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上海交通大学医学院附属仁济医院（东院）

妇产科

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疾病： 妇科炎症
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哪些原因导致妇科炎症反复?妇科炎症反反复复，归根到底有两方面的原因：第一，导致炎症的病理生理没有改善、消除，此时，任何治疗都只能管一时，过段时间又必然复发。这种情况，尤其多见于条件致病菌引起的内源性感染，比如细菌性阴道病（BV），外阴阴道假丝酵母菌病（VVC），细胞溶解性阴道病（CV），以及支原体感染等等，都属于内源性感染。条件致病菌的致病力一般不强，数量少时不致病，数量多时才致病，而且平时就存在于健康人的阴道内，因受到机体免疫力和阴道正常菌群的双重抑制，不能大量生长繁殖，不能产毒素，可以理解为处于“休眠”状态。但是，当人体免疫力显著降低，或者正常菌群破坏、乳杆菌减少时，在这样的条件下，这些微生物就可以大量生长繁殖、产毒素，导致妇科炎症。第二，虽然诊断明确、无误，但要么因为药物选用不对，要么因为疗程不够，导致未能彻底杀灭病菌。这种情况，多见于传染性的病原菌感染，这些病原菌致病力强，传染上了就会导致炎症，平时在健康人阴道内是不存在的。比如滴虫，淋球菌，衣原体，等等。传染上了如果治疗不彻底，用药时炎症暂时缓解，停药后病菌再次活跃引起炎症，也表现为反复发作，而且很容易发展成为耐药菌感染，那治疗难度就更大了。那么，该怎么办呢？第一，反复发作的内源性感染，最多见的是细菌性阴道病（BV）和外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。因为存在个体差异，所以每个人需要就医检查，搞清楚病情、病因，在此基础上采取针对性的治疗方法，不可一概而论。但也有几点共性，我在回答“霉菌性阴道炎需要注意什么”时已提到过一些，这里一并再讲讲：1，每周至少运动2~3次、每次1~2个小时，这是最好的“免疫增强剂”；避免过度疲劳，避免焦虑，少熬夜，工作生活作息时间尽量符合大自然的节奏、规律，等等，才能够保持好的状态和免疫力。这句话知友们都明白，属于“正确的废话”，但这是健康之本，务必要重视，不能不讲；2，做阴道酸度自检，随时了解病情变化。买3.8~5.4的精密pH试纸，很便宜，几块钱一本用很久，自检阴道酸度（pH值）。这是自我管理的简单、便捷工具。正常阴道酸度在pH值3.8~4.2的范围，此时阴道菌群以乳杆菌为主，具有自净作用，清洁度为1~2度。但阴道pH值在正常范围，也正是霉菌性阴道炎高发的酸度范围，比如，pH值4.0时，有痒、灼痛等不适感，此时患“外阴阴道假丝酵母菌病”即VVC的可能性比较大；阴道pH值若更低，低于3.8，比如pH值3.5时，此时的外阴阴道的痒、灼痛感，很可能是乳杆菌过度产酸、pH值太低，引起的“细胞溶解性阴道病”。如果阴道pH值高于4.4，乳杆菌减少的可能性极大，这时反复发作的妇科炎症，为细菌性阴道病（BV），或者需氧菌性阴道炎、或者混合性阴道炎的可能性更大。混合性阴道炎有很多种，比如细菌性阴道病合并需氧菌性阴道炎，细菌性阴道病合并真菌性阴道炎、等等，不在这里多列举。不过，阴道酸度自我检测结果仅供参考，疾病、病情都须以医院的检查、诊断为准。3，针对性求医、治疗。通过测阴道酸度，可提示是哪种类型的阴道炎的可能性更大。如果pH值低于4.2，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）的可能性大，要根据医院检查结果和医生的意见，从克霉唑、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、制霉菌素这几个药中选一个用，而且最好根据药敏试验结果来选。乳杆菌对这几个药物相对比较耐受，被破坏的机率相对其它药物会低一点。但即便这样，也必须控制疗程和剂量，如果过度治疗，比如用药剂量过大、时间过长等等，破坏乳杆菌的风险就很高。我们见到不少霉菌性阴道炎的病人，治疗后转变成为细菌性阴道病或细菌性的炎症，就与过度抗霉菌治疗有关。4，如果pH值高于4.4，细菌性阴道病、或需氧菌阴道炎、或各种混合性阴道炎的可能性大。这时，要根据白带清洁度的检查结果，以及病原菌检测的结果，根据医生的处方和意见，用抗细菌的药物，或者抗细菌的药物联合抗真菌的药物来治疗。抗细菌的药物中，甲硝唑对厌氧菌作用强，但对乳杆菌的作用相对较弱，是全球治疗细菌性阴道病（BV）的首选药物，而且时间长达二十多年，一直未被取代，堪称“奇迹”，其原因就是相比较其它抗菌药物，甲硝唑对乳杆菌的作用是最弱的。即便如此，甲硝唑对乳杆菌还是有抑制作用，仅仅百分之十几的乳杆菌菌株才不受抑制。常用的药物里面，诺氟沙星、环丙沙星对乳杆菌的破坏也相对比较小，可以选用。与前面讲的抗霉菌治疗时相同，抗细菌治疗时也必须控制剂量、疗程，否则必然破坏乳杆菌，导致阴道炎反复发作，时间长了产生耐药性，就会变成“难治性阴道炎”。5，随着医学发展，会有更多、更好的治疗方法和治疗药物。比如妇科益生菌药物，目前还处于早期阶段，可选的药物不多，有的人用了效果不错，有的用了效果差一些，总之，这个领域还有很大发展空间。又比如，阴道菌群移植，这是以色列科学家做的一项研究，5例细菌性阴道病（BV），经过多次菌群移植，4例得到根治，乳杆菌、酸度均保持正常，这是迄今为止，我了解的治愈率最高的研究报告，而前面讲的全球首选抗菌药物甲硝唑，用于治疗BV，乳杆菌、酸度均恢复正常的比例低于40%，由此可见菌群移植的效果有多好。还有就是一种最新的选择性抑菌技术，只针对各种杂菌和真菌，不针对乳杆菌，使用后使阴道中的杂菌受抑制不生长、真菌受抑制不生长，但乳杆菌可生长，因而可快速使阴道菌群恢复正常。目前看，其治愈率很可能超过菌群移植。6，除了前面讲的药物治疗、运动之外，平时还需要注意什么呢？平时主要就是注意月经后、同房后的清洁维护。因为月经对菌群影响大，会破坏乳杆菌和酸度，同房也是。有人月经后总有几天不舒服，还有点异味，在同房后这种不适感和异味也很突出。阴道炎复发多发生在月经后、同房后，就是这个原因。但这是由女性的生理特点决定的，没有办法，不可能避免得了。怎么办呢？那只能想办法对冲、纠正月经与同房对阴道乳杆菌和酸度的不良影响。选择性抑菌这种最新的技术，对杂菌、真菌的作用强，对乳杆菌的作用弱甚至无作用，正好能对冲月经和同房对乳杆菌和酸度的不良影响，目前看效果相当不错，特别适合用来做月经后、同房后的清洁维护。第二，传染性病原菌的感染，治疗不到位，未能彻底杀灭病原菌。这种妇科炎症，其实比前面讲的内源性感染好治一点，因为只要彻底杀灭了病原菌，炎症就不会复发。那怎么才能彻底治愈呢？有几点需要注意的：1，做细菌培养和药敏试验，找准病原菌，根据药物敏感试验选用抗菌药物。现在很多病原菌对抗菌药物产生了耐药性，如果没有药敏试验，仅凭经验用药，对难治的耐药菌感染是没有办法的；2，剂量要足够、疗程要长。才能彻底杀灭病原菌。我的经验是早期用足量，炎症完全控制以后，减量再维持较长的疗程，这样根治的机率比较高，同时减少或避免长时间、大剂量抗菌治疗的副作用。3，杀灭传染性的病原菌需要大剂量、长疗程抗菌治疗，这样的治疗大多会破坏乳杆菌。两害相权取其轻，只能先彻底杀灭病原菌，然后再想办法恢复正常菌群，恢复阴道的抵抗力。可以试用益生菌药物恢复阴道乳杆菌，有条件的还可以做阴道菌群移植，更推荐在月经后用选择性抑菌的办法做清洁维护，如前所述。以上是我个人对这个问题的答复。如果您觉得我的回答够专业，就请点赞收藏，有不清楚的也欢迎提出来，进一步交流。
得了妇科炎症，究竟该怎么诊断治疗？妇科炎症是女士常见小病，但既危害身体健康，又影响夫妻生活，还危及生育功能。所以对任何女士而言，妇科炎症都绝对是一件大事！我在这里讲讲万一得了妇科炎症，需要注意的三件事，供知友们参考，希望能帮助到有需要的知友们。一、第一件事，妇科炎症的检查结果怎么看？妇科炎症最常见的检验项目是白带常规，临床上能被称为“常规”的东西，几乎都是必须遵守的诊疗原则、规程、项目等。白带常规也一样，相对简单、花钱不多，但如果没有，就还不行。那白带常规及相关检查结果怎么看呢？1、看有没有炎症？有没有炎症，治疗的方法、转归、预后等，都不一样，影响太大，用药前不能不搞清楚。确定有无炎症的指标和方法，具体如下：①白细胞计数。是最重要的炎症指标，增多说明有炎症；有脓细胞提示炎症比较重；②阴道清洁度。清洁度分级的依据是白细胞和菌群，当清洁度为3度或4度时，要么白细胞增多，要么菌群异常，大多数时候白细胞增多和菌群异常同时存在。因而清洁度3度以上，有炎症的可能性比较大；③AV评分：3～4分，轻度炎症；5～6分，中度炎症；7～10分，重度炎症；④白细胞酯酶。可参考，但准确性相对低一些。2、炎症的定位白带常规和相关检查能确定有没有炎症，但并不能确定炎症的部位。因而，需要对炎症的部位进行分析、判断，区分白细胞究竟是来自阴道局部，还是来自宫颈分泌物，或者来自宫腔分泌物，从而分析判断研究是阴道炎，还是宫颈炎，或者是子宫内膜炎，或者同时有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎，等等。这对正确的治疗至关重要。①妇科检查：做妇检时，一定要问医生阴道粘膜有没有充血、糜烂；子宫颈有没有充血，子宫颈口分泌物是否异常、是否为脓性；以及留意下腹部有没有压痛，附件区有没有压痛，有无宫颈举痛、有无宫体触痛、以及有无附件区触痛，等等。据此可以初步定位炎症部位。如果阴道黏膜没有充血，妇检也没有盆腔炎的表现，就是白细胞++或+++，或清洁度3度，而乳杆菌、pH、真菌孢子或菌丝等都正常，这时也不一定就有多大的事，可以观察一下，或许也能自行恢复；②阴道镜检查：观察外阴、阴道、子宫颈有无病变，以及观察宫颈口分泌物特征，必要时活检取样；③阴道超声检查：了解输卵管有没有增粗、有没有积液，盆腔有无液体、有无输卵管-卵巢包块，多普勒超声检查有无盆腔感染等；④血沉是否升高，C反应蛋白是否升高，来综合分析判断，进行诊断。综合以上检查结果、信息，可判断妇科炎症的具体部位，是单纯性的阴道炎、或宫颈炎、或子宫内膜炎、或附件炎，还是阴道炎合并宫颈炎、或阴道炎合并宫颈炎、或阴道炎合并子宫内膜炎、等等。一般来讲，宫颈管、子宫内膜、输卵管等的炎症，一般都合并有阴道炎；而阴道炎时间长的、尤其菌群失调时间长的，病菌或杂菌很可能扩散，侵入宫颈管、子宫内膜、输卵管、以及黏膜深层等引起炎症。3、看乳杆菌是否正常？乳杆菌是女性生殖道中的“卫士”，很重要。乳杆菌和酸度都正常时，因为真菌适应酸性，此时如果感染一般都是真菌性阴道炎。乳杆菌减少、酸度减弱时，抵抗力降低，病原菌易于侵袭、感染，各种杂菌滋生扩散，这时不但阴道容易感染，包括子宫颈管、子宫内膜、输卵管等也都存在感染风险，危害巨大。所以，妇科炎症好没好，不但要看病原菌阳性是不是转阴了，和白细胞是不是显著减少了，而且还要看乳杆菌是不是恢复了。乳杆菌通常在白带常规和微生态检测中看，指标具体如下：①乳杆菌计数，或粗大的革兰阳性杆菌计数。是乳杆菌直接指标，数量多、为优势时正常；②分泌物pH值。反映乳杆菌功能，pH值4.2以下时，乳杆菌大多正常；pH值4.4以上时，乳杆菌开始减少。不得不说的是，看过太多报告单上的pH值检测结果，结果偏差较大，甚至不如用3.8~5.4的精密pH试纸测的结果；③清洁度。1度时乳杆菌正常；2度时乳杆菌基本正常；3度、4度时乳杆菌减少；④Nugent评分。0~3分时乳杆菌正常，4分以上乳杆菌减少；⑤过氧化氢。反映乳杆菌，异常时乳杆菌功能弱。需要注意的时，虽然不同医院白带常规的项目常不一样，但总会包含一个或多个相关指标。但也常有各指标之间不一致的情况，这时需要综合分析判断，或进一步验证。4、看有无真菌？妇科感染中的真菌俗称“霉菌”，主要是“念珠菌”，现在称为“假丝酵母菌”。普遍存在于人体的肠道、阴道中，在人体免疫力降低、或抗菌治疗之后，容易引起感染。抗菌治疗是真菌的诱发因素，细菌性的阴道炎治着治着，有时就变成了真菌性阴道炎。所以，真菌是阴道炎治疗中绕不开、难度大的一道坎，必须重视。但检查真菌相对简单，主要有两项：①孢子：是真菌的繁殖体。但孢子没有致病性，所以查见孢子不等于真菌性阴道炎，还要结合临床综合判断；②菌丝：是真菌的致病体，产毒素。有孢子不一定诊断为真菌性阴道炎，但查见菌丝，则可诊断为真菌性阴道炎。孢子、菌丝在显微镜下很容易辨认，报告孢子阳性或菌丝阳性，一般不会错。报告阴性，则不能完全排除真菌感染，需要做真菌培养，仍为阴性才可排除真菌感染。5、看阴道炎的类型？在前述三方面指标的基础上，参考下列指标，有助于判断细菌性阴道炎的类型：?-葡萄糖醛酸酶(GUS)阳性，提示需氧菌性阴道炎；凝固酶(GADP)阳性，提示需氧菌性阴道炎；唾液酸苷酶（SNa）阳性，提示以厌氧菌为主的细菌性阴道病；④?-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)阳性、同时分泌物pH值﹤4.6，提示真菌性阴道炎；阳性同时分泌物pH值﹥4.8，提示滴虫性阴道炎。上述指标具有参考价值，但单独不能作为确诊依据，需结合阴道分泌物显微镜镜检，阴道分泌物细菌培养、真菌培养结果，以及其它临床表现或指标等综合判断。6、病原菌检测条件好的医院，白带检查还包括支原体、衣原体、滴虫、淋病等，阳性时可明确诊断。如果有药敏检查，对治疗用药帮助更大，特别是对耐药菌引起的难治性阴道炎治疗，具有很重要的指导作用。综上所述妇科炎症的相关检验、检查项目，供大家参考。二、第二件事，妇科炎症该怎么治？妇科炎症以抗菌治疗、抗真菌治疗为主，但存在反复发作、治疗效果差的现象，病史长达1年、2年或更长的时间。原因比较多、复杂，其中也包括不合理的用药。这里讲几个注意事项：1、消除焦虑妇科炎症令人焦虑，有知友治疗后已经查不到白细胞了，乳杆菌、酸度也都恢复正常，但仍不放心，总让我推荐用药。这种现象，或许可称为“生物学上好了，心理上没好”。其实，焦虑会导致免疫力下降，过度用药本身是妇科炎症反复发作、及阴道外阴过敏、刺激等医源性不适的原因之一，所以要克服焦虑情绪。一个有用的工具是3.8~5.4的pH试纸，担心时就测一下，若酸度好好的，也没有特别不舒服，就把心放宽。我常劝告知友，“如果没有很不舒服，暂时就不需要特别处理，可以观察一下”。2、有效抗菌治疗、消除炎症①个性化治疗：抗细菌、抗真菌的药物很多，如何用是一个很个性化的问题，需要根据炎症的部位、引起炎症的病菌种类、身体生理状况、既往用药情况等等，制订治疗方案，并观察治疗的有效性。有仅用口服的喹诺酮类药物、磺胺类药物，就治愈长期妇科炎症的；有仅仅阴道用药，就治愈多年妇科炎症的。我这里讲的治愈，都不是只消除感染和炎症，而且乳杆菌和酸度也恢复正常。但同时呢，也有抗菌药物连着换了几个，却没有一点效果的。就诊时，要尽量把用过的药物、效果和医生讲清楚。②阴道用药与口服用药：阴道用药主要在阴道黏膜表层起作用，对侵入宫颈管、子宫内膜、输卵管的病菌无效，对侵入黏膜深层的病菌效果也会差一些，停药后阴道炎难免又会复发。所以，如果宫颈管、子宫内膜、输卵管等感染的风险比较大，就应该考虑口服用药甚至静脉用药。③治疗中随访：每天自测阴道分泌物pH值，观察白带性状、气味、瘙痒等症状的变化，并报告给医生团队。这样医生才能及时了解病情是否改善，酸度与乳杆菌是否恢复或破坏。④治疗中复查：一般用药3~5天后，应复查白带常规，然后综合白带性状、气味、瘙痒等症状的变化，分析判断治疗是否有效？是否应继续用药？是否需要调整用药？以及是否已经治愈、应及时停药？等等。⑤治疗后复查：治愈后有时仍需复查，须根据不同病菌的特点，制订不同的复查方案。确认治疗彻底、复发风险低。大多数医生都比较重视治疗后复查。但实际上，治疗中随访、治疗中复查，是非常、非常重要的，能够及时评估治疗的有效性，及时调整治疗方案，及时发现可能的毒副作用等。在移动互联网时代以前，要进行治疗中随访有很多困难，而在当下的互联网、大数据时代，已具备了便捷地开展治疗中随访、提高治疗水平与疗效的物质基础和技术条件。3、评估抗菌治疗破坏乳杆菌的风险抗菌治疗在抑制、杀灭病菌的同时，会抑制乳杆菌。所以，在可能的条件下，应优先用对乳杆菌破坏小的药物，例如，乳杆菌对硝基咪唑类、喹诺酮类药物、氨基糖甙类、磺胺类等相对耐受，对大环内酯类、青霉素类、头孢类药物相对敏感。也和每个人的生理情况有关，我见过使用很强的头孢类药物时，阴道酸度和乳杆菌都被破坏，但一停药酸度和乳杆菌又很快恢复正常的；也见过不管怎么弄，酸度和乳杆菌都很难恢复的。4、关于补充益生菌单纯从白带检查报告看，乳杆菌正常的很少，比如“过氧化氢”大多不正常。这时，很自然就会想到补充乳杆菌。抗菌治疗之后，本身也常有乳杆菌减少，除了少数能够自己恢复的，大多都需要帮助。因而用什么乳杆菌产品，怎么用，是知友们问得比较多的一个问题。目前国内已经上市的阴道用益生菌药品有两个，因为做科普，这里就不提具体的产品名称。没有用过的，可以试着用一下，特别在抗菌治疗后用，效果不错。但有真菌的，或者查到过真菌的，就不建议试了，原因是乳杆菌产酸，而酸是诱发真菌生长、感染的因素之一。口服的益生菌产品可能也有调节阴道菌群的作用。我研究菌群的时间不短，多年前在临床上就有病人说饮用酸奶后妇科症状得到改善，虽然比较少见，但确实有。饮用酸奶为什么能改善妇科症状，我一直没有找到答案。口服益生菌即使无效，但相对比较安全，诱发真菌感染的风险低。除了补充乳杆菌，这两年有科学家研究阴道菌群移植，效果非常好。但需要多次移植，时间大致3个月，麻烦、成本超高，没有上万元甚至更多的费用，应该做不下来。大家了解一下就算了。三、第三件事，日常要注意什么？很多知友讲，平时很小心，什么都注意了，为什么还复发？复发的原因复杂，平时怎么注意也有个方法问题。1、妇科天然易感阴道与外界相通，靠自身免疫力与阴道中的乳杆菌产酸，建立抗感染屏障，乳杆菌在其中不可或缺。但因为女性生理的原因，月经、同房、雌激素水平的周期性波动等等，对乳杆菌都有很大影响。这导致乳杆菌的个体差异很大：大约三分之一的人乳杆菌很“旺盛”不容易破坏；三分之一的人乳杆菌不稳定，在月经后、同房后会减少，这时可能会有点不舒服，或者有点异味，但过几天自己能恢复；还有三分之一的人乳杆菌少、菌群不好，会持续整个月经周期，白带可呈水样、多，有鱼腥味等。而在乳杆菌“旺盛”的人当中，又有三分之一左右的人乳杆菌甚至会过度产酸，引起外阴痒、痛，或导致细胞溶解性阴道病。真正不痛不痒、完全没有感觉的，在总人群中其实也就20%左右，多一点也不会超过30%。可见，超过70%的人，再小心、再注意，可能也很难长久无事，从根本上讲这与女性生理特点有关，而不是简单的小不小心、注不注意的问题。2、日常维护乳杆菌、维护正常酸度很重要乳杆菌不好、菌群失调的比例如此之高，是不是可以不管呢？再叠加月经、同房等的影响，超过2/3的人乳杆菌都减少，成为阴道炎反反复复的重要原因。那该怎么办？在这里，我要介绍的是近2、3年才研究成功的新方法，目前除了少数大医院的医生，知道的人不多。这个新方法，就是在月经后常规用2~3天选择性抑菌凝胶，做日常清洁维护，以及同房后用，或阴道炎治疗后用，很有针对性，很精准，也很管用。如果再配合喝点酸奶或服用点益生菌，或许更好。选择性抑菌的意思，就是抑制阴道内的各种杂菌、有害菌，而且对真菌也有很强的抑制作用，但乳杆菌却能生长，真有点神奇！任何一位不了解这个选择性抑菌临床观察数据的医生，应该都不会信！这个堪称颠覆性的选择性抑菌凝胶，还是我国科学家在国际上率先研发成功的，目前可能是维护乳杆菌的最好的办法。3、妇科炎症需要自我管理妇科炎症既然与生理特点有关，是一个长期性的事情，所以自我管理很重要。管得好的，能少去医院，少花钱，过上更正常、更健康的生活。但有的知友缺少自我管理能力。比如，不知道乳杆菌和酸度，不知道怎么测酸度，不了解自己的生理病理，不知道该做什么检查，等等。而我如果仅靠自己一个人，不吃不喝不睡，也没办法和知友都一对一交流；再者就诊疗而言，本身是一件非常严肃认真的事，就这么很不正式地交流，感觉也不是回事。为此我专门找一家很不错的互联网医疗平台商量，打算带着助手、学生一起，利用互联网医疗平台来提供咨询指引，和为妇科自我管理提供专业帮助。其中的关键，是需要用两个来月的时间，来新开发一款辅助应用工具，而且这件事已于近日启动，争取尽早能运转起来。上面就是我今天要给大家介绍、分享的内容，希望大家喜欢！
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