疼痛科

在上海仁济医院疼痛科，已经有越来越多的癌痛患者因植入镇痛泵而获得优质的镇痛，摆脱了不堪忍受的口服大剂量镇痛药物的副作用，改善的睡眠为患者带来充分的休息，赢得精力体力，去更好地抗击肿瘤。继2021年纳入“沪惠保”报销范畴之后，今年更是纳入了上海医保，在医疗费用上真正为患者排忧解难，帮助患者尽早感受到科学合理的充分镇痛，提高患者的生活质量，解除家属的频繁配药奔波。总结近期门诊患者和家属关于癌痛最常见的问题如下：提问者1.为什么要做全植入？不能便宜点做半植入么？答：所谓“半植入”，只包含一根放入蛛网膜下腔的导管，一个很小的输液港。药液需要通过外挂的普通镇痛泵-导管-穿刺针，经皮肤穿刺到输液港。首先，导管质量较软，无导引钢丝，置入导管较难达到高位；其次，输液港较薄，外接穿刺针容易脱落；反复插拔穿刺针，存在较大的感染风险；受材料限制，该系统在体内仅能留置3-6个月；最后，囿于普通镇痛泵的技术参数，最小流量是0.1毫升/小时，最小单次剂量0.1ml，那以这个系统的安全性和精准度，不适合居家患者使用，需要在医疗机构里密切观察，每7-10天就需要更换药盒，家属仍要奔波往返医院。与此相比，全植入式镇痛泵没有外源性感染风险，整个装置精密高效，最小流量2微升/小时，最小单次剂量0.1微升。背景剂量持续镇痛，自行遥控单次加药，控制阵发爆发痛，系统稳定可靠。通常每90-120天加药一次，后续长期管理方便简单。全植入系统可以在体内留存很多年，不影响其他检查和治疗的进行。当然，对于终末期有医疗照护的患者，部分植入或静脉持续镇痛，也是一种选择。提问者2. 全植入镇痛泵，等到实在疼得实在受不了才装么？答：长期的剧烈疼痛，影响患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不寻求合理充分的镇痛，对患者是极大的损失。当按照癌痛三阶梯药物疗法，仍无法达到满意的镇痛，或当这些药物的副作用无法耐受，就应该考虑植入镇痛泵了。提问者3. 所有患者都适合植入镇痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱状况，镇痛泵也不是想装就能装的。有些患者一直拖到不得已才来就诊，但往往已经错失手术良机。血液化验里的血常规、出凝血、肝肾功指标，如果存在严重的失常，那手术出血、感染、伤口不愈合的风险大大升高，就是手术的禁忌症，不宜再进行镇痛泵植入术。有些患者在腰背部发生了转移，那也要进行综合评估，排除肿瘤椎管内转移、或脑脊液不畅的风险。为此，在仁济医院肿瘤中心（东院1号楼3楼），疼痛科特地开设了肿瘤疼痛专病门诊（周二上午）、疼痛科特需门诊（周一下午），还将为复杂疑难肿瘤疼痛患者开设“疼痛科-肿瘤科”高级专家联合特需门诊，为患者家属分忧，一站式决策肿瘤疼痛治疗方案。提问者4. 全植入镇痛泵，规格可选么？手术是全麻还是清醒的？手术切口有多大？什么时候拆线？答：泵体有两种规格，价格相同，40ml或20ml，通常大部分病人选用40ml，这样延长加药间歇，即同样的流速下，40ml使用更长的时间。全麻手术。背部在腰椎旁有一个小切口；在腹部肋骨下方，留置泵体的部位，会有一个横切口。20ml的泵，厚度为2厘米；40ml的泵，厚度为2.6厘米。直径都是8cm，因此腹部的切口约8cm长。泵体会留置在腹壁肌肉层以外，皮肤、皮下脂肪以内。通常愈合正常的话，腹部7-10天拆线，背部14天拆线。提问者5. 出院以后怎么加药？答：与医生联系，到医院来由专人加药。泵体表面皮肤消毒，在泵中央凹陷的上方，用专用的加药盒（500元/套），经皮穿刺，将药液注入泵体。外部遥控，程控调节流量即可。提问者6.在考虑要不要装泵，需要带什么资料来就诊？可以不带患者本人来吗？答：带好患者的近期检查化验报告，影像资料。如果患者本人不来，家属可以提前问清楚以下问题：患者的主要疼痛部位、程度、性质，夜间睡眠情况；目前在用的镇痛药物，有何不能耐受的副作用；其他曾经和在进行当中的肿瘤治疗方案。目前仁济医院就诊的患者，如需植入镇痛泵，会安排在西院区疼痛病房住院，地址：山东中路145号（近地铁2号线10号线南京东路站）。联系方式：“仁济疼痛”微信号（rjttk66）

门诊中常见患者主诉，单侧下肢疼痛，久站或久坐后疼痛加重，甚至伴随着小腿和足底的麻木感，医生做了体格检查后，根据影像学的图片，诊断为坐骨神经痛。 什么是坐骨神经痛？坐骨神经是由腰4至骶3神经前支组成，该神经发生炎症或者卡压，易形成疼痛。 坐骨神经痛的病因最常见的病因是腰椎间盘突出和外伤。不常见的有椎管内狭窄、囊肿或肿瘤引起的压迫。罕见病因有腰骶丛神经压迫，如妇科肿瘤压迫，以及肌肉压迫，如梨状肌综合征。所以疑似坐骨神经痛的患者，需要腰椎的核磁检查，进行诊断和鉴别诊断。 腰椎间盘突出是常见病因 治疗方法根据2019年英国的NICE指南，坐骨神经痛推荐的治疗方法为：1.康复疗法，包括理疗、牵引、针灸、经皮电刺激疗法；2.口服非甾体类抗炎药、激素类以及曲马多等；3.对于急性期的患者，推荐椎管内阻滞，把局麻药和激素注入椎管内；4.慢性患者可以考虑神经射频消融术；5.对于病程超过12周并且有椎间盘突出的患者，推荐手术治疗。 疼痛科的特色治疗对于早期的坐骨神经痛患者，疼痛科主流观念还是保守治疗，口服用药以及理疗。对于急性期疼痛，评分超过4-5分的患者，推荐椎管内阻滞。随着技术水平的提高，可以在B超引导下，进行穿刺，可视的情况下，创伤小，给药精准，为患者减轻疼痛。对于L4-5椎间盘压迫引起的神经痛，疼痛科还可以在C臂引导下进行治疗，符合条件的患者，还可以进行微创的孔镜下椎间盘切除术。 总之，坐骨神经痛的患者，应当在医生指导下，规范治疗，早日解除痛苦。

1． 什么是椎间孔镜手术？简单来说椎间孔镜是一种以水为媒介的内窥镜技术，同类的技术还有关节镜等，通过在身体表面切一个7毫米的切口，把一根直径7.1mm的通道置入到突出的椎间盘表面，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，解除腰腿痛症状。2. “微创”椎间孔镜手术和“打钉子”的手术哪个好？ 椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，一般当突出程度重需要手术的时候，此时我们的椎间盘分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘。任何的手术操作不能打破这种退变过程，所谓的“微创”椎间孔镜手术就是只切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘，保留相对正常的椎间盘，“打钉子”的手术就是切除全部的椎间盘，椎间盘全部切除后椎体之间就失去连接结构，需要用金属钉子给固定起来。所以两个手术无法说哪个更好，都是治疗腰椎间盘突出症的标准手术方式。3. “微创”椎间孔镜手术是不是就切不干净容易复发？ 如上所述，椎间孔镜手术只切除了已经退变突出的椎间盘，大约椎间盘的切除量在5%左右，保留了95%的相对正常椎间盘，没有破坏记住的稳定性，所以不用打钉子，但是这95%的正常椎间盘会有一部分继续退变，所以有了“复发”这一说，其实不应该是叫“复发”，而是“新发”的突出，这个比例大约在5年5%左右。4. 听说椎间孔镜手术特别疼？ 任何手术都是在保证安全性的前提下追求疗效，因为椎间孔内有神经根存在，所以我们的操作是采用的局部麻醉，避免损伤神经根，正因为此，患者在接受手术过程中是完全清醒的，部分患者对疼痛耐受差会有术中疼痛发生。5.椎间孔镜手术后我应该怎么锻炼？一般我们要求手术后6小时下地活动，术后佩戴围腰两周，具体动作见宣教手册，大约在手术后1个月可以恢复正常工作和生活。具体参见：“一点就通：腰椎术后康复锻炼”6.椎间孔镜手术后复发了还能再做么？ 能，椎间孔镜最大的优势就是手术瘢痕很少，可以沿着原来的手术通道继续摘除突出的髓核。而且因为椎间孔镜手术的入路和开放手术完全不同，所以即使以后再做开放手术，也不影响。7.为什么我做完椎间孔镜手术腿还疼？ 部分患者（约20%）在手术后1周到2周时会有症状反跳，表现为腿又疼了，这不是复发，是神经根自身的恢复过程，大约在1-2月时就慢慢消失了。