眼整形科

患者及家属应明确：泪道系统疾病是一个复杂的疾病，其发病机制不明，目前的医疗条件下均不能100%治愈！尤其是一些与年龄相关的，复发性的，功能性方面的更是如此！泪道内窥镜是目前唯一能在直视下行泪道再通手术的辅助工具！从而减少常规手术操作的盲目性及治疗的局限性，避免手术假道形成导致的病理性治愈的现状。是目前国际上领先的泪道阻塞性疾病的治疗方法。手术优点：无面部皮肤切口，不影响外观，从泪小点进路微创； 手术适应症：上下泪小点闭锁或狭窄，上下泪小管阻塞或狭窄，泪总管阻塞或狭窄，泪囊较小，泪囊内无大量脓性分泌物(尤其是透明粘液胶样分泌物)，鼻泪管阻塞或狭窄，泪囊粘液肿。 相对禁忌症：眉弓高，陈旧性外伤性泪小管断裂，外伤合并鼻泪管骨折泪囊炎，泪囊较大，经皮肤面泪囊鼻腔吻合术后失败，急性泪囊炎反复发作，泪囊区皮肤有溃破口或切开排脓，曾行鼻息肉或鼻窦炎手术，先天性鼻泪管发育不良引起泪囊炎，泪囊异物、结石及部分泪囊内增生的良性病变！费用约5000元/眼。但因目前泪道内窥镜为硬质直管，成像分辨率不高，因此对部分病例有一定的局限性。术前检查：术前需行泪囊造影判断泪囊大小及位置。行鼻内镜检查+照片。部分患者还需要行眼眶CT（冠扫+平扫）。术前准备：门诊完善术前检查以排除高血压病，心脏病，糖尿病等全身疾病及眼压异常，剪鼻毛，避免术中接触鼻内镜头而造成污染镜头，影响视野。术前开始用1/10万肾上腺素液与爱尔凯因液填塞下鼻道，1次/20分钟，共3次。术后（门诊病人交费后并拿门诊病历）到二区观察1-2 小时后再回家（部分患者需拨除鼻腔止血海绵）。术后1-2月内会出现鼻涕中带血丝可能，需定期复查。泪道冲洗：术后3天进行，通需要将泪道冲洗针头向下鼻道方向进行冲洗。术后1周，2周，1月，2月，3月复查，具体情况问复诊医师。部分患者早期因局部组织水肿可能会造成泪道冲洗不通的情况，患者不必担心！可冷敷术眼！义管护理：术后可通过打喷嚏将鼻孔内义管露出，后可自行对着镜子将前鼻孔内露出之义管轻轻拉出，清洁后用棉签或小手指塞回鼻孔内。如管未外露则无需如此！滴眼药水时可轻压泪囊区，如需拨管者，一般是需要吻合口完全上皮化后进行（2-6月以上）。除非出现义管排斥，感染，泪小点撕裂明显，分泌物增多，义管自行脱出外露不能复位时。术后用药：喷鼻用药：诺通（加1ml复方新霉素眼水混合液）喷鼻应作回吸动作。冲洗泪道用药：复方新霉素眼水与糜蛋白酶眼水；滴眼用药：可乐必妥眼水（可托百士眼水）与糜蛋白酶眼水，4次/天。每次复查需带齐所有药物！(用4-6周以上)。手术成功率：因泪囊炎不单纯是眼部的疾病，更与鼻腔鼻窦疾病密切相关而影响疗效，不能达到所有病例均治愈，国际上报道首次手术成功率约70-90%左右。部分泪道阻塞范围长患者因骨性阻塞，则不能用激光打通！可能需采取其他手术方法。术后并发症：术后流泪，阻塞复发，甚至复发流脓可能。梁轩伟博士泪液系统疾病诊治工作室版权所有原创：梁轩伟 博士版权所有请勿转载！

手术优点：无面部皮肤切口（除外曾皮肤切开手术、泪囊区皮肤外伤瘢痕形成者或泪囊急性发作局部皮肤溃破或瘘管形成者），不影响外观，从鼻腔进路微创手术；实质上是泪道的改道手术，是将位于中鼻道前部的鼻粘膜分离切开，暴露泪囊窝骨壁并去除后将泪囊内侧壁切开，从而使泪囊与鼻腔直接相通，形成一个新的泪囊鼻腔通道。形成的此通道较大，可达10mm或以上，位置较低，引流较彻底，满足泪道引流需要并不容易发生复发堵塞，从而有较高的手术成功率。但需要鼻腔条件较好才行！如合并鼻中隔明显偏曲，严重鼻窦炎或鼻息肉鼻腔肿物等鼻腔疾病者可能会影响疗效。手术适应症：年龄视患者全身条件如血压血糖心功能及对鼻腔填塞的敏感性等综合考虑，一般小于80岁。大量脓性分泌物(尤其是粘液胶样分泌物)，外伤合并鼻泪管骨折泪囊炎，泪囊较大，经皮肤面泪囊鼻腔吻合术后失败，急性泪囊炎反复发作，泪囊区皮肤有溃破口或切开排脓，瘘管形成，泪囊粘液肿，曾行鼻息肉或鼻窦炎手术，先天性鼻泪管发育不良引起泪囊炎，泪囊异物，泪囊结石及部分泪囊内增生的良性病变！如有较严重鼻腔疾病或骨折等则需要先治疗鼻部疾病及骨折！手术不足之处：部分患者需要全麻手术，防止出血明显影响手术操作及术中打喷嚏！上下颌骨骨折造成张口困难不能行全麻插管者不能手术；费用约8000元左右/眼。术前检查：术前需行泪囊造影判断泪囊大小及位置。行鼻内镜检查+照片。部分患者还需要行眼眶CT（冠扫+平扫+三维重建）。急性发作者需先控制炎症！术前中后准备：术前需剪鼻毛。泪道冲洗，前鼻孔填塞；术中需要应用半导体激光将粘膜行止血；术毕用带典必殊眼膏之膨胀止血海绵填塞骨窗；术后会出现内眦泪囊区轻微胀痛不适，可适当冷敷后会缓解，术后2-5天后取出填塞物及泪道硅胶义管部分患者延期于1月后，应具体而定；术后1-2月内出现鼻涕中带血丝或回吸后吐出唾液中带血迹可能，需定期复查。术后需复诊并行鼻内镜下或头灯直视下清除痂皮，凝血块，肉芽组织等1-2次（手术室或治疗室进行），偶需更换膨胀止血海绵，以保证吻合口通畅（费用大约700元/次），术后到1号楼3楼2区观察1-2 小时后再回家（部分患者需拨除鼻腔填塞之止血海绵）。泪道冲洗：部分患者可术后1天开始进行，通需要将泪道冲洗针头向中鼻道方向进行冲洗。术后1周，1月复查，一般情况下应于术后每周2，周5到一号楼一楼西区门诊整形激光室行泪道冲洗各一次，连续3-4周，具体情况问复诊医师。复查如遇节假日或月经期则往后推迟。义管护理：术后可通过打喷嚏将鼻孔内义管露出，后可自行对着镜子将前鼻孔内露出之义管轻轻拉出，清洁后用棉签或小手指塞回鼻孔内。如管未外露则无需如此！滴眼药水时可轻压泪囊区，如需拨管者，一般是与鼻腔填塞物拨除的同时进行（术后2-5天左右）。术后用药：喷鼻用药：诺通（加1ml复方新霉素眼水混合液）喷鼻时应作回吸动作。冲洗泪道用药：复方新霉素眼水与糜蛋白酶眼水；滴眼用药：可乐必妥眼水（或托百士眼水）与糜蛋白酶眼水，4次/天。每次复查需带齐所有药物！(一般用药4-6周左右，具体应根据病情需要进行)手术成功率：因泪囊炎不单纯是眼部的疾病，更与鼻腔鼻窦疾病密切相关而影响疗效，不能达到所有病例均治愈，尤其是术后复查至关重要！如不按期复查将会明显影响疗效！国际上及本院报道首次手术成功率约95%以上。术后可能并发症：术后流泪，阻塞复发，甚至复发流脓可能。梁轩伟博士国际泪液系统疾病诊治工作室版权所有原创：梁轩伟 博士版权所有请勿转载！

患者及家属应明确：泪道系统疾病是一个复杂疑难的眼鼻相关疾病，主要表现为流泪，阻塞，流脓等！难通过滴眼水等治愈！伴流脓者如不治疗，则可能会出现炎症急性发作（但什么时候会发作则难于预测并存在不确定性），外伤时容易感染，影响眼部手术实施等！部分患者如单纯上或下泪小管阻塞，狭窄或泪总管阻塞，流泪症状较轻，无明显分泌物，尤其是年龄较大者及合并结膜松弛，睑板腺功能障碍等，可考虑观察暂时不行手术治疗而先保守治疗观察。其发病机制不明，与生活环境，遗传，解剖、年龄（小儿及30-60岁多见）及性别(女性多见)等有关，因泪道一部分位于鼻部与鼻腔疾病密切相关，因此，在治疗方案的选择上应全面对眼部及鼻部甚至眼眶及颌面部结合起来评估，方能拿出一个比较好的方案。如合并鼻腔或颌面部疾病，本院因设备条件不足所限制，使这部分患者需到耳鼻喉科及颌面外科治疗。希望患者及家属理解配合。住院患者请不要请假外出！目前尚无一种手术方法能解决所有的泪道疾病，因而不论何种手术方法均存在一定的风险。我们对疾病诊疗过程首先是明确此疾病有无手术指征，二是本医院有无技术水平及设备能完成手术，三是患者本人及家属能否理解接受手术这三方面来确定的。鉴于本疾病的复杂多样性、医生对本疾病认识的局限性、医学进步的滞后性及其他一系列客观存在的难于预测的不确定性(如术前难于确定泪道肿瘤的良恶性），导致极少部分泪道疾病患者得不到更有效的治疗，敬请患者及家属理解！术前泪囊造影：术前需要行泪囊造影判断泪囊大小、位置、阻塞部位及泪囊内面情况（开检查单交费拿药后先到本院1号楼1楼西区治疗室，后到1号楼1楼放射科可检查），泪囊越大行单纯泪道激光手术效果可能越差，可采取其他术式；术前鼻腔检查：因本院为眼科专科医院，不设耳鼻咽喉科，患者可采取就近原则，到附近三甲医院（东风东路458医院《空军医院》，中山二路中山大学附属第一医院，广州市第一人民医院，广东省人民医院耳鼻喉科行鼻内窥镜检查+照片了解中下鼻甲、鼻道、鼻中隔、鼻咽情况除外肿瘤！）如有鼻炎鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大，鼻中隔偏曲等病变者效果较差！术前CT检查：部分患者还需行眼眶CT（冠扫+平扫+骨窗+三维重建）（上述三甲医院 影像科）了解泪囊内部及泪囊周围组织，如鼻骨，泪骨及眶骨情况，对于外伤，反复发作，质硬，隆起，边界欠清，有异常分泌物需排除可能存在的泪囊肿瘤而需要到眼肿瘤科作进一步检查，以期明确手术方式与手段，但部分罕见的肿瘤术前各项检查均不能明确，因而可能需要行手术中切除病理检查后才能确诊（本院无术中冰冻切片病理检查，请患者及家属见谅！）术前诊断：慢性泪囊炎（原发性，先天性，外伤性，复发性）、急性泪囊炎，泪道狭窄、泪道阻塞、全泪道阻塞、泪小管阻塞、泪小管断裂（新鲜性，陈旧性），眼表烧伤后继发泪小点泪小管缺如，泪小点闭锁、无泪道、泪小管炎、新生儿泪囊炎、泪道异物、泪囊肿物、泪小点肿物、泪小点外翻（或合并下睑外翻）、泪囊瘘管等手术方式：有多种方式，主要分为以下几大类，一为“再通法”：泪道激光成形+义管植入术，泪道激光成形术，泪道探通术，泪小点探查成形置管术，泪小管切开成形术，泪道内窥镜泪道激光消融+义管植入术，泪小管探查吻合义管植入术，二为“改道法”：鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口+义管植入术，经皮肤泪囊鼻腔吻合术，鼻内窥镜下激光泪囊鼻腔造瘘术联合泪道义秋植入术，三为“重建法”：人工泪道植入术，结膜泪囊吻合术，脱细胞真皮结膜泪囊（或结膜鼻腔）吻合泪道再造术，及泪囊摘除+上下泪小管切开+内眦韧带修复术，泪囊瘘管切除术，泪小点外翻矫正术等。术后复发：对于一个人来说，手术除了成功，就是失败，没有多少成功率的说法！对于总体大样本手术患者人群来说：目前医疗条件下均不能100%治愈!更不能根治（尤其是因泪道肿瘤导致）！一般是70-90%成功率，部分患者成功率低于30%！尤其是一些如阻塞范围长、与年龄相关、复发性、外伤、瘢痕体质者、免疫性疾病、先天遗传及功能性方面的更是如此！术后流泪：术后早期因泪道内有义管引流不畅，有些病人流泪症状仍会持续，拔管后可能好些，但部分手术成功患者仍出现流泪，由于患者本身泪道泵功能差或伴其他眼表疾病，对泪液的抽吸功能下降或合并眼表疾病引起，与手术本身无关！（每位患者反应不一，遇风吹及冷天明显），可热敷或轻按摩泪囊区！部分患者手术失败，会出现术前一样流泪流脓症状！脓性分泌物：粘液脓性，乳糜样分泌物，黄白色脓性，透明胶样分泌物，干酪样分泌物等，每种疗效有所差别！分泌物呈胶样及量多且粘稠者效果较差！少部分患者术后泪道冲洗通畅但仍有少许粘液样分泌物，是因为患者本身泪囊泵功能力下降所致，比较难实现完全无分泌物状态，可考虑行结膜囊分泌物细菌培养+药敏及真菌培养+鉴定，以明确是否有病菌感染可能。术后瘢痕：经皮肤切口或皮肤外伤等患者术后会出现泪囊区皮肤及泪小管泪小点部瘢痕(如有瘢痕体质者可能明显，并可影响手术疗效。)术前注意：感冒、发热、咳嗽、高血压、严重糖尿病、精神病、凝血异常，严重呼吸道疾病如哮喘等全身性疾病及女性月经期早期不可手术。首饰、贵重物品请摘除放家里。术前衣服宜穿中间排扣款！注意在咨询心内科医生前提下提前停服如阿司匹林等抗凝药物，如有降血压药物及降血糖药物则不能停止！义管植入问题：一般需植入硅胶义管，部分患者因为泪道狭窄，骨性阻塞，术中出血多，鼻甲肥大，患者不能耐受等原因可能不能植入义管或只从下/上泪小点植入义管（不影响疗效）可能会造成义管外露，需固定于面部皮肤。带管期间，在眼角处可看见白色的硅胶管，属正常。对于露出皮肤面的义管，可以自己进行适当的滑动，以保证泪道的光滑性，如位于鼻腔内的义管，可以定期，3天左右用滴眼液滴入鼻腔内屏气保证滴眼液潴存于鼻腔内（不要将滴眼液流入咽喉中），然后擤鼻，可将义管从鼻孔内露出，千万不能拉出过长，自己面对镜子将局部分泌物清理干净后用洁净尾指或棉签重新推入鼻孔内。手术年龄：年龄与术式相关，70岁以上患者鼻粘膜变薄变脆，泪道功能衰退，骨质变脆、易出血等原因常规手术效果较差，往往需要考虑采用不同的术式。手术相关问题：如单纯激光泪道手术则行局部神经阻滞麻醉，绝大多数患者均可耐受，如行鼻内窥镜手术者则行全身麻醉，术后早期内眼角可能会有轻微压痛。如需行双眼手术者可一次完成，部分患者如不能耐受则至少隔日分次进行。部分高龄患者如在术前或术中发生血压明显增高，导致术中出血明显而不易止血者可能考虑停止手术，待血压稳定后再行手术。门诊病人手术当天上午8点请挂1个普通号到1号楼3楼二区找医生签手术同意书。由医生安排手术时间。术前由护士做好术前准备，然后到2号楼9楼手术。相关费用：普通的局部阻滞麻醉者一般需要4000－5000元左右，而需全身麻醉行鼻内窥镜手术者需8000元左右。术后处理：门诊病人术后自行拿回门诊病历后回到1号楼3楼2区大厅座椅休息2小时，请勿长时间低头及擤鼻子，避免出血，观察鼻出血情况，由护士检查后无异常方可离开。术后局部水肿可闭眼时用冷敷或冰敷，一般1－2周后会消退。术后4周内可能会出现鼻腔血性分泌物可能。术后一周可每天行鼻腔内义管自行清洁：先用诺通液喷鼻2次后将复方新霉素眼水滴入鼻孔内不咽下（保留在鼻腔内），然后通过擤鼻的方式将鼻腔内的义管从鼻孔中露出，不能强行拉出！后用干净湿棉签将露出之义管清洁干净后重新推送回鼻孔内。术后泪道冲洗：术后3天内挂1个普通号10点前到1号楼1楼整形激光室行泪道冲洗，并带上冲洗用药复方新霉素、糜蛋白酶滴眼液，周末及节假日不开诊，护士长冲洗后再根据冲洗情况安排复诊时间。如不按期泪道冲洗则会明显影响术后疗效！可从上或下泪小点进针进行冲洗探通，应避免从泪小点成形位置进行冲洗预防泪小点撕裂，以后则相隔1周，2周，3周，1个月行泪道冲洗（复诊如遇节假日或台风地震等无法预计天气等及月经期则往后推迟，不要在法定节假日来医院复诊。）具体复查冲洗时间可咨询冲洗医师。泪小管断裂术后常规不行泪道冲洗！术后义管脱出：如从鼻腔脱出，可以自行清洁干净后对着镜子用小指或棉签推回鼻孔内，如从眼角脱出，则可以对着镜子自行轻轻往鼻侧方向送回（边眨眼），一般可以送回， 如不能送回，则需到医院来，不能自行拉出！因此，擦眼泪及洗脸时不能用毛巾擦拭眼角以防义管被带出！部分患者因术后上皮化较好，形成的泪道管腔较光滑，尤其是打喷嚏时可能容易出现义管鼻孔脱出现象。术后拨管：主要标准是无流泪症状，无分泌物，泪道冲洗通畅，擤鼻时义管极容易从鼻孔中露出，说明局部上皮化完全，无炎症存在。鼻内镜手术则一般术后3天左右拨除，其他则可于术后2-5月进行，部分患者如出现泪小点撕裂，肉芽息肉形成，角结膜损伤，义管排斥，感染，反复脱出者可提前拨管。患者因瘢痕体质者或全泪道阻塞者可延迟到1年后拨管。具体由复查医师决定。拨管后仍按医嘱进行泪道冲洗，一般节假日前一天通常不拨管（如周五等）。术后用药：术后一般需要局部用药4-6周左右，点眼水前应轻轻按压眼角泪囊区排干净分泌物。喷鼻药物使用时需回吸！如需全身用药则1周左右饮食方面：建议清淡饮食，不吃质硬质韧等食物，对于煎炸上火如荔枝、龙眼、麻辣烫高脂肪食物少吃或不吃，尤其是在手术前后，避免熬夜，过度疲劳、避免大量吃生鱼及海鲜类、韭菜、豆制品及补气、活血食物如北芪、当归、人参、鹿茸、红枣等，可以适当多服用一些清热、解毒、祛湿汤类和食物如土茯苓或五子毛桃煲骨头等。梁轩伟博士国际泪液系统疾病诊治工作室版权所有原创：梁轩伟 博士版权所有 未经许可 请勿转载！本文系梁轩伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。