胃肠外科中心

近期（2021年10月），一项发表在《Hernia》（疝专业领域的国际学术期刊）的回顾性研究指出：疝专科医生的年手术量对初发腹股沟疝的治疗结局有重大影响。该研究发现：年手术量超过100台（腹股沟疝手术）的外科医生完成的腹股沟疝修补质量最高，远期疝再次手术率（略低于复发率）不超过1%。相比之下，那些年手术量低于50，甚至低于10台的医生完成的疝再次手术率接近4%（复发率超过5%）。以上研究发现从开放手术（即开刀手术）和微创手术（即腹腔镜辅助手术）两个方面进行了论证。先来了解一下这个研究的基本信息：文献引用：Christophersen,C.,Baker,J.J.,Fonnes,S.etal.Lowerreoperationratesafteropenandlaparoscopicgroinherniarepairwhenperformedbyhigh-volumesurgeons:anationwideregister-basedstudy.Hernia25,1189–1197(2021).全文链接：https://doi.org/10.1007/s10029-021-02400-0研究类别：回顾性研究，单中心（丹麦，国家疝登记数据库）研究目的：初发腹股沟疝术后再次手术率（等同于疝复发率）研究方法：按平均年手术量将主刀医生划分为4个类别：0~10台/年、11~25台/年、26-50台/年和＞100台/年低手术量医生：（前3个类别）0~10台/年、11~25台/年、26-50台/年；高手术量医生：＞100台/年。PS：十分震惊，国外竟然有1年只做不到50台手术的疝外科医生?。那算下来，平均每个月完成的疝手术不到5台！要是在国内，这样的外科医生基本上就三类：1、专职搞科研的研究人员（划分到外科罢了），2、正接受外科住院规范化培训的新人，3、功成身退的拟退修老医生。回归正题，该研究的结果摘录：图例解读：1、不论开放手术还是微创手术，手术量越高的医生完成疝修补的术后再次手术率越低（50~100台/年开放组超过3%有些奇怪！！）；2、开放手术与微创手术的总体再次手术率类似，侧面说明两种术式均能胜任初发腹股沟疝的手术治疗。图例解读：1、同前发现，高手术量医生完成的疝修补手术术后4年的再次手术率最低，手术量与再次手术率基本成负相关；2、开放手术的同质性要好于微创手术，侧面说明开放手术的技术门槛要比微创低一些，更容易被不同类别的外科医生掌握。以上研究用数据诠释了古人的至理格言：熟能生巧。这与我们在临床工作中的发现也不谋而合……该研究对临床指导的意义有两点：1、努力建设高手术量的疝中心；2、培养疝专科医生完成各式疝修补手术。一点遐想：如果一个疝中心有5~8名疝外科医生，那么这个中心每年的疝手术量达到700台才算合格，超过1000才算优秀?腹股沟疝修补手术是一项技术要求很高的腹壁重建工序，需要长期从事疝专科的外科医生有序完成。高手术量的外科医生在重复工作中自然而然地优化了流程、提升了每个步骤的工艺，其修补的质量理应比低手术量的医生好一些。这个研究给我们的结论是：不仅仅是好一些，而是好太多??♂?是一种“量变到质变”的升华……这与医生长期扎根于这项重复性的工作密不可分！这个研究还有哪些不足之处呢？总体来说，结果不假，但仍然少了几分说服力：1、数据是来自单一国家（欧洲丹麦），而且是不同的外科单位（部分数据来自非疝中心的医院）；2、研究只比较了初发腹股沟疝的治疗结局，并没有分析复发疝的治疗结果（虽然也能推断出来相似的结果：老手治疗复发疝的效果依然会好过新手）；3、如果从循证医生级别的角度来看，这个结论似乎还需要一个更有力的前瞻多中心进行论证（但实际上没那个必要）。最后，腹股沟疝修补手术看似简单，实在复杂多变，并不是一般外科医生都信手拈来的小手术。其复杂性体现在1）入路、修补、补片、麻醉的选择多，2）步骤多（著名的“七步法”了解一下）、技术要点多，3）术后护理、康复（尤其是运动恢复）需专科指导等。每个小方面都会对治疗结局产生重要的影响。所以，腹股沟疝手术并不是随便做的。腹股沟疝病人要提升治疗效果，就需要找疝专科医生评估治疗，尽可能由高手术量医生完成初发疝的修补（一定不要以外科医生的职称作为手术量的评价指标）。袁玉杰医生从事疝与腹壁外科工作超过8年，自2015年开始接受正规的疝专科培训（中山一院疝与腹壁外科，即胃肠外科三科），能独立完成各式腹外疝修补手术（开放手术约占70%），擅长腹股沟疝、脐疝、腹壁切口疝、食管裂孔疝（包括胃食管反流病）的手术治疗。根据单位归档病历首页的信息数据，袁玉杰医生近三年完成的各式疝手术量分别为：2019年-121例2020年-125例2021年（截止10.15）-143例由此可见，袁玉杰医生的年平均疝手术量＞100台/年，达到了国际同行认可的高手术量医生标准。那么，由我主刀的疝手术质量绝对是有保证的：)最后，无论初发症还是复发症，由我中心（中山一院疝与腹壁外科）收治的各型疝病患者均能得到最规范、最个体化的治疗，后续院外的康复也能得到最全面的指导。如果阅读此文的您正遭受此病困扰，不妨来我的专科门诊进行一个全面的咨询，我的团队一定可以帮助您的（这是来自高手术量医生的一点点底气~~）▼袁玉杰医生出诊时间▼周四下午2:30~5:00，中山一院，外科门诊（1号楼5楼），疝与腹壁外科门诊周六上午8:30~11:30，中山一院，外科门诊（1号楼5楼），外科周末加班专科（主治）-袁玉杰医生任何时段，中山一院APP，互联网医院，袁玉杰（胃肠外科咨询专科）任何时段，好大夫网站（APP），袁玉杰医生（https://www.haodf.com/doctor/1272297712.html）Bay-NielsenMetal(2001)Qualityassessmentof26304herniorrhaphiesinDenmark:aprospectivenationwidestudy.Lancet358(9288):1124–1128SevoniusDetal(2011)Recurrentgroinherniasurgery.BrJSurg98(10):1489–1494EklundASetal(2009)Lowrecurrencerateafterlaparoscopic(TEP)andopen(Lichtenstein)inguinalherniarepair:arandomized,multicentertrialwith5-yearfollow-up.AnnSurg249(1):33–38（图例引自《Hernia》杂志发表论文）袁玉杰医生，写于@中山一院外科周末加班门诊二〇二一年十月十六日

【直播预告】8月10日|张信华教授科普重视胃肠间质瘤的规范化诊疗 爱无间 爱无间GIST全程关爱 今天 直播时间 2021年8月10日（周二）19:00 中山大学附属第一医院张信华教授以重视胃肠间质瘤的规范化诊疗为主，根据胃肠间质瘤发展过程，讲解不同情况下患友们应该知道的和注意的治疗事项。 参与方式 长按识别下方海报中的二维码 即可观看直播

时光荏苒 从事“疝与腹壁外科”亚专科临床工作几近7年 近300例次/年的手术量让我医治了不少各型腹股沟疝病友 自然也遭遇了不少困难、甚至是沮丧的病例 既是挑战更是宝贵经验 深知个人的成长离不开那些信任我且敢于躺在手术台上任我“摆布”的病友 现将多年来使用微创美容切口完成“开放腹股沟疝无张力修补术”的心得体会总结于此 以供（1）疝专科医师交流学习、（2）腹股沟疝病友了解手术过程 进而增进彼此对腹股沟疝微创治疗的理解 不断精进技术 更好地为各类疝病病友服务 ———【we care we share】洋洒笔墨数千字 全无文献 皆是心声 望您耐心参阅 细细品味 开放微创腹股沟疝修补术的定义传统开刀手术，非腹腔镜手术小切口（2.0~3.5cm）、美容切口（顺皮纹）李金斯坦术式、改良腹膜前（modified Kugel）术式均可（腹股沟区放补片）推荐美容缝合（连续皮内、免拆线）术后住院时间不超过1天（仅为疝手术相关住院时间），推荐日间手术（Daysurgery） 只有满足以上所有条件的腹股沟疝手术才有资格称之为“开放微创”术式 若同期行多个手术（如肺大泡切除手术、前列腺电切手术等） 仅满足前4点也勉强符合标准 值得一提 开放微创对麻醉方式并无要求应个体化选择 个人推荐麻醉优先级：全麻 → 局麻 → 腰硬麻全麻 - 整体舒适度高 但高龄、呼吸功能受限病人应慎重局麻 - 经济、全身影响小 但影响手术层面 麻醉效果同质性差 青壮年须辅助静脉麻+肌松方能达到良好手术效果 推荐高龄、呼吸功能受限病人（互补全麻人群）腰硬麻 - 更大范围的局麻 术前麻醉准备时间长 存在腰痛及尿潴留风险 需要腰穿操作优秀的麻醉医生配合 术中还须管理麻醉平面和药物 总体上风险获益比不高 并不推荐♂适应征：不推荐将该术式应用于急诊病人或阴囊疝（巨大腹股沟疝）病人开放微创腹股沟疝手术一般性流程和要求按照“七步法”完成整个手术 整体难度并不大 然而要将此手术做精致、高效则较困难 需要至少50例以上手术量方有小成参照陈双教授（中山大学疝学中心主任）编写的开放李金斯坦七步法进行 个人觉得住院医第2~3年经过疝专科培训后都可以胜任初发腹股沟疝的主刀手术（然而 目前他们只能在皮肤上缝两针 要在内面缝两针太难了）传统七步法流程：1、切开皮肤及皮下组织 显露腹股沟管结构（前壁）2、打开腹股沟管（2口4壁） 充分游离腹股沟间隙3、游离精索（女性：子宫圆韧带） 提吊并显露后壁4、辨识、处理疝囊 | 强化内环口和腹横筋膜5、放置、固定补片6、重建腹股沟管前壁与外环口7、关闭皮下筋膜、缝合切口以上七步法适用于所有无张力腹股沟疝修补手术近年来 华东渐流行一种更加微创的局麻小切口腹膜前修补术（LAMP）学习了相关幻灯 步骤简化不少 整体可行性强 但特别挑病人 还需日间手术室配合 短期内还无法在所在单位开展 待实践后再总结相关经验手术团队一般性要求：主刀 - 从事疝专科至少5年的主治医师及以上级别医师（副主任医师）助手 - 1名住院医生或1名器械护士即可 能配合主刀显露局部术野 能打深部结更佳麻醉医生 - 无特殊要求 局麻主要依赖主刀医生进行良好的局部神经阻滞“小切口”- 术野比传统7cm切口小很多 须主刀对腹股沟区的局部解剖极为熟悉助手提供持续、有效的术野暴露质量控制的相关要求：手术时间：40~60min/单侧，超过60min的手术量占比不超过10%（每季度质量考核）术中出血量：<10ml/单侧，超过10ml的手术应术后分析原因（每季度质量考核）手术切口：2.0~3.5cm，特别肥胖的病人酌情延长1.0~2.0cm切口近期并发症发生率：<5%，重点关注切口感染、血清肿、术区疼痛发生率成本经济学：床位使用率（2-3/床周），（原始）总费用<10k/单侧开放微创腹股沟疝手术技术要点小切口选择消毒前完成解剖辨识点、切口、局麻点标记患侧 ：髂前上崤、耻骨结节、腹股沟韧带及中点、内/外环口（股血管投影）对侧：耻骨结节尽量选择顺皮纹的平行切口 （减少瘢痕）靠近内环口体表点做切口 外环口区通过有效牵拉显露靠近内侧的皮肤神经穿支较多 易致术后疼痛BMI超过25kg/m2可适当向内侧延长1.0~2.0cm复发疝推荐其他入路手术（腹膜前入路）皮下筋膜分离浅筋膜（Camper's fascia）分离时注意辨别、结扎1~2条腹壁浅静脉（时有动脉伴行）个人偏好电刀梯度凝闭后直接切断约20%病人全程无此血管 可直接忽略深筋膜（Scarpa's fascia）以下为疏松脂肪层 贴近腹股沟管前壁 须小心切开 尤其是外环口附近 以避免损伤精索提起切开的深筋膜 让下层脂肪随电刀切开自然塌陷更为安全两层筋膜的切开范围须长于皮肤切口 4.0~5.0cm为宜 可更好地显露腹股沟区结构（梯形切口）腹股沟管前壁打开切开前 应评估腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带的融合部位（外环口精索拐弯处） 检查下方有无隐匿性股疝外侧切开范围超过内环1.0~1.5cm（方向：左→右）左侧腹股沟疝：从外环口打开前壁 → 向内环口切右侧腹股沟疝：从内环口外侧打开 → 向外环口切止血钳挑开筋膜切（保护后方精索/圆韧带）“小步快跑”充分打开外环口精索（/圆韧带）游离先不急于游离精索，优先拓展精索两侧的天然间隙第一间隙为腹外斜肌腱膜与腹内斜斜-联合腱之间区域极为疏松且少有穿支血管 可钝性推开（使用“花生米”剥离效果更好）锐性游离应紧贴腱膜后方 配合切、剥、推等动作快速拓展此间隙注意辨识髂腹下神经在内侧的穿支 若位置不佳推荐直接切除（高位应在提睾肌发出处切断，减少继发神经鞘瘤可能）第一间隙游离深度（精索上缘向上）至少3cm 为后续补片上缘放置作准备第一间隙内侧近耻骨结节处向下自然进入精索后间隙（第二间隙）顺着第二间隙在内环口与耻骨结节之间向下游离 直至精索从结节完全游离 充分显露内侧的腹股沟韧带止点可用皮钳或阑尾钳提拉精索主体向上牵引 由内向外游离 游离应紧贴腹横筋膜/肌以防损伤精索血管看到泛白的横行韧带即告精索游离完成 万不可再向下游离进而损伤股血管、梳韧带、穿支神经向外侧游离时注意生殖股神经的穿支 越过此间隙游离易致损伤此神经游离完成之后 可在此间隙填塞小纱条止血、指引后续精索提吊精索与腹股沟韧带间隙的游离放在最后 此为第三间隙也是粘连最紧密的区域突破口有两处：1、内环口下方有少量提睾肌 将其推开后顺势向内拓展；2、外环口结节处 将游离的精索向结节上方提拉 此时反向牵拉腹股沟韧带可拓展游离个人更偏爱使用甲状腺拉钩或“花生米”直接推开此间隙，可能有少量渗血，但游离速度最快使用10号脑室引流管/尿管/皮条提吊精索禁忌使用手指在精索后方游离（容易损伤精索内血管，也是老专家最喜欢用的“招式”♂）不推荐使用纱条提吊精索（容易导致精索扭转→血运受影响）当精索较粗大或内含疝囊时 使用直角分离钳在耻骨结节处过钳送提吊管（不建议在中间路径 可能少提部分精索筋膜/血管）全程提吊的张力不宜过大 仅在放置、固定补片时需牵拉疝囊辨识、处理（技术难点、重点，手术最耗时环节）直疝的疝囊在游离第一间隙时多可自然发现，多在游离第二间隙时完整显露疝环口，游离第三间隙后即可进行处理推荐使用内翻法进行后壁的加强：2-0可吸收线或Prolene间断缝合（3~4针即可），不建议使用缝合腹股沟韧带的Bassini方法（此法产生后壁张力，可能导致不适）疝环较大时 可能累及了内环 此时内环口的缝合须固定于腹股沟韧带斜疝疝囊在内环口内上方疝出 突向精索内 有精索内筋膜包绕在精索中部、髂腹股沟神经内上 纵行切开提睾肌 一层层地切开精索内筋膜乳白色的质韧组织多为疝囊 使用皮钳提拉后反向牵拉分离疝囊与输精管、精索血管粘连（精索去腹膜化）疝囊的游离内侧以精索血管、输精管为指引 外上方以腹横肌为指引 外侧须切开腹横筋膜方可进入腹膜前间隙通过提拉疝囊显露、拓展腹膜前间隙（小指即可）此时可高位结扎疝囊 结扎残端推回腹膜前间隙阴囊疝可在中部横断 同样以输精管为指引进行游离 远端疝囊边缘止血旷置 疝囊壁尽量切开（减少积液）找不到疝囊的情况该如何处理？在内环口-腹横筋膜平面解剖精索 实现“精索去腹膜化” 即使没有找到疝囊也不重要了“去腹膜化”过程中 务必切除精索内可见的脂肪瘤！（这可能是导致腹股沟区包块的重要原因）修补可见的腹股沟管后壁缺损 重点是缩窄内环口（个人推荐“三针法”，见下）检查腹股沟韧带下缘（股疝）、联合腱外上方（Spigelian疝）等可能疝入腹股沟区的隐匿疝排查有无精索静脉曲张、精索鞘膜积液（尴尬地当一回泌尿外科医生吧）“三针法”缩小内环口、减少斜疝复发第1针 ：（内环口下缘）腹股沟韧带 →（内环口上缘）腹横肌及筋膜 | 间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带第2针：（内环口上缘）腹横肌及筋膜 → （内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于内环口上缘第3针：（内环口外上）腹内斜肌及提睾肌 → （内环口外下）腹股沟韧带 |间断缝合 2-0/3-0 成结点位于腹股沟韧带 ▲三针法缩窄内环口缝线材质没有特殊要求 求稳可选择单股不吸收线完成第1针可实现80%的效果（预防斜疝复发）；完成第2、3针则“万无一失”注意避免缩窄过度引起精索静脉回流受阻缝合时注意避开内环口穿出的神经分支：生殖股神经的生殖支、髂腹股沟神经补片放置与固定基本原则：强化腹股沟后壁为主，有效封堵内环口和直疝三角，避免补片卡压神经、接触精索内容物几点细节一定要做好方可减少补片移位导致的早期复发放置前 再次检查后壁缺损有无彻底修复 创面充分止血 耻骨结节平台充分暴露以耻骨结节平台为顶点、内环口下缘腹股沟韧带、联合腱起始点构成的“三角”进行补片的展平、固定补片上方先卡在第一间隙、后方2/1重叠缝合于腹股沟韧带（经典李金斯坦）、下缘判断固定于腹股沟韧带固定结束前 再次检查新内环有无卡压精索、是否过松至于补片内、外须超过多少 除非是视频演示 不作严格要求补片的固定方法太多 不作强行要求 （个人偏爱“三角”固定以减少缝针次数）铺平补片后方可固定补片需稍微隆起（补偿补片后续挛缩、站立时贴合腹壁）若使用胶水固定 推荐可吸收的生物蛋白胶进行点胶内环口下缘的固定应浅（避免损伤深部大血管）垂直腹股沟韧带行3~4针间断缝合胜过连续缝合上缘固定推荐横行缝扎白色腱膜 肌肉缝扎成结要松（避免卡压神经）若要保留髂腹下神经 在补片经过点应修剪合适的缺口方便神经穿越固定完成后 检查各间隙边界有无补片卷曲 必要时裁剪多余的边角腹股沟管重建推荐使用可吸收线连续缝合助手用血管镊头端挡住精索 协助主刀缝合腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带 边缝边退至外环在外环口近耻骨结节约0.5cm成结 检查有无精索卡压推荐使用可吸收免打结线完成腹股沟前壁和深、浅筋膜的关闭缝合顺序：外侧腹股沟前壁腱膜→外环口→深筋膜+前壁腱膜（2~3针即可）→浅筋膜→切口外侧皮肤穿出缝合要点：每缝一针有效收紧但不过度 最后2~3针缝合完成后再逐针收紧从切口外皮肤穿出皮肤缝合（最重要的表面功夫♂）美容缝合为术后康复提供了更好的心理暗示 一定程度上减轻了术后疼痛 伤口无需拆线 又减少了返院次数（甚至成了病人评价手术水平的唯一指标 当然行内人都知道是不对的）推荐使用快吸收3-0/4-0角针连续皮内缝合完成切口关闭（带教单位应指导轮训医生完成合格的皮内缝合）快吸收线（术后7~9天）自动降解 减少真皮层的异物反应钮扣线（聚丙烯）乃上世纪产品 虽然很好用 但是护理依然烦琐 不建议有条件单位使用切口感染高风险病人 建议使用“间断全层缝合”或“皮内+皮下引流”缝皮前 须再次检查皮下间隙是否已充分关闭（不留皮下腔隙方可最大程度减少切口感染发生）75%酒精再次消毒切口两侧皮肤 减少G+球菌定植皮下局麻镇痛可使用皮内注射 建议在缝皮前经切口真皮完成两侧浸润不推荐缝皮后 经正常皮肤进行皮内注射（有SSI定植菌进入切口的风险）麻醉效果：切口两侧形成宽约0.5cm皮丘（橘皮样外观）缝皮质量控制（关系病人口碑 一定要严格把关）合格标准：皮肤对合良好、切口成一直线、两则皮肤平坦无凹陷/突起、伤口无活动性出血主要存在问题、可能原因及修正措施皮肤对合不佳（一高一低） → 两侧皮内缝合未在同一平面 （解决办法：在真皮中层进、出针；皮内走针先短再长 建议0.2~0.5mm针距）切口成曲线 → 皮内弧形进针过深、缝合牵拉过度（解决办法：浅针、牵拉适度）切口两侧高低不平 → 皮内进针到表皮层（解决办法：在真皮中层进、出针 水平运针）伤口渗血较多 → 缝针刺空真皮进入皮下层（解决办法：在真皮中层进、出针）是否需要加压包扎？多数情形 不需要加压包扎 加压能对皮下有帮助 对腹股沟区的效果微弱几个需要的情形皮下渗血较多、皮下脂肪较厚、皮下关闭不满意术区渗血较多（缝合外环口仍有持续血性液溢出）加压包扎持续24~48小时伤口护理及随访术后当日出院建议手术前用医用皮肤胶水或强吸收敷料隔绝切口术后第1天出院 可在出院前换药一次 叮嘱病人3天后再至外科门诊换药1次出院前 交代病人无需返院拆线（讲3遍 同时写在出院记录上♂）护理原则：不可自行换药、保护创面相对干燥、减少患侧的屈伸活动等术后随访：短期（1年内）关注近期并发症 远期（1~10年）关注生活质量和疝复发（再发）提醒病人规律复诊 结合随访APP指导院外康复发现并发症及时处理 尽可能避免“取出补片”结语以上则是个人关于腹股沟疝微创开放手术的心经分享 不足之处望同行批评指正 也欢迎感兴趣的疝病病友来我的专科门诊咨询腹股沟疝的手术治疗和术后康复等问题袁医生门诊时间：疝与腹壁外科专科门诊 - 周二/四 下午2:30~5:30；周末加班门诊 - 周六上午8:30~11:30 “与人为疝近疝近美” （腹外）疝病多由腹壁缺陷所致 修补手术的质量很大程度决定了疝病治疗的近、远期结局希望每一位从事疝专科的医生都能有极高的工匠精神不断提升修补技术 用更好地手术质量为经治疝病友服务~~袁玉杰医生，写于中山一院“周末加班门诊”二〇二一年三月十三日