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上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）

胃肠外科

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疾病： 肝癌
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肝癌TACE是什么？TACE是指在DSA等影像设备的导向下精准使用抗癌药物经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞术，将导管插入到为肿瘤供血的肝动脉后，以适当的速度注入栓塞剂，使该动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死以达到控制肿瘤目的。
尘埃落定2 IIIB期 肝癌综合治疗案例分享患者男性，45岁，2022年1月，发现右肝巨大肿瘤并肝内子灶，肝门部淋巴结可疑转移，外科评估手术难度风险大，暂不建议外科手术，遂先行介入治疗。下图是术前CT。造影见肿瘤巨大但是染色并不明显，考虑碘油难以满意沉积，故选择100-300um载药微球栓塞治疗，右图是栓塞后再次造影未见肿瘤血管染色。术后CT肿瘤基本坏死，AFP从673下降到70，我们对子灶先做根治性消融治疗，一月后对大肿瘤也做了一次微波消融治疗，由于肿瘤和肠道粘连，未追求完全消融，患者同时联合靶向及免疫治疗，也同时采取中药治疗。消融后复查AFP37，肿瘤明显缩小，外科再次评估，认为有手术指征，22年5月在宝安中心医院肝胆外科行行肝癌切除术，术后病理提示肝细胞癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移。这个案例我们没有采取当时主流HAIC的方案，因为HAIC需要多次长时间灌注化疗药，对肝功能及全身的影响较大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融联合靶免实现快速转化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的损伤。术后患者密切随诊并行TACE治疗，2022年11月发现右肝肿瘤复发，行TACE加微波消融术，术后病灶局部完全灭活。右肝复发肿瘤消融治疗后完全灭活。2023年2月发现胸部转移灶，紧贴升主动脉，考虑消融治疗风险较大，行粒子植入治疗，粒子植入术后多次复诊，局部肿瘤完全灭活。主动脉弓旁肿瘤。粒子准确释放在肿瘤内，主动脉无损伤，多次随访局部肿瘤完全灭活。2023年8月肝内肿瘤再次复发，行TACE治疗，但无碘油沉积，遂行微波消融治疗。术后病灶完全灭活。右肝膈顶部复发肿瘤消融后，多次随诊肿瘤无复发，术后无气胸及胸腔积液。2023年10月发现腹膜后淋巴结及肝门区肿瘤复发，行TACE治疗，效果不理想。腹膜后及第一肝门处肿瘤复发，患者出现疼痛及纳差消瘦。行介入治疗但效果不满意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治疗，两个位置穿刺难度均非常大，小心翼翼，克服各种困难，终于把粒子释放在满意的位置。腹膜后肿瘤分别采取前入路及后入路两次释放粒子才达到满意效果，肝门肿瘤紧靠小肠，采取侧方入路进针释放粒子，最后两个部分粒子均比较准确释放，没有发生棘手并发症。术后多次随诊，肿瘤均控制良好，但是患者身体逐渐衰弱，纳差消瘦乏力。2024年6月开始患者出现胸腔反复积液，肺部感染，后来出现咯胆汁，右肝脓肿，多家医院保守治疗效果不佳，2024年8月行右肝脓肿置管引流。患者出现胆汁支气管瘘行置管引流减轻症状。2024年9月行ERCP植入胆道支架减轻胆汁支气管瘘。2024年11月，患者因全身衰竭去世。点评：患者2022年1月发病，2024年11月去世，总生存34个月，对于一个IIIB期肝癌患者而言，总体生存期算基本满意。这个患者累计住院二十余次，虽然每次治疗都采用相对便宜的器械，但是医疗总费用其实还是比较高昂。患者后面半年身体虚弱，且反复胸腔积液，肺部感染及支气管胆汁瘘导致生活质量较差，这是有点令人遗憾的地方。这个患者不但采取了手术治疗，还做了多次介入治疗，四次粒子植入，四次微波消融治疗，也联合了靶向和免疫治疗，整个治疗过程也有中医治疗保驾护航，是一个综合了各种手段治疗的案例。一个医生即使技术手段达到极高的水平，就算每次手术都做到尽善尽美，依然无法让每个癌症患者都一直长期生存，总会面临我们的技术无能为力的一天，作为患者更加要能接受这个结局，根据自己的实际情况选择自己能接受的治疗方案，尽量避免最后阶段的无效医疗。
介入栓塞序贯微波消融治疗膈顶肝癌 案例分享患者男性60岁，发现肝占位一个月，多家医院求诊决定放弃外科手术治疗，从某市到深圳找我们治疗。术前CT右肝膈顶强化结节考虑原发性肝癌。患者肝功能A级，有外科手术指征，和患者反复沟通后患者拒绝外科手术治疗，遂行TACE术。tace术后病灶区域可见碘油沉积。Tace术后在CT引导下行肝癌微波消融治疗，可见微波消融针准确穿刺病灶，并进行消融治疗。术后多次复查可见病灶完全灭活，继续密切随诊。点评：此病灶常规一般可选择外科手术治疗，但是由于患者对手术风险有顾虑，拒绝外科手术治疗。其实对于各种肝癌介入栓塞联合消融也是很好的选择。此病灶较大，且位于膈顶部，消融治疗存在一定难度，需要选择经验丰富的医疗单位治疗，患者多方咨询后决定找我们治疗，我们每个步骤充分准备，细心操作，最后取得满意疗效。随着更多医生掌握疑难病灶的消融技术，可能未来会有更多患者选择这个治疗模式。