南京市雨花医院

下肢静脉曲张进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症（静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。因此，早期采用手术治疗是防止上述后果的主要医学手段。静脉曲张手术曾经在过去很长时间被误认为是外科“普通小手术”，但是临床上遇到大量的手术并发症，令不少病人“望刀生寒”，拖延病情。 近年来微创技术的出现和理念的更新，专业的血管外科医生不断涌现，术后并发症发生率才明显降低。即便是采用激光、射频、电凝、TRIVEX等微创手段，手术后的各种并发症仍可以发生。对于病人来讲，重要的是选择临床经验足、水平好、责任心强的医生，这样就不容易发生并发症，或者能够早期识别和处理并发症。 那么静脉曲张手术后有哪些并发症呢？ 1.临床症状：下肢肿胀明显、皮肤发亮、小腿腓肠肌深压痛。（单侧多见） 早期识别：如果皮肤有淤青或硬结，压痛或触痛是在皮肤表面的话，往往是术后的正常反应。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛的话，到医院查D-二聚体和深静脉B超予以证实。 预后：早期发现预后良好。下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。 预防要点：选择微创手术、早期行走下地、选择经验丰富的专家缩短手术时间。 2.临床症状：内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。 早期识别：用手指摸区域皮肤，感觉迟钝。 预后：不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。 预防要点：有经验的医生会采用一系列的手术技巧来降低神经损伤的发生率。如选择性处理大隐静脉主干、踝部主干和神经分离、从下至上剥离静脉等。 3.临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感。 早期识别：同上。B超可以证实。 预后：好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光、射频手术。 预防要点：术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。或者选择取出大隐静脉主干的术式则可以彻底避免这个并发症。 4.临床表现：高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿。 早期识别：手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。 预后：一般高热在1~2天后小腿。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，所以治疗上青霉素很有效。 预防要点：早期手术。选择微创手术。术前控制足癣、血糖等。保持皮肤清洁。 5.临床表现：皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。 早期识别：同上。 预后：一般数天或数周后消退，没有后遗症。皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术较为常见，没有不良后果 预防要点：有经验的医生会在术中采用一定的止血技巧，术后绷带要有紧度。 6.临床表现：拆除绷带后发现皮肤出现水泡。 早期识别：皮肤有绷带过紧的勒痕。 预后：一般消毒后包扎，一周后痊愈。一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。 预防要点：术中止血彻底，避免绷带过紧。 7.临床表现：大量出血、下肢皮肤温度变冷、颜色苍白。 早期识别：足背动脉消失，出血鲜红呈喷射性。 预后：如果不及时处理，后果严重。股动脉损伤是严重的医疗事故，医生缺乏血管专业知识和经验不足是主要原因。 预防要点：选择血管外科专家做手术。 8.临床表现：出血多、下肢肿胀。 早期识别：术后即可出现严重下肢肿胀。B超可证实。 预后：严重深静脉血栓。股静脉损伤属医疗事故。多发生于大隐静脉结扎位置过高，或误把股静脉当做大隐静脉做结扎。有经验的血管外科医生手术不会发生这种情况。 预防要点：选择有经验的血管外科专家做手术。 9.临床表现：术后数天后出现切口红肿疼痛，流脓。 早期识别：同上。仅仅局部发红则往往是切口组织反应，逐步消退。 预后：拆线引流，预后好。大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口感染。 预防要点：切口避开营养障碍或溃疡区域，采用微创技术减少切口长度和数量。虽然静脉曲张手术可能存在上述并发症，但是对于专业的血管外科专家来讲，只要预防措施得当和处理及时，绝大部分都没有严重后果。相比之下，延误治疗则可能导致后果更严重的静脉血栓、溃疡、出血等后果。

NOTES下胃肠吻合术新选择胃、十二指肠输出道梗阻的常规治疗方法为腹腔镜胃肠吻合术，但吻合口狭窄及吻合口瘘等术后并发症发生率较高。经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现使新的、更为微创的胃肠吻合术式成为可能。随着研究的深入，在动物实验研究的基础上，临床应用也逐步开展起来。NOTES在胃肠吻合术应用方面得到关注，是目前开展NOTES的一大挑战。■研究简介法国一项研究首次在临床治疗中将一种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架(LAS)应用于NOTES胃肠吻合术，结果显示此种支架对于治疗胃流出道梗阻疾病安全有效。论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endoscopy2015，81(1)：215]杂志1月刊。该研究共报告了法国马赛市、美国加州2个医学中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例为30岁男性，因十二指肠壁囊性营养不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下应用超声内镜(EUS)及双通道胃镜完成胃-空肠吻合术：在EUS引导下，应用19号细针抽吸(FNA)穿刺针及导丝经胃入腹腔，靠近屈氏(Treitz)韧带;将6F电凝器经导丝穿透胃壁，20mm球囊扩张器进行扩张，并将对比剂注入十二指肠腔内;通过荧光内镜置入导丝后将直径15mm的LAS置于胃与十二指肠之间。次日复查CT观察支架位置良好。第2例为34岁男性，因转移性胰腺癌行姑息性肝-空肠吻合术及胃-空肠吻合术，术后3个月因肿瘤复发造成胃-空肠吻合口完全梗阻。于内镜下将15mm LAS置入胃与空肠之间，手术历时49分钟，未出现不良反应。第3例为71岁患者，因转移性胰腺癌导致胃流出道梗阻，其十二指肠水平部的全部肠管及升部部分肠管被肿瘤组织阻塞。在内镜下通过导丝引导将LAS置于胃与空肠之间，术后2天经口钡餐造影示支架位置良好，无吻合口瘘，胃内容物可顺利通过支架进入空肠。结果显示，3例患者手术过程顺利，仅1例出现轻微不良反应。第1例患者于术后第4日开始进流食，第6日逐渐恢复正常饮食，无恶心、呕吐，梗阻症状改善，腹部X线检查示支架位置正常，无腹部积气。1个月后复查胃镜未发现胃潴留;由于其为良性病变，遂将支架移除，更换为7F双猪尾塑料支架并维持原有的胃十二指肠吻合口。2周后复查胃镜发现原吻合口出现狭窄，应用20mm球囊进行扩张，并置入新的LAS支架。第2例患者术后复查腹部X线未发现异常，无吻合口瘘，1个月后恢复正常饮食。第3例患者术后复查支架位置良好，无吻合口瘘，饮食恢复正常后出院。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科程芮整理)■专家点评采用新型支架行NOTES下胃肠吻合术――从动物实验到临床应用首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田2004年，美国约翰?霍普金斯大学的卡罗(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念，即指软式内镜通过食道、胃肠道、泌尿生殖道等自然腔道实施胸、腹、盆腔及泌尿系统手术的操作。与传统或腹腔镜手术相比，NOTES具有无瘢痕、创伤小、术后疼痛轻的优点，并将微创理念推进到一个新的高度，已成为微创领域的研究热点。由于缺乏专用设备及特殊的闭合方法，在NOTES下行胃肠吻合术仍主要处于动物实验水平，且存在手术步骤繁琐、耗时长、并发症多等问题。2014年1月，诺弗鲁瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活体猪上应用一种经EUS介导置入的新型自膨式、全覆膜、两端膨隆的支架行NOTES下胃肠吻合术，结果显示在所有动物中，手术过程都很顺利，平均手术时间为15~32分钟，术后所有动物均存活3周以上，且尸体解剖观察到支架位置正常，未发生移位，没有腹膜炎表现。此后，在上述最新的法国研究中，马克(Marc Barthet)等人首次在临床治疗中应用了这种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃肠吻合术，该研究显示临床应用这款支架行NOTES胃肠吻合术对于治疗胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。这项新技术是通过EUS介导置入LAS(一种全覆膜、自膨式、中间段较短、两端膨隆的特殊金属支架)，其具体过程如下：首先在EUS指导下将导丝靠近Treitz韧带，球囊扩张胃壁孔道，将19号FNA活检针穿刺进入十二指肠腔，应用活检钳夹住肠壁，将对比剂注射到十二指肠腔内，然后通过荧光内镜置入导丝，同时将LAS置入并应用电凝方法将一端固定在十二指肠内，展开远端膨隆部分，慢慢退回至胃腔中，将近端膨隆释放。3例临床病例应用此方法完成胃肠吻合术的过程均十分顺利，仅有1例患者出现轻微不良反应，主要是由于针刀过度扩大空肠定位点造成，后通过内镜下处理而无任何临床表现。所有患者均在术后1个月恢复正常饮食。但目前对于LAS的留置时间或是否可以不留置支架即可完成胃肠吻合仍需要进一步研究。这种新型金属支架不同于目前临床广泛应用的普通金属支架，它的两端膨隆设计既能增加流出道直径，又能有效防止支架移位，较大的瘘道直径用于胃内容物的流出通畅，可以实现胃肠道的吻合。这项研究目前仍存限制，如纳入的临床病例过少、患者病因不同且存在一定异质性。对于这种EUS介导下放置特殊LAS进行的NOTES下胃肠吻合术，其可靠性、安全性仍需要通过大量的临床病例应用得到肯定。随着研究的深入及经验的积累，NOTES的应用也将拥有更为广阔的应用前景。

辅助化疗可降低胃癌术后复发 胃癌是一种全身性疾病，手术能够切除的只有那些已经“发芽”、“长大”的 肿瘤细胞，但是往往还存在刚刚“扎根”未来得及生长或者仍处于休眠状态的癌细胞，一旦条件成熟，这些微小转移灶就会成为术后复发、转移的导火索。所以，胃 癌患者术后要坚持一定疗程的化疗，一是要巩固手术疗效，二是要清除癌细胞的“残余势力”，有效预防胃癌术后复发与转移。目前，我国胃癌患者术后的五年生存率约为40%，但并不是说每位胃癌患者都能获得较长生存期，癌症复发的威胁仍然会危及生命。