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上海市胸科医院

别名: 上海交通大学附属胸科医院
公立三甲胸科医院
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疾病： 心脏搭桥
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选择冠状动脉搭桥还是支架，究竟何去何从在我自己的冠心病患者中，很多造影显示冠心病三支病变患者推荐其搭桥，但他们一下子难以接受心脏搭桥术，特别是还伴有糖尿病的患者，理由是恐惧开胸及糖尿病伤口不易愈合，所以拒绝搭桥，强烈要求做支架。“其实这是一个很大误区，”心脏搭桥已经发展了几十年，是非常安全成熟的技术。对于糖尿病患者来说，如果血管病变复杂而勉强去做支架的手术风险更大，预后更差！而且对于预后的正确理解应该是看长期效果，特别是长期寿命，生活质量等。举个简单例子：本来适合搭桥的病人，你选了搭桥可以活到20年，而你如果违背治疗指南选择支架，尽管支架手术很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在这15年过程中，你可能还会反复植入支架。而且这种患者支架手术时风险和意外远高于搭桥。2018最新的国际指南包括欧洲的和美国的指南，均推荐糖尿病患者更加适合搭桥。所以糖尿病患者开刀伤口愈合不好等理由完全是误解，另外从我们专业医生角度而言开胸创伤大不等于危险风险大！更不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择！支架和搭桥其实都是殊途同归，实现血运重建，改善心肌供血如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快。而心脏搭桥术（冠状动脉搭桥术）则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。开胸创伤大不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在特定情况下是更稳妥更安全的选择心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，需要植入支架多，病人经济负也担重，更为重要的是出现手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也比较高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看不如冠状动脉搭桥，所以如果有经验职业素养高的心内科医生一旦评价认为适合搭桥的，千万别勉强做支架，那是拿自己的生命去赌！冠状动脉搭桥和支架手术其实都是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。总的来说，搭桥虽然需要开胸，开胸不等于危险，以前做个胆囊手术还需要开腹，但是是安全有效的常规手术！糖尿病也绝对不是搭桥的禁忌症！相反冠心病合并糖尿病的患者更适合搭桥,因为糖尿病患者冠脉病变的程度往往会比较严重,病变的范围更弥漫,更复杂，术后出现支架血栓，支架再狭窄的概率更高，从长远获益和手术风险看，冠状动脉搭桥远优于支架。至于伤口愈合问题，糖尿病的对它的影响也是微乎其微，很少出现伤口愈合不好的问题。
正中开胸心脏术后，胸口的钢丝需要处理吗？冠脉搭桥、瓣膜修复/置换、主动脉夹层等心脏手术，往往是通过胸部正中切口进行。在心脏操作结束后，应用钢丝将胸骨固定，然后缝合胸部肌肉和皮肤。对于留在体内的钢丝，绝大部分患者终身不需要处理，除非是钢丝刺破或磨破皮肤、局部感染等，才需要手术拔除钢丝。而留存体内的钢丝，对身体影响包括：一是不能做胸部磁共振（因为会影响图像质量），但可以做头部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而异。刘先生，41岁，上海市人，2020年在我院做了心脏瓣膜修复手术。近期刘先生来到我的门诊，表达了想要拔除钢丝的想法。我查看了胸部伤口，发现愈合良好，问其有什么不舒服吗。刘先生自诉理由有二，一是胸部偶有不适，但程度较轻；二是去除钢丝后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考虑后，认为这么想也是有道理的，遂安排时间为其做这个小手术。因为手术已有3年，伤口愈合良好，从表面是看不到钢丝的。为了定位钢丝的准确位置，拍胸片时，把一个金属曲别针放在胸部伤口旁。有了这个定位，通过几个很小的切口，将钢丝完全拔除，然后仔细缝合。手术过程大概20分钟。术后1个月随访，刘先生自诉胸部比之前舒服多了，伤口愈合良好，从伤口的照片，很难看出第二次手术的痕迹。通过刘先生这个案例，让我们认识到，手术取除胸口的钢丝，对部分患者是有益的。
心脏搭桥手术简介?心脏搭桥手术是冠状动脉搭桥手术（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的简称，又称为冠状动脉旁路移植术，是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化等因素发生狭窄、阻塞导致心肌供血不足时，取患者自身其他部位的血管，如乳内动脉，大隐静脉或桡动脉等，做为“桥”材料将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，从而在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一座桥梁，使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位到达缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供应，解决心肌缺血的问题。?药物治疗、心脏支架和心脏搭桥手术是冠心病的3种主要的治疗方式，后两种是可以直接增加心肌供血的积极治疗方式。其中心脏支架(简称PCI)由心内科或放射介入科完成，手术方式是经手臂的桡动脉或大腿的股动脉，使用一根细长的导管，在X线透视下，从外周动脉直达心脏表面的冠状动脉，将支架放置到狭窄的部位，撑开血管狭窄部位。而心脏搭桥手术(简称CABG)由心外科或心胸外科完成，具体方法是胸部正中切口显露心脏，将桥血管一端缝在主动脉上，另一端缝在狭窄部位的远端。大部分医院进行心脏停跳手术（术中使用体外循环机代替心脏功能，手术完成后再使心脏恢复跳动），一些技术条件较好的医院和医生可以在心脏保持跳动的同时进行搭桥手术。国外数据显示，在三支/左主干病变治疗中，特别是高危患者，远期MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI，但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示，3年内CABG1886例，PCI1834例，CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI，脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后，CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。对于左主干病变，我国一项研究数据显示，术后30天CABG优于PCI，术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI，在高危亚组中，CABG死亡率显著低于PCI，CABG复合终点（死亡/心肌梗死/卒中）发生率显著低于PCI；在非糖尿病亚组中，CABG复合终点发生率显著低于PCI。?心脏搭桥手术通过有效的改善心肌血液供应，达到缓解病人心绞痛，提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的寿命。是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法，手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。