重症医学科

1.胃灼热和反酸 胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病最常见的症状。 2.吞咽疼痛和吞咽困难 有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可吞咽困难，且发生食管狭窄时，吞咽困难持续加重。 3.其他 反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 诊断 胃食管反流临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床表现难以区分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。 治疗 1.一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15～20厘米是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力，宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食，同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。 2.药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。 （1）H2受体阻滞剂 H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。 目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。 （2）质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。 （3）促动力药 胃食管反流是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，H2RAS及PPI治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。 （4）黏膜保护剂 硫糖铝作为一种局部作用制剂，服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流无效。 铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。 （5）其他药物 现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础，很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗胃食管反流。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Baclofen有望成为胃食管反流治疗的有效药物。 （6）联合治疗 抑酸剂治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2～3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。 3.并发症的治疗 胃食管反流常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄，可以通过饮食限制及药物（PPI）治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗（如Hurst—malonney），必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术。 对于食管溃疡，通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。Barrett's食管是胃食管反流严重的并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的PPI治疗。中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、离子凝固术甚至局部食管切除。 4.外科手术治疗 凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。 　　腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法，有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。

常有这样一些患者，他们的主要症状就是经久不愈的「烧心」和「反酸」。「烧心」是指胸骨后（也就是咽喉至心窝这一段）烧灼样疼痛；「反酸」是指酸性液体或胃物从胃内反流入咽部或口腔。 除了少数情况，这些患者大多数是患上了胃食管反流病。那么应该如何治疗？生活中有哪些注意事项呢？ 人体的食管与胃连接处是贲门，这是一个结构精妙的「单向阈门」。它受到神经体液的精密调控，可以在平时始终保持紧张收缩的状态，防止胃内液体与食物反流入食管，而在吞咽的一瞬间松驰开放，让食物进入胃内。 由于种种原因，导致这种精密的调控机制失效，贲门处的紧张性收缩消失或减弱，因此胃液经常反流进入食管。由于胃液通常是强酸性的，对食管黏膜造成损害，这就使病人产生了「烧心」或者胸骨后疼痛的症状。 治疗 理论上说，只有恢复贲门的「单向阈门」功能才能治愈该病。但遗憾的是，还没有达到这样效果的药物及方法。目前的主要治疗药物有两类，这两类药物的效果都是改善症状，减少食管黏膜的进一步损害。 一类是抑制胃酸分泌的药物（如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等），通过减少胃液的酸度而减少反流液对食管的刺激。另一类是促进食管蠕动的药物（如多潘立酮、莫沙必利等）。通过增加食管向下蠕动，使反流的胃液迅速回到胃内。 一般对于轻症的患者，可使用单独使用抑酸药物，对于较重的患者可联合使用两类药物。疗程一般 1～2 个月。但大多数情况下，服药期间症状消失，停药后或早或晚，症状又会复发。 对于反复复发的患者，可以试用「按需治疗」的方法，即在停药后症状复发时再次开始服用药物，直至症状完全消失后停药。至症状再次复发时再次开始服药，如此反复。这种治疗方式可以减少服药量。 近年来，也有通过胃镜或外科手术方法减少贲门反流的治疗方法，但都不能彻底恢复贲门功能，并且存在风险大、远期疗效不明确等缺点，目前仅在特殊病例中考虑使用。 调整生活方式 虽然不清楚胃食管反流病的具体病因，但是有一些生活方式对此病具有明显的影响。帮助你的患者改变某些生活方式，可以有效减少发作或减轻症状。 1. 饮食：高脂饮食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及过饱进食可以加重症状，应尽力避免； 2. 烟酒嗜好：吸烟及过量饮酒均可加重胃食管反流，应戒烟限酒； 3. 体位：由于重力影响，平卧位时易反流，立位时不易反流。因此应多保持立位或坐位，尤其是餐后不宜立即躺下，必要时睡眠时保持床头抬高，使头位高于脚位； 4. 肥胖：肥胖体形易致胃食管反流。因此，对于肥胖患者而言，减轻体重恢复正常体形可能有意想不到的疗效； 5. 药物影响：已知某些药物可加重反流，包括：黄体酮、茶碱、阿托品、安定、钙阻滞剂等，胃食管反酸病人不要轻易使用这些药物。

胃食管反流的临床表现非常的多样，它有典型的症状和不典型症状，还有胃食管反流引起的食管外症状。所以来讲胃食管反流的这个症状是可以分成很多部分。那么现在来讲，我们把胃食管反流这个症状分成了四个期，第一期就是我们最常见的，这个胃食管反流的反流物，反流到食管当中会引起一系列的不舒服。这些不舒服最常见，也是我们平常最容易判断的，比如说反流到食管引起烧心的症状，感觉胸骨后、剑突，甚至上腹部的一个烧灼感，那么还有一种就是反酸的感觉，反流物反到，特别是酸性的反流物反流到食管当中，感觉有酸反上来的感觉。有的反流的这个酸反流得更高，能到达咽喉，有的人甚至反到嘴里吐出来，这叫反酸。那么反酸和烧心是胃食管反流最常见的症状，也就是胃食管反流的典型症状。那么胃食管反流还有不典型的症状，不典型的症状包括胸骨后的疼痛，胸骨后发堵，打嗝、嗳气，还有胸背痛等等，这些都可以是胃食管反流的症状，它表现的不是很典型，所以像胸痛、发堵这些症状，还有吞咽困难这些症状。那么如果是不典型症状就容易被误诊，或者说是不容易往胃食管反流方面去想。那么还有一些症状叫食管外症状，也就是说这个胃食管反流引起的症状不在食管内产生，而在食管外产生。那么在食管外主要是表现在咽喉部、气管和肺当中的一些表现，甚至还可以表现在鼻腔当中。那么在咽喉部它主要表现为咽部异物感，还有慢性的咽炎，慢性的咳嗽，那么甚至有些人会引起咽喉部的一些病变。这个我们在胃镜底下可以看到一些个息肉、接触性肉芽肿、声带白斑，还有这个，有一些人的这个声带小结等等，包括有一些咽喉部的癌症，可能与胃食管反流的长期刺激有关系，那么还有反流到咽喉和气管，它还可以引起慢性的咳嗽，这个是非常常见的。很多慢性咳嗽长期治疗效果不好，那么我们要考虑他是跟胃食管反流相关的一种咳嗽。那么还有就是引起反流性的哮喘。很多在儿童期间，就是在他出生以后出现这种长期的不能治愈的这种哮喘和咳嗽，那么很可能就是胃食管反流引起的。那么有一部分患者他是到成年以后出现的一种慢性的咳嗽和哮喘。这种症状通过抗过敏治疗，内科的抗炎治疗，它效果不好。那么这部分患者很可能是胃食管反流为病因的哮喘，那么反流还可以引起口腔的问题，口酸、口苦，还有甚至有些人口腔异味，也跟胃食管反流有关系，还有可以造成这个牙齿的腐蚀等等，那么这个到口腔当中引起的症状，还有一部分患者可以到达鼻腔，引起慢性的鼻炎，流涕、鼻塞等