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南方医科大学珠江医院

公立三甲综合医院
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疾病： 脊柱骨折
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行医日记2——不让老年人的外伤成为生命的终点年龄70岁以上的老年人自身的各项机能处在低位运行状态，心、肝、肾功能也明显下降大部分伴有多种基础性疾病，如果遇上外伤不及时治疗，会产生许多并发症，很可能成为老年人生命的终点。??老年人常见的外伤：1，?椎体压缩性骨折2，?股骨颈骨折??一个医生的职责所在；就是开辟绿色通道，尽早，尽快解除外伤给老年人带来的痛苦。??2024年6月24日周一下午1:00准时打开诊室大门，见一位男性患者坐在轮椅上被推进诊室，患者进门第一句话；“童医生，你救救我，”????我习惯性看了一眼电脑挂号记录，男。78岁，我再定睛一看，患者是一位认识十多年的老熟人，身材魁伟的老朱，老朱平时说话声音洪亮，也是一个非常好心和热心肠人，时常无私的帮助他人，目前自己还在自家的模具工作室工作，平时根本看不出已经是78岁高龄。我观察到患者脸上流露出非常痛苦的表情，原本魁梧的身体卷缩在轮椅上一动也不敢动，。我立刻问到；“老朱，你怎么不好，哪里疼痛？”，老朱回答；“我摔了一跤，现在腰部非常疼痛，身体轻微移动疼痛会更加厉害，一动我的腰就像断裂一样，”我追问到；“你是上腰痛还是下腰痛，是否有下肢放射性疼痛，”老朱回答说；“整个腰部疼痛，双侧屁股疼痛，没有双侧下肢放射性疼痛，腰部疼痛好像有两根带子从背部向两侧腹部放射”通过简单的询问，我抓住病史的关键点：1，?????????外伤，2，?????????束带状腰痛，3，?????????双侧环跳疼痛，；我初步判断外伤造成患者上腰椎压缩性骨折和下腰部椎间盘纤维环撕裂，软组织损伤。当今诊断脊柱外伤的首选检查方法，是腰椎MR检查。在征得患者同意后，为了尽快明确诊断，我立即电话联系放射科，开通绿色通道，让患者插队做腰椎MR检查。半个小时后，腰椎MR检查结束，果然和我初步诊断完全吻合；1，第二腰椎压缩性骨折2，下腰部椎间盘纤维环撕裂伴软组织损伤。我如实把诊断意见告诉患者，提出我的治疗方案；抓住主要，暂缓次要。治疗分二步走；1，?????????先治疗腰椎压缩性骨折，然后回家绝对卧床休息二周，如果腰痛症状明显缓解就继续卧床休息，2，?????????如果腰痛症状缓解不明显再用童氏精准无创介入治疗下腰部椎间盘纤维环撕裂，软组织水肿。我告诉患者目前国内治疗腰椎压缩性骨折的三种治疗方法；1，?????????手术治疗+打钢钉2，?????????保守治疗；回家绝对卧床休息三个月3，?????????微创介入治疗-患者明智的选择第3种微创介入治疗（PVP），这是当今国内外治疗椎体压缩性骨折的首选治疗方法。我们开展的PVP微创介入治疗方法是国内独家CT+C臂X光机3维引导技术，1998年开展自今零风险。我问患者为什么不选择1或2，患者说；保守治疗，我忍受不了三个月腰部剧烈的疼痛，而且年纪大了还不一定养的好。手术治疗，我更不考虑，手术治疗必须过三关，麻醉关，手术关，康复关，而且需要打钢钉，我年纪大了椎体骨质已经疏松了，钢钉打进骨质疏松的椎体里还有用吗？让我更惊呀的是患者说不手术的真正的理由；他有一个朋友和他年龄差不多，几年前患了腰椎间盘突出，为了得到更好的治疗，他的朋友通过多方打听，并且找门路，通关系挂上了平时根本预约不上的上海某个三甲医院骨科主任，博士生导师的门诊号，因为患者有人介绍，主任医师也尽快的将患者收入医院手术治疗，出院结账花了十几万，意想不到的是术后不到三个月患者去世了。我听后无语，心里默默为逝者默哀我们开展的PVP微创介入治疗方法是国内独家利用CT?+?移动C臂X光机3维可视引导技术，治疗过程中患者无疼痛感，安全性极高，1998年开展自今零风险，无并发症。CT?+?移动C臂X光机3维可视引导技术明显优于国内普遍使用DSA或者移动C臂X光机平面透视引导技术，平面透视引导穿刺角度难以掌控，穿刺角度不足，往往需要双侧椎弓根二次穿刺，穿刺次数每增加一次，出现医疗风险机率增大一倍。平面透视引导出现过骨水泥滲漏到椎管内造成患者下肢瘫痪，平面透视引导出现过穿刺针穿破椎体前方造成腹主动脉破裂，腹主动脉旁血肿的人为的次生损伤。老朱住院做了椎体压缩性（PVP），治疗，术后二周上腰痛有所缓解，下腰痛缓解不明显，征得患者同意，采取童氏精准无创介入治疗下腰痛；椎间盘纤维环撕裂和腰部软组织水肿，二个疗程后，患者打电话来说；童医师，非常感谢你的治疗，帮助我这么快的恢复健康，我现在又可以上班了。我对他说；也要感谢你，对我的信任和支持。任何疾病的治疗需要医患双方的信任和支持，在我32年的脊柱介入行医经历中，我也遇到不少前来面诊的腰椎间盘突出和腰椎骨折患者，在明确诊断后，我也尽力、详细为患者和家属介绍，解释患者的病情严重程度和我的治疗方法，但是这些患者还是拂袖而去，有的可能选择放弃治疗、有的可能选择手术治疗。对于一种疾病会有多种治疗方法，医师无权干涉患者的选择权，选择权在患者和家属这里，人各有志，不能勉强有一句话说的好；“人生就是选择，然后承受相应的后果。”患者在做出选择任何一种治疗方法之前，尽量对这个疾病和治疗方法多做了解，避免踩坑。让你的亲人，尤其患有多种基础疾病的老年患者尽快从痛苦中脱离出来，远离死亡的危险。有一句忠告；要选择有责任心，仁心，尤其是要有同情心的医师，不一定要迷信那些头戴各种光环的专家，一个人的精力和能力是有限的，当你把大量的时间和精力在放在外出开会，讲课，应酬上，那么放在临床专业研究上的精力和时间、与患者沟通交流的机会就所剩无几。作为一个称职的医师可以救死扶伤，挽救生命，解除患者痛苦。作为一个不称职的医师可能就是一位具有行医资格证书的职业杀手。
如何鉴别脊柱压缩性骨折是由骨质疏松还是肿瘤引起的？（二）脊柱的恶性肿瘤70%以上是转移性肿瘤，中老年人所患的椎体肿瘤几乎都是转移性肿瘤。其原发灶大多是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌等，胃癌、子官颈癌、子宫体癌、胰腺癌也较多见。MRI影像一般常见骨破坏性溶骨性肿块的形成，也可见由于原发病灶所引起的骨硬化性改变。转移性病变的MRI检查与原发病灶的所见相似，T1加权像多呈低信号的多发性病灶；T2加权像上，发生单纯溶骨性转移时呈高信号，以前列腺癌为代表的骨硬化性转移时呈低信号，或各种混杂信号。增强后可见增强效应。若有既往史，且病灶多发，则可考虑转移性骨肿瘤，但仅有单一病灶时，与原发性骨肿瘤的鉴别困难。非外伤性、急性发生的椎体压缩性骨折需要进行鉴别，要点如下：CT检查若出现无骨皮质破坏的椎体前侧面的骨折线、骨折碎片向椎管内突出、松质骨内界线清楚的骨折线时，则良性的可能性较大。椎体周围的软组织肿块多为良性，此时可见椎体前侧面由10mm以下的薄层软组织均匀弥漫地包裹。另一方面，恶性压缩性骨折的CT所见为皮质及松质骨的破坏像，椎弓可见破坏。这种所见特异性较高，但不是所有的病例都有这样改变。恶性者脊椎旁肿块比较局限，厚度多在10mm以上，向椎管内突出。良性的CT所见有时也可见于恶性病变，另一方面，恶性的CT所见并不都有恶性的压缩性骨折。尽管如此，CT仍是脊柱压缩性骨折良、恶性鉴别的重要依据。MRI对于骨髓的变化很敏感，可用于检测早期压缩性骨折；然而伴有骨质疏松的急性压缩性骨折与转移性肿瘤所致的椎体压缩性骨折很难鉴别。即良性压缩性骨折由于水肿、凹陷的骨小梁或者是周围的血肿，在T1加权像呈不均匀的低信号，T2加权像也呈不均匀的高信号，增强后可见增强效应，所以仅靠常规的MRI二者无法鉴别。转移性肿瘤的椎体压缩性骨折MRI表现：①边缘极不整齐，边界不清。②椎弓根处有肿块形成。③从椎体内向椎体周围进展的巨大软组织肿块。④增强效应极不均匀。当出现向椎体周围、硬膜外腔、椎弓根进展的巨大软组织肿块时易诊断为转移瘤。但是，当出现均匀薄层软组织包裹在椎体周围时，除压缩性骨折外，恶性转移瘤也不能完全除外，因此必须留意加以区分。良性严重压缩性骨折在椎弓根处也可见异常信号，但是当椎弓根处有异常信号的同时伴有软组织肿块时，应高度怀疑是恶性转移瘤。最近有报告称弥散加权对椎体压缩性骨折的鉴别比较有效。其鉴别要点是骨质疏松性压缩性骨折与其他的正常椎体相比，弥散加权呈等信号或低信号，而恶性转移瘤压缩性骨折时呈高信号。
椎体成形术相关临床并发症--骨水泥渗漏骨水泥渗漏在椎体成形术中十分常见。根据文献报道渗漏在椎体恶性转移瘤的患者中发生率高达38％-72.5％，在骨质疏松椎体压缩性骨折的患者中发生率也达到30％-65％，骨水泥渗漏是椎体成形术后临床并发症的主要原因。（一）骨水泥渗漏的判断术后X线平片显示有任何椎体之外位置的骨水泥存在，即判定为骨水泥渗漏。结合影像学表现，根据骨水泥渗漏的位置骨水泥渗漏可以分为6型，?1）Ⅰ型：骨水泥渗漏入椎旁静脉丛；2）Ⅱ型：骨水泥渗漏到椎旁软组织；3）Ⅲ型：骨水泥渗漏入椎管；4）Ⅳ型：骨水泥渗漏入椎间孔；5）Ⅴ型：骨水泥渗漏入椎间隙；6）Ⅵ型：骨水泥经穿刺针道渗漏。（二）骨水泥渗漏可能的原因有（1）术中定位不准确，反复多次的穿刺；（2）骨质疏松，椎体骨皮质破坏，骨水泥从皮质破坏处漏出；（3）骨水泥从椎旁静脉渗出；（4）coｌ>ｂ角相对较大，导致穿刺针和导管较易刺入终板，很难将穿刺针放置在椎体中的理想位置；?（5）椎体的高度丢失过多：一般来说，塌陷程度较高的椎体其骨水泥渗漏的风险较塌陷程度低的椎体高。（三）骨水泥渗漏的预防和处理（1）可有效防止骨水泥渗漏的技术：1）穿刺过程中，应全程采用锤击步进进针技术，以使工作通道与周围骨质紧密接触，防止灌注过程中骨水泥反向渗漏；2）灌注的骨水泥应为拉丝后期或团状早期，既可防止过早注射导致骨水泥渗漏，又避免了注射太晚而使骨水泥推注困难，或骨水泥局限于球囊扩张的空腔内，不与周缘松质骨形成牢固锚合；3）灌注过程要全程保持低压、缓慢灌注，如果灌注压力过高、灌注速度过快，会使得骨水泥在椎体内流动速率过快、流动强度过高，容易发生渗漏。（2）骨水泥渗漏的处理：1）骨水泥椎管内渗漏无明显神经症状时，可予以观察，不需特殊处理；2）若出现骨水泥压迫脊髓症状，尽早使用激素、脱水药物，减轻脊髓水肿，防止继发性损伤，同时行CT或MRI检查明确压迫位置和程度，并急诊行椎管内减压术；3）骨水泥渗漏出现神经根受压表现时，根据压迫症状的严重程度，选择药物治疗或神经根减压术；4）对于骨水泥椎旁软组织内、椎间盘内渗漏，一般均不引起特殊临床症状，不需特殊处理，若有软组织酸痛等不适，可予以非甾体抗炎药对症处理。