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疾病： 特应性皮炎
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最新！最全！中国特应性皮炎诊疗迈入新时代！特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一种慢性炎症性皮肤病。AD的特点是皮肤反复湿疹（红色斑块，起泡结皮，可导致皮肤结垢、开裂和增厚）和强烈的瘙痒和不适。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，因而被认为是一种系统性疾病。近年来，特应性皮炎（AD）在诊断和治疗领域都取得了长足进展，多种生物制剂、Janus激酶（JAK）抑制剂层出不穷，新的研究数据不断涌现。AD的诊疗进展01AD诊断标准发展历程——化繁为简AD临床表现多样，诊断依赖于临床特征：特应性皮炎中(A)健康皮肤与(B)非皮损、(C)急性、(D)亚急性和(E)慢性皮损皮肤以及(F-H)相关特应性体征的特写照片?目前AD诊断尚无特异性的实验室或组织学检查报告，因此诊断完全依赖于临床特征。AD的诊断标准繁多，目前我国常用的成人AD诊断标准为Williams标准，以及在中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）提出的张氏标准?。02众多新药密集上市，显著提高AD疗效随着AD发病机制的深入研究，生物制剂和JAK抑制剂陆续进入临床（见图3），彻底改变了中重度AD系统治疗的现状。图3：AD目前获批靶向药物除了上述药物之外，目前还有多种针对AD的靶向药物正在研发中（见表1、表2）。中重度AD的治疗策略01传统治疗VS新型治疗：“大刀阔斧”VS“精修细剪”人体免疫系统就像一棵倒立的树。主干上的大分支相当于上游免疫途径目标，即各种细胞类型和物理屏障，每个大分支进一步分成更小的分支，代表更特异的下游免疫途径。叶子代表了免疫系统的效应器，其特征是免疫功能和免疫介导的疾病。图4：传统治疗VS新型治疗传统免疫抑制剂类似于斧头砍大树枝，抑制上游靶点，在此过程中可能会切断负责某种疾病的免疫成分，也可能切断抵抗感染或预防癌症的分支，从而增加安全性风险。而靶向治疗类似于剪枝剪，剪下小树枝，只抑制导致疾病的特定免疫系统紊乱，同时保留其他功能的完整性，从而最大限度地提高疗效，最小化副作用。02靶向治疗为中重度AD患者带来新选择度普利尤单抗是目前国内唯一获批治疗6个月及以上人群中重度AD的生物制剂，在改善成人、青少年、儿童患者的症状、体征及生活质量方面均有良好的疗效（见表3）。表3：达必妥在不同人群中的疗效当前国内获批的JAK抑制剂有乌帕替尼、阿布昔替尼，主要适用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度AD成人患者。JAK抑制剂可针对多种炎症通路进行靶向抑制，可迅速缓解患者的瘙痒症状，减轻皮损，显著改善患者的生活质量。在临床应用中，生物制剂和JAK抑制剂各有其独特的优势和局限性。（见表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制剂的利弊表5：JAK抑制剂的利弊03?中重度AD患者应如何选择治疗策略？选择的相对性：传统药物和新型药物目前，中重度AD已开启靶向精准治疗模式，在疗效和安全性方面显著优于以往的传统治疗手段，显著改善了AD患者的生活质量（见表6）。表6：传统系统治疗和靶向治疗对比
湿疹（特应性皮炎）能根治吗？医学上实际能根治的疾病很少，比方说胆囊疾病把胆囊切了，他就没有胆囊炎等，打疫苗可以预防某些疾病，他就可能不得某个病，但是一定会有新的问题出现.而湿疹恰恰是容易反复发作，如果不注意管理是容易复发的，所以湿疹没有根治一说。???说真的，湿疹能否不复发呢？这也是有可能的，根本问题就是自己要学会管理自己。比方说，你饮食要注意啊，不能吃的太多，不能吃太饱啊，结构要合理，像肉类呀，甜食饮料啊，这要尽量少吃。蛋白质补充要适度，容易过敏的物质，需要自己去观察，进行回避排除。另外要积极管理肠胃，我们经常说，疾病的治疗是三分治，七分养，所以粗粮青菜要多吃一点，甜食饮料，辛辣油腻刺激性东西要少吃。?????湿疹患者平时是需要积极的维护皮肤的，要消除诱发因素，一个是要减轻压力，不要熬夜，注意防晒啊，不要过度运动，重要的是要睡好觉，把肠胃管理好。积极的补充益生菌及益生元等来改善肠道微生态环境，如果有条件，积极做好经络调理，把自己的经络平衡了。湿疹也就不复发了。???湿疹患者需要积极润肤保湿，在医生指导下合理用药，注意自己全方位的管理了，管理好了，湿疹也就不复发了，也就相当于湿疹的根治。???引起湿疹的因素很多，许多人有季节性发作，或在不同城市发作，如南方发作，到北方就不发作，这是与地域环境因素有关，了解这些情况，可以根据自身体质情况寻找合适的环境，也避免湿疹的发作。有些人对尘螨过敏，一方面可以物理脱敏，还可以喷洒环境益生菌，达到抑制螨虫的生长，也能预防或减少湿疹的发作。????平时生活规律，不要熬夜，不要过度紧张焦虑，保持乐观的心态，积极改善体质，或通过中医调理等，也能减少或预防湿疹的发作。
｜指南与共识｜特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版）｜指南与共识｜特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版）?特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。AD的治疗药物既往包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素（下文简称激素）等。为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家，基于大量参考文献及国内外相关指南/共识，结合专家临床经验，对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，最终形成本共识，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。?一、AD外用药物的应用管理（一）TCS1.临床应用策略：TCS是目前AD的一线治疗方法，合理使用可迅速控制病情。皮肤薄嫩部位首选弱效或中效，掌跖首选中效或强效，但不宜长期大面积使用。2.不良反应监测及管理：若长期连续应用激素，可能造成的皮肤不良反应包括皮肤萎缩变薄、屏障功能破坏、萎缩纹、玫瑰痤疮、口周皮炎、痤疮、紫癜、多毛症、色素沉着、伤口愈合延迟、皮肤感染加重、接触性皮炎等。应定期评估TCS的皮肤不良反应，尤其是长期使用强效TCS或皮肤薄嫩部位使用TCS的患者。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS与出生缺陷、早产、胎儿死亡等不良妊娠结局之间无显著关联。建议妊娠期/哺乳期把TCS尽可能作为二线治疗，且尽量使用弱效/中效TCS。乳房部位用药后避免立即哺乳，哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：外用药物更容易经皮吸收，故不良反应风险增加。尽可能选择弱效TCS。老年患者：发生皮肤不良反应的可能性更高，使用时应注意监测。（二）TCI1.临床应用策略：TCI的经皮吸收率低于TCS，长期使用安全性良好，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗。2.不良反应监测及管理：最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。?3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无相关临床研究，建议妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用药后立即哺乳，且哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：1%吡美莫司乳膏已批准用于3月龄及以上儿童患者，0.03%及0.1%他克莫司软膏在1岁以上儿童中的安全性亦被证实。3个月以下儿童应用TCI的安全性尚未明确。老年患者：TCI在老年患者中的用药管理与其他成年患者一致。（三）磷酸二酯酶4（PDE?4）抑制剂1.临床应用策略：可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE?4抑制剂，皮损改善后使用PDE?4抑制剂维持治疗。2.不良反应监测及管理：克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏临床数据，安全性尚不明确。哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。儿童患者：2%克立硼罗在国内尚未获批用于2岁以下轻中度AD患儿，在国外已获批用于3个月至2岁的轻中度AD患儿。地法米司特软膏在2岁以下儿童患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：尚缺乏临床数据。（四）Janus激酶（JAK）抑制剂1.临床应用策略：鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%，总用量不超过60g/周或100g/2周。迪高替尼软膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%，每次总用量不超过5g。2.不良反应监测及管理：鲁索替尼乳膏不良反应发生率≥1%，包括鼻咽炎、支气管炎等。使用期间建议防晒，定期复查血常规。迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒等，大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、痤疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。3.特殊人群用药管理妊娠期或哺乳期患者：缺乏临床数据，建议在使用鲁索替尼乳膏治疗期间及停用4周内避免哺乳。儿童患者：鲁索替尼乳膏在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性尚不明确，迪高替尼软膏在6月龄以下婴儿AD患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：鲁索替尼乳膏的应用同成人患者，迪高替尼软膏尚无临床数据。?二、AD系统药物的应用管理（一）抗组胺药1.临床应用策略：单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确，常与TCS等外用药物联合使用。2.不良反应监测及管理：第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。用药期间建议停止哺乳。儿童患者：建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。老年患者：尽量避免使用第一代抗组胺药。肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用时应减低剂量，严重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。轻度肾功能不全者首选依巴斯汀、非索非那定，无需调整剂量。其他药物在肾功能不全者中应用均需根据肾功能调整剂量，严重肾功能不全者禁用西替利嗪。（二）免疫抑制剂1.环孢素：?（1）临床应用策略：推荐起始剂量为2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周减少1mg·kg-1·d-1?，逐渐减至最小剂量（0.5~1mg·kg-1·d-1）维持。疗程建议不超过1~2年，疗程结束后可考虑间隔3~6个月后开始新的疗程。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应为高血压和肾毒性。定期监测血压。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无妊娠期临床数据，使用前应充分权衡利弊。需长期系统治疗的重度AD孕妇，环孢素是一线选择。用药期间不宜哺乳。儿童患者：超适应证应用，应充分权衡利弊，慎重使用。老年患者：发生恶性肿瘤和器官毒性的风险增加，不建议使用。肝肾功能不全患者：不建议使用。疫苗接种者：建议接种疫苗至少4周后再开始环孢素治疗，环孢素治疗停止后3个月内避免接种活疫苗。2.其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治疗重度AD，但均属于超适应证使用，二者疗效类似。使用硫唑嘌呤前建议进行巯基嘌呤甲基转移酶基因分型检测，使用期间严密监测血象，若有白细胞及血红蛋白减少，应立即停药。甲氨蝶呤用药前应询问肝病史、血液病史及饮酒史等，使用前及使用期间严密监测血常规、肝肾功能。（三）系统应用激素1.临床应用策略：仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者，建议短期应用。推荐剂量为0.5mg·kg-1·d-1（以泼尼松计），病情控制后应尽快减量或停药。不能用于诱导病情长期缓解。2.不良反应监测及管理：使用前建议进行感染筛查。使用期间监测感染、睡眠障碍等不良反应。不良反应与激素剂量和疗程相关。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尽量避免使用。儿童患者：风险高，需充分权衡利弊，谨慎使用。老年患者：发生高血压、糖尿病、骨质疏松风险均升高，应谨慎使用。肝肾功能不全患者：肝功能不全者优先选择无需经肝脏活化的泼尼松龙及氢化可的松，倍他米松、地塞米松、甲泼尼龙均可用于肝功能不全者。肾功能不全者现有指南无明确推荐，激素可用于治疗多种肾脏病，但激素引起血压升高、水钠潴留可能影响肾功能，需慎重使用。（四）生物制剂1.度普利尤单抗（dupilumab）：?（1）临床应用策略：成人初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射给药。可单用或与TCS、TCI及光疗联合应用。除用于诱导中重度AD缓解，也可用于维持治疗，治疗4年疗效持久，安全性良好。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应包括眼部不良反应、注射部位反应等。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期/哺乳期患者使用。儿童患者：6个月至5岁儿童推荐剂量：体重5~<15kg，初始剂量200mg，后续200mg每4周1次；15~<30kg，初始剂量300mg，后续300mg每4周1次。6~17岁儿童推荐剂量：体重15~<30kg，初始剂量600mg，后续300mg每4周1次；30~<60kg，初始剂量400mg，后续200mg每2周1次；≥60kg，初始剂量600mg，后续300mg每2周1次。在儿童/青少年中的长期安全性与成人患者一致。老年患者：同成人患者，无需调整剂量。肝肾功能不全患者：在肝功能不全者中尚无数据；轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者中的数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗。活疫苗和减毒活疫苗与度普利尤单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定，不建议同时应用。2.曲罗芦单抗（tralokinumab）：?（1）临床应用策略：初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射。治疗16周后若皮损清除或几乎清除，可考虑每4周给药1次。治疗16周无应答的患者应停止治疗。（2）不良反应监测及管理：安全性和耐受性良好，治疗期间无需常规监测。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：数据有限，建议妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分权衡利弊。儿童患者：尚无在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性数据。老年患者：在75岁以上AD患者中的数据有限，不建议调整剂量。肝肾功能不全患者：轻度肝功能不全者无需调整剂量，在中/重度肝功能不全者中数据有限。轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，在重度肾功能不全者中数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗；活疫苗和减毒活疫苗与曲罗芦单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定。（五）JAK抑制剂1.临床应用策略：乌帕替尼在≥12岁且体重≥40kg的青少年和＜65岁的成人中，单独使用或与外用药物联合使用。阿布昔替尼推荐剂量为100mg每日1次口服，重度患者或未充分应答者可调整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分应答则停用。2.不良反应监测及管理：常见的不良反应包括上呼吸道感染、恶心等。合并活动性结核病、活动性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并严重感染的患者避免使用。3.?特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建议使用。儿童患者：乌帕替尼在12岁以下儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。阿布昔替尼在18岁以下儿童和青少年中的安全性和疗效尚不明确。老年患者：乌帕替尼在≥65岁患者中推荐剂量为不超过15mg每日1次，在有其他治疗选择的情况下不建议首选乌帕替尼。肝肾功能不全患者：轻/中度肝功能不全者均无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用。乌帕替尼在轻/中度肾功能不全者中无需调整剂量，重度肾功能不全者应谨慎使用。疫苗接种者：不建议JAK抑制剂治疗开始前4周内、治疗期间和停药后1周内接种活疫苗和减毒活疫苗。?三、AD患者药物治疗的全病程管理?AD的慢性和复发性特征决定了临床医师需要对患者进行长期管理，治疗及管理策略主要为基于严重程度进行的阶梯治疗及达标治疗。根据AD评分（SCORAD），AD分为轻度（0~24分）、中度（25~50分）、重度（＞50分）。针对AD患者药物治疗的全病程管理，本共识提出以下建议。（一）局部治疗及系统治疗的时机在保湿润肤基础上，根据患者及皮损特征选择合适强度和剂型的TCS是轻度患者的一线疗法，不适合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制剂代替。中重度患者应启动系统治疗。在药物可及的情况下，生物制剂可作为外用药控制不佳或不建议使用外用药的中重度患者的一线系统用药。病情程度偏重或经其他系统治疗控制不佳的难治性中重度患者，若年龄＜65岁且无心血管或恶性肿瘤危险因素，可考虑JAK抑制剂治疗。免疫抑制剂适用于常规疗法（如局部治疗、抗组胺药等）无效或不适用的重度患者。系统应用激素不能诱导长期缓解，仅考虑用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者，且只能短期应用。（二）达标治疗需系统治疗的中重度患者可采用达标治疗（T2T）策略进行管理。短期目标是快速诱导缓解，长期目标是维持缓解和预防复发。可接受的短期目标是3个月瘙痒缓解、皮损改善、生活质量改善；优化的短期目标是6个月瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善。长期治疗（6～12个月）的目标是瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善、疾病长期控制。（三）联合治疗对于采用单一系统疗法未获得满意效果的患者，可考虑联合其他疗法，如治疗AD的生物制剂联合激素、环孢素、甲氨蝶呤或窄谱中波紫外线。（四）治疗转换接受系统治疗的患者若出现疗效不足或安全性问题，可考虑转换为其他系统治疗药物。从一种系统治疗药物转换为另一种系统治疗药物时，根据患者对新药物的临床反应逐渐减停先前所用药物，避免病情加重。（五）维持治疗皮损控制后应过渡到长期主动维持治疗，即逐渐调整系统治疗药物的使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用外用药物，配合全身外用保湿润肤剂。（六）瘙痒的管理AD患者通常伴有剧烈瘙痒，严重影响生活质量，控制瘙痒是AD治疗的主要目标之一。润肤剂、TCS及TCI、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂及激素、光疗、生物制剂、JAK抑制剂对于缓解瘙痒均有一定疗效，其中JAK抑制剂控制瘙痒速度更快。?