质混浊患者，在特定病例中具有不低于激光光凝治疗的疗效，在急进性ROP、I区病变的治疗复发率和不良解剖预后较激光光凝低，可使部分病例的视网膜血管继续发育至原无血管区，且高度近视、弱视发生率较低1。玻璃体视网膜手术可充分解除视网膜牵引，对4、5期ROP是必要的治疗手段。目前尚无选择ROP治疗方法的绝对标准。因此，要综合考虑各治疗方法的优缺点、本医疗机构的条件及随访计划，向家属充分说明后，才能选择个体化的最优疗法。掌握抗VEGF治疗在ROP中的适应症与应用近年来研究证明VEGF在ROP的病理过程中起到关键作用，已有多项临床试验证实抗VEGF玻璃体内注射治疗ROP的有效性和安全性4。抗VEGF玻璃体内注射逐渐成为ROP的一线治疗方案。RAINBOW研究是一项比较雷珠单抗与激光光凝治疗ROP的国际多中心临床试验5，比较了激光光凝和雷珠单抗玻璃体内注射治疗ROP的成功率。该研究纳入26个国家的87个中心，共入组225例病例，将患者随机分为雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组。研究结果显示，雷珠单抗0.2mg组、雷珠单抗0.1mg组和激光光凝组治疗成功率分别为80.0%、75.0%和66.2%，总体比较差异无统计学意义。但是，如果加上雷珠单抗0.2mg组治疗后20周因视网膜脱落出组的1例疗效良好患者，雷珠单抗0.2mg组的治疗成功率高于激光光凝组，差异有统计学意义。雷珠单抗治疗未发现严重的并发症。因此，研究推荐使用0.2mg雷珠单抗作为ROP的治疗选择。指南指出，截至2020年10月，在欧洲和日本被批准用于治疗ROP的抗VEGF药物仅有雷珠单抗，剂量为单眼0.2mg/次（0.02ml）。另外，雷珠单抗有瓶装和预填充2种剂型，被批准用于ROP治疗的仅为瓶装制剂。规范ROP抗VEGF注射及随访，细节需把握指南给出了抗VEGF治疗操作的注意事项：早产低体质量儿手术视野（面部、眼球）较小，睫状体平坦部未发育成熟，因此应在角膜缘向后1.0～1.5mm处刺入注射针头。需要特别注意，如果像成人一样在角膜缘后3.0~4.0mm穿刺注射，很有可能会穿透视网膜。另外，由于新生儿晶状体相对较大，因此应向下（平行视轴、朝向后方）入针。如果像治疗成人患者一样针尖垂直于眼球壁朝向眼球中央，就有穿透晶状体的危险。同时，指南推荐，应根据ROP的类型和严重程度、患儿的全身状态、本医疗中心的管理方案来综合决定雷珠单抗治疗后的观察标准。在给药后的1年内，最好每2周左右进行1次眼底检查，但在追加视网膜激光光凝治疗后，或视网膜血管发展到Ⅲ区的情况下，可以每2~3个月检查1次眼底。对于A-ROP，给药后2~3周内需要每周进行2次眼底检查。即使联用视网膜激光光凝治疗，也会有后期复发的病例，所以给药后4个月内建议每周进行l次眼底检查，之后也以1~2周进行1次眼底检查的频率进行随访。对于需要再次治疗的情况，指南指出，雷珠单抗再次治疗的时间间隔应为1个月以上。在A-ROP和I区ROP中，出现初次抗VEGF治疗后纤维血管组织增生充血、视网膜血管扩张迂曲、残存异常血管吻合及视网膜血管的活动性不降低的情况，应早期联合激光光凝治疗。对于纤维增生膜广泛且牵拉性视网膜脱离范围较广的患儿，应选择玻璃体切割手术。总结综上，ROP的抗VEGF治疗由于操作简单有效，近年来其临床应用的适应证症不断扩大。2013年ROP治疗共识认为对于I区3期伴附加病变的ROP可以考虑行抗VEGF药物治疗6。目前普遍观点为对于Ⅰ区病变建议首次治疗时首选抗VEGF药物治疗。雷珠单抗在今年8月17日正式在中国获批ROP适应症，是目前唯一获批ROP适应症的抗VEGF药物，为ROP患儿视力挽救带来了希望，其全适应症为我们终身眼健康扛起守护大旗！掌握ROP不同治疗方式，合理选择治疗手段韩立坡医生的科普号