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上海中医药大学附属曙光医院东院

公立三甲中医医院
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疾病： 肝腹水
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肝硬化腹水，一剂痊愈效如神！张某某，女，54岁，2008年8月27初诊。该患为我科室一位护士同事的姑姑。患者多年乙型肝炎大三阳病史，1个月前出现呕血、腹胀，于当地医院诊断为“肝硬化胃底食管静脉破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺内酯”，尿量未见明显增加，腹水逐渐加重。刻下症见：腹大，面色晦暗，乏力，卧床不起，纳差，大便色黑而干，尿少，查体脾大。辅助检查：大便潜血阳性，彩超示大量腹水。方药：丹参50g，三棱10g，莪术10g，赤芍15g，黄芪50g，党参30g，茯苓30g，炒白术30g，木香15g，陈皮15g，鸡内金30g，焦三仙各20g，仙鹤草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陈20g，栀子15g，鳖甲30g。3剂，水煎服，日1剂。另予三七粉5g，日2次冲服。因为患者病情较重，为稳妥起见，先予3剂观察病情，后面考虑每周调整一次方案，计划2～3周消除腹水，这是一个家传的效方，我对疗效心里是比较有底的。患者选择自行煎煮汤药，但是对煎煮流程的理解出现了错误，本应每天1剂，3天吃完，患者却误将3剂中药同时放入药锅中煎煮后服用！当天夜间患者即出现大量排尿，平均20分钟即排尿一次，患者自诉总尿量有“一脸盆”，约有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹围恢复正常，腹水消失，可以出门行走如飞。当天我的护士同事即向我告知疗效：“老付，你的药太好使了，我姑的腹水一晚间就全消了！”但是当我具体询问服药过程后，不由得惊出一身冷汗！原来是患者由于对煎煮方法理解错误，将3剂中药一次性煎煮，一夜之间腹水全消！后来我遍查文献亦未找到如此显著的效果，简直是一剂定乾坤！2008年8月30日二诊：腹围恢复正常，体能明显改善，食欲改善，二便自调。调整处方：丹参50g，三棱10g，莪术10g，赤芍15g，黄芪50g，党参30g，茯苓30g，炒白术30g，木香15g，陈皮15g，鸡内金30g，焦三仙各20g，仙鹤草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陈30g，栀子15g，鳖甲30g，当归20g，白芍30g，大黄10g，泽兰15g，牡蛎30g，柴胡10g。7剂，水煎服，日1剂。另予三七粉5g，日2次冲服。2008年9月7日三诊：诸证皆消。停药转以饮食调补。付东升按：患者乙型肝炎病史多年，逐渐发展为肝硬化，并且出现门脉高压导致脾大，胃底食管静脉破裂导致大呕血，虽经抢救脱险，但是腹水没有解除，提示门脉高压仍持续存在。长期慢性乙型肝炎导致肝内大量假小叶形成，导致肝内出现微循环障碍。肝硬化是内科学的一种危重症，死亡率很高，还有很大的癌变几率。本案例中能够改善肝内微循环药有丹参、三棱、莪术。现代药理研究改善肝脏内微循环，保护肝细胞，促进肝细胞再生，降低转氨酶，而且丹参有抑制纤维结缔组织增生的作用，延缓肝硬化的发展。三棱、莪术均有抗肝纤维化作用。丹参，《神农本草经》：主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破癥除瘕，止烦满，益气。三棱，《本草分经》：入肝经血分。破血中之气，散一切血瘀气结，消坚积。莪术，《本草分经》：主一切气，能通肝经，聚血破血。由于本案例的患者理解错误，将3剂药同时煎煮，实际剂量相当于丹参150g三棱30g莪术30g，产生了强大的肝内微循环调节力量，故产生了一个神奇的效果。中医界常讲：“中医的不传之秘在于量”，但是因受限于医疗安全的担忧与药典的规定，临床中多数中医师不愿做较大剂量的探索，这对中医发展而言不得不说是一个遗憾。本病患者曾经有过呕血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也会减少，治疗方案中使用活血化瘀药丹参、三棱、莪术，存在再次出血的风险，因此在配伍上必须配伍止血药，本方案配伍的是仙鹤草、三七，特别是三七，既能止血又能活血，有抗肝纤维化的作用。方中黄芪、党参、茯苓、炒白术健脾益气、利水消肿；鸡内金、焦三仙、砂仁、木香、陈皮，消食醒脾；郁金、栀子清热利疸；鳖甲软坚散结之功效。本案例中可以注意到，方案中并无多少利水中药，却取得了比西药呋塞米和螺内酯更加可观的利尿效果，其原因就是中药方案是针对肝内微循环的治疗，是对因治疗，而一般的利尿药只是对症治疗，肝内微循环没有解决，门脉高压就持续存在，就会持续有大量腹水。中药能够解决肝内微循环的障碍，门脉高压减轻，腹水就轻而易举的解决了！本案例虽然可以称得上奇效，事后回忆还是令人直冒冷汗的，患者的自煎汤药，一定要交代清楚，要求严格按照操作流程操作。??
恶性腹水反复抽不尽？这7点建议快收藏！临床上很多癌症患者不是死于癌症本身，而是并发症。恶性腹水作为晚期癌症患者最常见的并发症之一，当病情发展失控时，就可能出现“腹水难收”的情况，引起恶心、疼痛、纳差、呼吸困难、乏力等症状，影响患者的生存期，甚至缩短到几个月、几周之内。癌性腹水最常见于消化道肿瘤(47%)和妇科肿瘤(37%)，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。01恶性腹水产生的原因有哪些?恶性腹水形成机制主要是血管通透性改变和淋巴引流管阻塞两点。具体如下：淋巴管阻塞，淋巴回流受阻；低蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，促进腔内积液产生；积液引起循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素系统，导致水钠潴留；肿瘤侵犯浆膜，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，大分子物质渗出。02腹水频繁来袭，该如何应对？1）支持性治疗患者反复出现出现腹水表明病情已经是晚期，应给予支持治疗以改善患者的生活质量。饮食中应限制水和钠的摄入，添加高蛋白、高维生素、低脂肪的食物；补充白蛋白或加速蛋白质合成。若合并有低蛋白血症，应适当给予血白蛋白或者输注新鲜血浆纠正。2）利尿治疗利尿剂的应用可以加速水从肾脏的排出，一般由小剂量逐渐增加剂量；同时注意监测血清电解质，及时处理因利尿剂使用产生的不良反应。3）穿刺引流对于支持性治疗、利尿治疗效果不佳的患者，通常行腹腔穿刺置管引流术，将腹水抽出。大部分患者都能较快缓解症状。注意每次抽取腹水量不宜过大，以免造成蛋白质过度流失。4）抗肿瘤治疗即便如此，由于临床尚缺乏较好治疗手段，反复抽吸腹水可引发低蛋白血症及水电解质紊乱，并不能有效改善病情。出现反复恶性腹水，是癌症晚期表现，此时大多已发生腹膜广泛种植转移，由游离癌细胞及腹腔内微小病灶引起。03腹腔灌注腹腔内化疗及腹腔热灌注化疗是抑制肿瘤细胞腹腔内种植的有效手段，在抽吸腹水后直接在腹腔内灌注化疗药物。对于有大量腹水且腹腔内有较大肿瘤或有腹腔转移的患者，需采用腹腔灌注疗法，提高腹腔内化疗药物的浓度，从源头上减轻恶性腹水。04生物制剂近年来，肿瘤分子靶向治疗发展迅速，表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)在癌症及恶性腹水中均有重要作用。临床应用表明多种分子靶向药物都有较好的控制腹水的作用，如贝伐珠单抗、卡妥索单抗等，可缓解患者症状，提高患者生活质量，并使患者生存期更长。卡妥索单抗（Catumaxomab）是全球第一个上市的双特异性抗体，用于治疗恶性腹水，治疗效果比较出色，可惜“生不逢时”，最终于2017年因经营问题遗憾退市。不过，随着“免疫+靶向”思路的开阔，卡妥索单抗治疗因胃癌引起的恶性腹水患者的中国中心临床试验已经开启，可以期待后续！05免疫疗法免疫疗法同样发展迅速，目前主要包括干扰素、肿瘤坏死因子TNF、IL-2、OK-432、高聚金葡素、短小棒状杆菌和红色诺卡菌细胞壁骨架等。有关数据表明，rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的客观缓解率（ORR）为42.86%～46.03%。06中医疗法此外，中医中药方对恶性腹水有一些辅助治疗价值，包括使用一些利尿、抗肿瘤的中药方等，可以根据个人情况来选择，但需要进行辨证论治，不可盲目用药。
肝硬化患者大量放腹水后为什么要补充白蛋白？肝硬化患者出现顽固性腹水，可以考虑腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丢失白蛋白进一步加重低白蛋白血症，可能出现低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症。因此，推荐每放1000ml腹水，补充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并发症的发生，提高生存率。另外，大量放腹水还可能出现电解质紊乱、肝性脑病等，也需要注意预防。具体需要进一步咨询专业医生或住院治疗。