北京未来儿童医院

是不是所有上睑下垂的宝宝都需要提拉呢？重度和极重度的宝宝，我们建议需进行早期干预；轻度和中度可不着急干预。重度的上睑下垂可在宝宝3个月左右的时候开始进行提拉，每天上午、下午各1小时左右即可，为什么是3个月呢？主要是因为3个月前宝宝几乎每天都是躺着的状态，此时宝宝看外界物体基本是使用下方视野，此时宝宝瞳孔（眼球中间的反光点）多数是可以暴露出来的；另外3个月前宝宝皮肤太嫩加上家长护理不熟练容易造成皮肤损伤甚至结膜炎的发生，所以在3个月前我们不急于进行提拉。宝宝出生3个月后当你抱起宝宝时，宝宝可以自主抬头，眼睛可以平视了，此时你可能觉得宝宝的上睑下垂怎么变得更严重了呢？主要是因为角度的不同导致的，当宝宝平躺的时候，此时宝宝眼球下转，在用下方视野看东西；当宝宝学会抬头以后，是以平视的角度视物，所以会使上睑下垂看起来更明显。极重度的宝宝可以在医生的指导下更早一点进行提拉。轻度和中度的宝宝一般情况下瞳孔（眼球中间的反光点）是可以暴露的，则不着急进行干预。具体如何提拉呢？请看视频

国家卫健委公布的数据显示，2021年我国近视人口高达7亿人。近视度数在600度及以上即为高度近视，高度近视占近视的10%左右，在有些大城市已经达到了接近20%。高度近视背后，是很多人还未意识到的风险——高度近视分为单纯性高度近视和病理性高度近视，其中，病理性高度近视引起的并发症是导致视力障碍和失明的首要病因。中华医学会眼科学分会眼视光学组、中国医师协会眼科医师分会眼视光专业委员会等联合发布的《高度近视防控专家共识（2023）》（以下简称《共识》）中提到，600度及以上即可算作高度近视。《共识》提到，高度近视人群中，白内障、青光眼、近视性黄斑变性、视网膜脱离、近视性视神经病变等致盲性眼病发病率明显高于视力正常人群，而视网膜脱离如果不得到及时治疗，最终会导致失明。仍然不能忘却的一件事，那是一个日落景色特别美丽的傍晚，院长出门诊，快结束了，我正站在西直门的19楼欣赏日落的美景，小伙子小翁，戴着厚厚的眼镜，进入诊室，他表情淡漠，院长示意小伙子坐下，开始翻看他的病例资料。27岁，双眼矫正视力1.0。眼轴右眼32mm，左眼31.mm，电脑验光显示，右眼2100度近视，左眼1950度近视。右眼曾经多次眼底出血，因为视力急剧下降，他去看了多很多专家，所有人都告诉他现在只能对症治疗不能治愈。他的oct报告，右眼黄斑区已经出现了严重黄斑病变，视网膜外层CNV样改变（CNV只是一种简称，全称是脉络膜新生血管性疾病），眼底照相更是典型病理性近视表现：大片状弧形斑，色素上皮萎缩，豹纹状眼底，视网膜脉络膜严重萎缩。他才27岁，多好的年纪。小伙子非常着急，很迷茫不知道以后要如何面对这双随时可能失明的眼睛（一只眼睛患有CNV，另一只眼发生CNV的风险大大提高）。假如时间可以倒流，在他小的时候家长足够重视近视，如果当时有一个医生能给他建议后巩膜加固手术，也许他今天就不会如此焦虑的出现在门诊中。他是专程找我们来做后巩膜加固手术的，他的眼睛的条件这么差，考虑再三，院长还是没有答应他的手术要求，看得出他离开时非常的失望，其实我们内心里充满了遗憾和惋惜。显然，已经出现病理性近视并发症的患者行后巩膜加固已经过于晚了。虽然目前出血得到暂时控制，但不是每次都会这样幸运，尽管这一次视力恢复到了1.0，这是万幸，如果再出血，那以后的视力都不能得到保证。临床上高度近视分为两种，一种是身材发育完成后（20岁左右），眼轴仍然继续增长直至生命终结，并出现因眼轴过度增长而造成的进行性后极部视网膜脉络膜病变者，称为病理性高度近视。（highpathologicmyopia），又称进行性高度近视眼，因为其发生眼底病变，矫正视力一般低于正常，因此被很多医生当成弱视进行治疗，这是不科学的。患者通常视功能愈后很差。另一种是指随着身材发育完成后（20岁左右），眼轴程度基本不变的高度近视眼，不会出现显著的网膜脉络膜病变，我们称为单纯性高度近视（highsimplexmyopia），视功能预后较好。这两种高度近视眼在儿童和青少年时期较难区分，需长时间的观察，眼轴观察，尤其在儿童和青少年眼一年龄段又是近视眼发展的最快时期，此时不加以干预将错失治疗的良机。所以判断是否为病理性近视十分关键，一定要找对医生。（一）致盲风险那些年我在眼底病组，我经历过的视网膜脱离患者有许多，曾经有个患者让我记忆深刻，术前术后我们聊了很多。手术完第二天我去查房，跟一位局麻术后患者小刘聊天，她说：“郭医生，我觉得手术太可怕了，我现在仍然记得手术台上的恐惧。（这是一台治疗视网膜脱落的外路手术视网膜脱离复位术-----外垫压，使眼球壁局部压陷，促进眼球壁和脱离的视网膜贴合在一起。）虽然眼部打了局部麻药，但手术过程中还是伴随着明显的疼痛感，我感觉到右眼眼睛里有地方“被剪断”，断裂的那一下我吓死了，因恐惧开始大口喘气，郭医生你让我放松，但我控制不了自己。”我笑着说，你配合的很好呢。“接着，我就感觉自己的眼球被提起来，再转动一下，我看到的世界跟着歪了一个角度。其实我是一个胆子很大的人，我热爱极限运动，经历过很多危险瞬间，但手术那几秒里感受到的世界的偏转让我几乎崩溃，我想改全麻就好了。恐惧达到了巅峰。也许是由于害怕，我觉得这是我人生中最痛的一次，“以往遭受过的韧带撕裂等伤口与之相比都算不上痛”。我安抚着小刘，其实她配合的的确算很好了，只是这一次对话，也让我意识到了原来患者的心路历程是如此惊心动魄。术前问病史的时候小刘说她从没有想过视网膜脱落的事情会发生在自己身上。28岁，两只眼睛度数均为600度左右。初中开始戴眼镜，第一次配眼镜时就已经有200多度。随着学习负担的加重，近视每年涨一点，直到稳定在600度。600度在她看来不是一个值得担心的度数。她告诉我身边有许多人都是近视，很多朋友甚至有800度、1000度，大家都不觉得有什么。平常有需要时，也会戴隐形眼镜，早就习惯了与近视共生的生活。回想起视网膜脱落的原因，她觉得和自己前一周刚去跳伞有关。这个我也同意，但小刘说当时眼部没有感到不适，回来后一周，要参加活动戴隐形眼睛时发现，闭上右眼，左眼看事物会扭曲变形，比如前门垂直的门框，在小刘眼里是弯弯曲曲的。小刘热爱运动，尤其是滑雪和冲浪。但滑雪不免会摔倒，即使戴了头盔，头也可能重重地摔下去，冲浪更不用说，水拍在眼睛上，力气不小。发现自己看东西变形后小刘担心自己是不是要瞎了。马上去了当地医院，医生告诉她，视网膜脱落，并且已经累及到视网膜最中心的区域——黄斑区，这是视力最敏感区，表明她的视网膜脱落程度比较严重。当时第一时间小刘就想：“我不能瞎了，我要去北京找最好的医生治疗。”过程虽然坎坷，但最终结果还是很好的，术后矫正视力可以到0.8.高度近视的人群中，像小刘这样的患者有很多，有些就没有她这么幸运了。曾经有这样一个真实的案例：小美（化名）今年17岁，她的母亲就高度近视。小美从幼儿园就开始戴眼镜，上小学时，眼睛度数就将近800度。她在小学四年级时被查出视网膜脱落。因为不断的复发，她在两年内做了5次视网膜脱落手术。复脱的原因各种各样：从医院回家坐大巴的路上太过颠簸、不小心摔了一跤、上厕所时太过用力。最终，在上海的一家医院里，她做了最后一次手术，手术的目的是不让视网膜萎缩、引起眼球变形，但无法再使视力还原。现在她的右眼1250度，左眼失明。其实打个喷嚏视网膜脱离的新闻已经不是新闻了……小美现在已是一名大学生。如果不仔细看，看不太出她眼睛的异样，但在拍照时很明显，“好的右眼盯着镜头，失明的左眼就不知道看到哪里去了。”为此，她几乎不拍照。因为不能运动，小美很喜欢去操场散步，看别人运动。更多的病理性高度近视引起的视网膜病变是由于外力刺激导致的，比如打篮球被撞到，所以即使眼睛已经做了修复手术，也应该注意避免过多的运动。（二）难以察觉的病变高度近视引发视网膜产生病变的原理：视网膜就像照相机的底片一样，视网膜将光学信号转化为电信号，通过视神经，视路传达到大脑视觉中枢，人才能看到东西。高度近视后，眼轴（眼球前后径）会变长，视网膜会被撑大从而变薄。变薄的过程中就可能会形成变性区。当变性区发展一段时间后，可能会出现裂孔，此时还可以通过激光治疗，对眼睛基本不会产生影响。“但裂孔如果没有被及时发现，在此过程中，眼球受到震荡，比如做了跳伞、过山车这样的剧烈运动，裂孔就可能会发展成视网膜脱离。”视网膜中看东西最为敏锐的区域叫做黄斑区，如果视网膜脱落累积到黄斑区，将会对视力产生非常严重的影响。因此，发现视网膜脱落并进行治疗的时机非常重要。我的经验中，将近一半的年轻人能在视网膜脱落一到两周内到医院就医，这样往往有机会通过手术恢复到较好的水平；也有很大一部分的年轻人会在一两个月后才来就医，这时对视力会有很大的受损，比如矫正后的视力无法达到最佳，或者出现视线扭曲、遮挡；但也有小部分人在大半年甚至一年多后才来检查，“治疗时间耽误太久，可能就会导致失明。”视网膜脱落不能被及时发现与公众对眼底健康知识的认识有关。从眼底出现薄弱的变性区，到发展为裂孔的过程中是不会有痛感的，也有一部分人的眼睛不会感受到任何异样，要去医院做专业的眼底检查来发现，“但很多人日程生活中并没有这样的意识去做眼底检查，很难在这个阶段发现眼睛不正常”。到了视网膜脱离阶段，眼部就会有相应的症状出现，比如视线扭曲、固定的黑影逐渐扩大，或者突然的视力下降。但很多人在出现症状后也不一定会马上就医。其实人的两只眼睛有主视眼和非主视眼之分，如果非主视眼出现问题常常难以察觉，因为主视眼会填补上另一只眼的缺陷，让人“看上去正常”。小刘是在戴隐形眼镜时，需要闭一只眼睛才发现自己右眼看事物会变形，小美在遮住一只眼睛测视力时才感觉到另一只眼睛不正常。我曾在门诊中遇到一个患者，是个40多岁的患者。他在4个月前一只眼睛就出现了黑影。但他一直没有注意。大半年后，这只眼睛看不见了。他才来就医。当时，他的眼睛视力只有0.1。我对他的视网膜印象深刻，皱巴巴的，有的地方还团缩在一起。此时即使是我的老师（国内外知名专家）给他做手术也很有难度。”然而，在了解手术的难度后，他却选择回老家，想要先用中医治疗。我觉得非常惋惜，“他的情况立即手术是最好的，拖下去可能真的就完全看不见了。”现在，我在小儿眼科出门诊，也养成了给孩子们看一下眼底的习惯，对于高度近视的孩子，眼底必查，我也会亲自检查，我发现，有相当一部分孩子周边视网膜出现变性区，有的甚至已经出现裂孔了。此时，我会建议孩子们去激光治疗，避免视网膜脱离。我国的流行病学调查显示，中小学生近视率逐年上升，儿童青少年近视率约53.6%。“高度近视在四五十岁以后，视网膜病变致盲的风险更高，现在高度近视的年轻人不断增加，到他们四五十岁以后，视网膜病变致盲的人可能会越来越多。”鉴于视网膜脱落情况的复杂性，最好的办法是高度近视的人半年或一年做一次眼底检查。“1000度的近视眼底可能也很健康，有些人两三百度也会有问题，只有检查结果最能说明问题。”我希望人们会像测量体重和身高一样也能定期做眼底检查。毕竟高度近视的眼底病风险还是有很多的，以后我再给大家慢慢介绍高度近视的其它并发症：青光眼，限制性内斜视，黄斑病变等。