精神心理科

抗精神病药是目前精神分裂症治疗的中流砥柱；此类药物不仅可以有效改善急性期阳性症状，还可显著降低复发风险，维持缓解状态，改善患者的社会功能及生活质量。 然而，抗精神病药同时也带来了副作用、耻感及种种不便。在这一背景下，很多精神分裂症患者，尤其是那些首次发作后持续处于缓解（remission）状态的患者，迫切希望停用抗精神病药。然而，这一决策对于医生及患者都颇具挑战性。 日前，香港大学Christy L.M. Hui及其合作者对现有证据进行了回顾，旨在分析首发精神病患者药物维持治疗的决策，并聚焦以下三种方案：1. 终生用药；2. 治疗第二年停药；3. 治疗3年后停药。 现有指南中，针对维持治疗时长的建议来自五花八门的研究；这些研究的入组标准、关键定义及随访时长不尽相同，影响外推性，尤其是未考虑患者不同的疾病轨迹。非常重要的一点是，首发患者治疗一年后的临床转归差异很大——数据显示，39%的患者处于缓解状态（无任何阳性症状），23%存在轻度的残留症状，35%已复发，另外3%已发展为难治性。 以下方案适用于第一类患者（39%），即初始治疗反应良好、已连续至少12个月达到并处于缓解状态。对于早期疗效不够理想的患者，相关研究往往并未将其纳入，故来自这些研究的结论也可能不适用。 方案一：终生用药 无论患者已完全缓解还是存在残留症状，长期甚至终生用药都是最安全的方案。然而，尽管最安全，但患者往往并不能很好地依从。此外，一小部分患者本身可能无需终生用药即可保持病情平稳，而另有少数患者即便终生服药也可能复发。 具体而言，Wunderink等开展的研究中，有六分之一（16.5%）的首发患者在数据收集前的两年内成功停药。Hui等基于为期10年的研究得到了类似数据：随访最后2年内，16.2%的患者成功停药。另一项10年研究中，34%的精神分裂症患者不再使用抗精神病药；这些患者处于缓解状态、未领取残疾抚恤金、临床转归更好的比例更大，但因果关系并不确定。一项为期20年的纵向研究同样发现，并非所有精神病性障碍患者都需要终生用药。 从症状控制的角度出发，终生用药理论上是最稳妥的；然而，这一方案也有诸多缺点。例如，长期口服药物不仅很不方便，还可能带来与药物相关的耻感；48%的中国精神分裂症患者存在这一问题，这种耻感的存在很不利于患者康复。长期使用抗精神病药还可能带来一系列副作用，包括代谢指标异常、体重增加、镇静及高泌乳素血症，这些均会显著影响患者的躯体健康。 还有一些课题对终生用药方案构成了挑战，如药物维持治疗下的发作（BAMM）——一些精神病患者即便对抗精神病药治疗完全依从，也不幸出现了复发。如果治疗依从性再好，患者都持续面对复发风险，那么终生用药的必要性也打上了问号。 方案二：维持治疗第二年停药 另一种方案是，维持治疗1-2年后考虑停药。尝试停药前，患者应征求医生的同意，并持续接受密切的观察。这一方案仅限于那些无任何阳性症状残留的患者。 尽管很有吸引力，但过早停用抗精神病药也存在缺点。相比于维持治疗至少2年的患者，维持治疗仅1年的患者在10年后出现不良临床转归的风险更高，而停药后不久的复发在其中扮演着角色。 对于那些早期疗效非常理想、无残留症状及复发的患者而言，一旦停药则复发风险翻番，而长期（如10年）转归也会被那些早期疗效不算理想的患者追上。换言之，过早停药不仅在短期内可能导致先前的治疗功亏一篑，长期内还可能将原有的疗效优势挥霍一空。 方案三：维持治疗3年后停药 第三个选项是，针对无残留症状的患者提供至少3年的维持治疗，同时密切监测。一项发表于《柳叶刀 · 精神病学》的对照研究显示，相比于早期疗效理想并维持治疗2年的患者，以及早期疗效不满意的患者，维持治疗3年的患者长期转归更佳。 （背景阅读：新观点：首发精神分裂症需维持治疗几年？） 早年的停药研究时长通常局限在2年以内，但这一时长可能并不够。Hui等提出，与大部分指南所推荐的1-2年不同，首发患者或许应维持治疗至少3年。然而，这一观点仅建立在一项高质量研究的基础上，故仍不够成熟。未来有必要复制这一发现，并明确展示维持治疗3年后停药的患者的转归。 其他考虑 鉴于维持治疗的主要目标在于预防复发，除了药物维持治疗的最佳时长之外，还有若干问题有待探讨。 例如，指南愈发强调患者知情选择及医患共同决策的重要性。一项系统综述指出，精神科治疗的共同决策可赋能患者，减少有关治疗的争议；三项随机对照研究（n=872）显示，共同决策可使患者日后接受强制治疗的风险降低40%。 除了提高患者在治疗决策中的参与度外，提供宣教同样是降低复发风险的关键。通过宣教，患者及家属得以更好地了解疾病及其应对策略，包括病因学、症状、治疗及预防复发方面的知识。将宣教融入治疗过程中，有望改善医患合作，提高患者的治疗依从性，更好地管理症状。在降低复发风险及再入院率方面，有患者家人参与的宣教更有效，可能与其能够将知识有机整合进入患者的日常生活有关。 结论 精神分裂症的每次复发均会损害患者的学业及职场发展，并与自杀风险升高、持续存在阳性症状及日后疗效下降显著相关。因此，确定抗精神病药维持治疗的时长具有重要的临床意义。然而，现有指南往往忽略了首发患者早期治疗轨迹的差异，未给出有针对性的建议。目前看来，终生服药似乎是最安全的；然而也有设计严谨的研究发现，维持治疗至少3年时，患者的长期转归更佳。 由于缺乏长期随访研究证据，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的证据支持。未来的研究还应尝试评估更多种类的抗精神病药相比于安慰剂的长期效果；由于不同药物的有效性及副作用存在差异，活性药物相比于安慰剂的优势幅度也可能不同。此外，考虑到首发患者通常起病较早，即便随访10年，患者未来的人生之路仍很长，因此有必要探讨更长时间后患者的功能、社会及职业转归。最后，非药物干预手段的长期效应，包括单用及与药物联用，也有待进一步探索。

2019年5月13日值班接诊的患者中，其中一位患者这样问道：“医生，我这是产后抑郁吗？能治好吗？”。该患者女性，30岁，4个月前顺产生下1男孩。后逐渐出现夜间睡眠不好，入睡困难，夜间睡着易醒，醒后不能再次入睡。情绪低落，心情压抑，兴趣缺乏，什么都不想干了，感觉什么也干不了了，就连平时的家务、洗衣做饭、照顾孩子感觉都不能做了。焦虑烦躁，神经紧张，过分担忧。有时还感到头昏头懵、头皮发凉、牙缝发凉、身体发凉、脚后跟发麻、心慌胸闷、乏力、出虚汗等不适。感到自卑、自责，常常一个人哭泣，认为自己不好，感觉活着很累、很痛苦、活着没意思，多次出现轻生想法。家属陪伴其来我院要求住院就诊。经过13天的住院治疗，患者上述症状基本消失，病情好转出院。 近些年来，孕妇、产妇这些特定人群的心理健康已经越来越被人们所关注。产后母亲的健康直接关系到孩子的身心健康与家庭关系的和睦。据目前的有关资料显示，产后抑郁情绪存在于世界各国，而在发展中国家产后抑郁的发生率更高。产后抑郁主要是指产妇生育后一年内发作的抑郁情绪。发生的高峰期主要集中在产后6周到产后3个月内。 那么，产后母亲出现情绪不好、心烦焦躁、忧伤、哭泣等负面情绪时是不是就一定会是产后抑郁呢？当然，不能这样一概而论。那就让我们先来了解一下产后不良心境吧。孕妇生产后不良心境比产后抑郁更为长见，发病率高达40﹪到80﹪，持续时间相对短，病情程度相对轻，一般在产后3天左右开始出现，持续1周左右逐渐平复。产妇在分娩的过程中经历紧张、恐惧、痛苦后会感到身心疲惫，不觉间会出现焦虑、抑郁、易激惹、流泪、头痛、睡眠、食欲减退等表现。据统计，约有40﹪的产妇没能在情感上及时进入母亲的角色，对自己所生的孩子没有爱恋而感到苦恼、感到迷茫；还有的产妇会因为所生的孩子有缺陷、或者孩子的性别不合家人及自己的心愿而感到自卑、自责。如果产妇的不良情绪持续超过2周，睡眠差，情绪低落，唉声叹气，悲观，焦虑烦躁，精力、体力疲惫，无力照顾婴儿，忧伤，哭泣，懊悔，自卑，自责，强烈的无助感，孤独感，甚至觉得活着很累、很痛苦，有轻生想法。这种情况下我们就要考虑产妇是不是患了产后抑郁症。 现在的产妇集中到了80后、90后、甚至00后，多是独生女，多是娇生惯养的一代，产后出现情绪不好，很有可能会被家人或亲戚朋友当作是太矫情、太任性、心理不成熟。有些亲人长辈甚至还会说：“我们都是过来人，生孩子是女人份内的事情，你要坚强，要克服困难，你这就是思想病”。其实产后抑郁与抑郁症是同样的，是一种情绪障碍，单纯靠自己克服多数效果欠佳。多数患产后抑郁的产妇会表现为对孩子健康的过分关注，或者认为自己对孩子的照顾不周全，或者认为自己母乳不足而责怪自己，有些产妇甚至还会产生消极、轻生的念头。有些患产后抑郁的产妇虽然能强迫自己去照顾孩子的日常生活，如：换尿布、喂奶等，但始终感觉对孩子爱不起来，似乎丧失了爱的能力，变得很麻木，没了热情，似乎就只剩下身体的外壳在支撑着自己，没了爱的精神，没了爱的灵魂。有些患了产后抑郁的产妇对孩子会有负面感受，会有很强烈的挫败感、负罪感，有的甚至会想着结束孩子的生命。 深受产后抑郁影响的很多家庭以及那些想了解产后抑郁的人们，如今都在到处询问，产后抑郁到底是什么原因引起的呢？到底有没有好的预防方法和治疗手段呢？ 其实，产后抑郁的具体病因目前并不是十分很明了。生物学因素考虑主要与产后体内激素水平的变化有关。那么什么样的人群更容易患上产后抑郁呢，这里要特别指出：一.既往有抑郁症病史的患者，特别是伴有其它并发症的时候，如早产，流产，妊娠高血压，妊娠糖尿病，胎儿异常发育，孩子出生有缺陷等，上文提及的产后抑郁患者就是伴有妇科并发症（产后阴道脱垂）。二.社会心理因素的影响：1.意外怀孕生子，孕前没有做好充分的心理准备，有了孩子后生活发生了很大的变化，对自己的生活产生很大的影响。2.被迫怀孕，耐不住自身年龄，双方家人的催促等原因怀孕生子。3.分娩过程对产妇的考验，心理素质脆弱的产妇在分娩过程中产生的强烈恐惧与担心的持续存在。4. 产后家人把注意力集中到照顾孩子身上，产妇被家属的关注度下降，心理落差比较大。5.角色的转变，产后产妇成了母亲，没有育儿经验，身体虚弱，又要对新生儿进行照顾，如喂奶、换尿布等比较辛苦，再加上孩子日夜哭闹影响睡眠、进食，困倦、疲劳感加重了产妇的紧张、焦虑、焦躁情绪。6.孩子身体的缺陷或者对孩子性别的不满意，想要男孩的家庭却生了个女孩或者是孩子出生时存在缺陷，导致夫妻关系不和睦，家庭关系不融洽，缺少丈夫及家人的关心、理解、支持，导致产后抑郁的出现。7.育儿观念及生活习惯的冲突，我国的习惯多是婆婆或者妈妈照顾产妇和孩子的生活，如果长辈强势、不愿意照顾，不可避免的发生育儿观念的冲突，多数产妇是选择压抑自己，如果此时又在不能得到丈夫的支持，产妇很容易产生不良的情绪，以至于发展成产后抑郁。 提到好的治疗手段，当然是早发现早治疗喽。产后抑郁症是一定要进行积极治疗的，大多数情况下经过治疗效果都是很好的。治疗方法主要是药物治疗配合心理治疗及家庭支持治疗。药物治疗主要是SSRIs类抗抑郁药物为主，当然必要时也可行MECT治疗。治疗期间建议停止哺乳。治疗期间必要时可母婴分开，家人多支持、理解、帮助，特别是晚上，要尽可能保证产妇有个良好的睡眠。

1、经常为了一些小事，甚至无端地感到苦闷，愁眉不展。 2、对以往的爱好，甚至是嗜好，以及日常活动都失去兴趣，整天无精打采。 3、生活变得懒散，不修边幅，随遇而安。 4、长期失眠，尤其以早醒为特征，持续数周甚至数月。 5、思维反应变得迟钝。 6、总是感到自卑，经常自责，对过去总是悔恨，对未来失去自信。 7、善感多疑，总是怀疑自己有大病，虽然不断进行各种检查，查仍难释其疑。 8、记忆力下降，经常丢三落四。 9、脾气变坏急噪易怒，注意力难以集中。 10、经常莫名奇妙的感到心慌，惴惴不安。 11、经常厌食，恶心、腹胀或腹泻，或出现胃痛等症状，但是检查时无明显的器质性改变。 12、无明显原因的食欲不振，体重下降。 13、经常感到疲劳，精力不足，做事力不从心。 14、精神谈漠，对周围一切都难以发生兴趣，也不愿意说话，更不想做事。 15、自感头痛、腰痛、身痛，而又不出器质性的病因。 16、社交活动明显减少，不愿与亲友来往。 17、常常感到空虚，自己觉得没有生存的价值和意义。 18、常想到与死亡有关的话题。