放疗科

晚期胸腺癌，通常分为两种情况，一是在最初确诊的时候，病变的范围就比较广泛，严重侵犯到周围的临近器官，或者伴有多发远处转移；另外一种就是初诊时相对早期，并且经过了手术切除等治疗，但经过若干时间后，肿瘤又出现了广泛的复发或转移。不论上述的哪一种情况，都是非常棘手的临床难题。在现有的临床证据中，常规静脉化疗还是作为标准的一线方案被各类指南推荐，例如TC（紫杉醇+卡铂）方案等等。如果一线化疗失败后，则可以选择免疫治疗、靶向治疗或者口服替吉奥等二线及三线疗法。根据已有的文献报道，无论一线或二线方案，有效缓解率基本徘徊在20%-40%之间。在免疫治疗时代，化疗联合免疫治疗作为一种新型方案，在肺癌或食管癌上已经得到广泛应用，并且相比于常规化疗，显示了更高的有效率和缓解率。上海胸科医院自2023年8月开始，开展了化疗联合免疫（白蛋白紫杉醇+卡铂+阿德贝利）一线治疗晚期胸腺癌的前瞻性临床研究。关于该方案的简介如下图。截至2024年3月，累计有11例患者接受了该方案的治疗，经随访评估，约75%的患者达到了明显缓解（PR+CR）的标准，远远高于既往常规化疗40%左右到缓解率，并且也未发现4度或以上的严重并发症。下图为其中一例患者治疗前后的CT图像对比目前，该研究仍然在进行中，预计还将入组20例左右的患者。经筛选后符合入组条件的患者，其主要治疗药物（白蛋白紫杉醇和阿德贝利单抗）都是免费提供的。下图为该研究的入组标准若符合条件并愿意参加该临床试验的患友，可以通过扫描下面二维码的方法与我联系，进一步了解试验的相关信息。最后预祝各位患友早日康复。

手术切除是早期、中期胸腺癌治疗的重要手段，伴有广泛转移的胸腺癌则不适合手术治疗。从术后病理结果统计来看，完全局限在包膜内的MasaokaI期胸腺癌比例很低，不到1%，大部分都是II-III期，还有一小部分合并局部淋巴结转移的IVa期患者。从下面NCCN指南这个图中可以看出，II期以上的胸腺癌，不论切除状态如何，都推荐要做术后放疗。胸腺癌经过手术治疗后，通常会有两种状态：1、完整彻底切除（也叫R0切除）;2、未彻底切除，有残瘤（R1切除或R2切除）。对于有残瘤的情况，目前治疗指南和临床医生的意见比较一致，术后需要做放疗+化疗，身体条件允许的话，推荐放疗、化疗同步进行。对于完整彻底切除的状况，II期以上的患者需要接受术后放疗，但是否选择化疗还存在一些争议，缺乏统一意见。为了回答这一问题，我们团队总结分析了上海胸科医院116例经手术达到R0切除的胸腺鳞癌患者，得到了一些初步结论。这些患者中，一部分接受了术后化疗，一部分未接受化疗，经对比发现，对于III期患者，做过化疗的远期生存率要明显好于未化疗的患者，生存曲线见下图。对于II期患者，接受化疗的群体在无病生存期上与未化疗的相比也显示出明显优势。基于以上结果，我们推荐对于III期及以上的胸腺癌，即使手术切除彻底，也需要做术后的化疗。对于II期胸腺癌，如果Ki-67指标在30%以上（有研究提示Ki-67与胸腺癌活跃程度呈相关性），也建议术后做预防性化疗。关于胸腺癌的化疗方案，指南上有多种推荐选择，比如TC、CAP、ADOC、EP等。R0切除术后、大部分肿瘤负荷已经去除，考虑到药物的毒副作用、用药的便利性等因素，术后辅助化疗推荐以紫杉醇联合铂类为一线方案。

很多患友通过各种途径获知，激素可以用来治疗胸腺瘤，便满怀期待，对这种疗法寄予厚望，想去尝试。其实，激素疗法也像其他任何一种药物治疗一样，有它的适应症和局限性。借此机会，给大家简单介绍一下激素疗法在胸腺瘤上的适应症、服用方法、注意事项以及药物的副作用。说起激素疗法被人们认识，不得不提一下胸腺瘤的伴瘤综合症，例如重症肌无力、皮肌炎、肾病综合征等。这些疾病本质上都是一种自身免疫病，治疗上大部分都要用到激素，而在临床用药过程中，会发现经过大剂量激素冲击治疗后，胸腺瘤病灶往往会缩小，进而认识到激素对于胸腺瘤也有治疗作用，并进行了一系列的临床研究。胸腺瘤分为很多个亚型（A，AB，B1-B3等），实践证明，激素对于淋巴细胞比例高的亚型（例如B1和部分B2型）疗效比较好，对其他亚型的有效率要低一些。所以，在用药之前，最好先明确具体亚型分类，如果病理科医生能描述一下淋巴细胞的比例会更有参考意义。我们都知道，早期胸腺瘤最佳治疗手段是手术切除，治疗彻底，治愈率高。而当病变范围广泛，分期较晚时，则是以药物治疗为主。目前在各项治疗指南中，化疗仍为一线治疗，当化疗疗效不理想，而肿瘤中淋巴细胞比例丰富时，可以选择激素疗法。特别对于一些敏感的患者，经激素治疗后，肿瘤明显缩小、消退，甚至可以争取到手术的机会。激素的处方剂量主要以体重为参考，目前临床上认为有效的治疗剂量为0.5-1mg/kg体重。比方说，一个患者体重是60公斤，那么强的松的剂量应该在30-60mg，也就是6-12片。每天一次，早饭后口服。需要注意的是，大剂量激素会对胃黏膜有影响，增加胃溃疡的风险，另外长期服用激素也会造成低钾、低钙等电解质紊乱的情况，因此，在服用强的松的同时，会建议同时服用胃黏膜保护剂，并适当补钾、补钙。通常情况下，在服用激素一个月后，会建议患者复查CT以评估疗效。如果肿瘤缩小或控制稳定，则建议继续服用，并根据副反应情况决定是否减量，若需要减量，也应该不低于0.5mg/kg体重。至于激素可以服用多久，在目前已完成的临床试验中，考虑到药物的远期副作用，大部分的服药时间都是在1年之内。因此，比较理想的方法是，激素治疗后若肿瘤明显缩小，最好再配合局部治疗手段（如手术、放疗等），以期获得更长久的控制效果。1,有基础胃部疾病，比如慢性胃炎、胃溃疡2,糖尿病3,伤口未愈4,正在参加其它药物临床试验。以上内容只是粗浅介绍激素治疗的相关信息，个体化的用药选择及具体细节，请咨询专业医师。