神经内科

重症肌无力是与胸腺相关的、自身免疫功能障碍所致的疾病，70%伴发胸腺增生，20%伴发胸腺瘤，胸腺切除术治疗的有效率为60%～90%，其中约40%的患者肌无力症状可以基本缓解，另有相当一部分病人症状稳定不再进展，这可能与MG病人外周血T细胞紊乱得到纠正有关。因此，如无手术禁忌症，60岁以前发病者、全身型及药物治疗无效的眼肌型者，无论胸腺有无增生，均应行胸腺切除。 哪些病人行胸腺切除术的效果较好呢，首先，这与胸腺的病理类型有关，单纯胸腺增生的患者行胸腺切除术的效果是最好的，其次为良性胸腺瘤、胸腺萎缩、恶性胸腺瘤；其次，与患者的年龄和病程有关，年轻患者早期新胸腺切除效果最好，60岁以后发病，病程5年以上者效果较差。 要注意的是，胸腺切除术的手术应激可能导致术后症状一过性加重，出现肌无力危象，术后药物剂量需加大，甚至可能需要上呼吸机，以度过手术应激。而手术疗效常需数月至数年才慢慢显现。 何时是最佳手术时机呢？重症肌无力一经确诊，只要符合手术适应症，就应该尽早手术，手术应在症状最轻，服药量最小，且近期内无上呼吸道感染、发热及情绪稳定时进行。[ 哪些患者不适合进行胸腺切除呢？出现肌无力危象的患者不宜立即接受手术治疗，应先药物治疗控制症状后再手术，可以减少术后危象的发生。此外，如有高血压、糖尿病等慢性病时，要给予有效的治疗，待病情稳定且控制良好时手术。全身情况较差、营养不良者，要改善体质后手术；对有肺部感染者要控制感染后手术。对年龄>60岁，病程>5年，药物治疗效果良好者因慎选手术治疗。本文系高筱雅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在我国，约61.95％自身免疫性脑炎患者有癫痫发作[1]。而在21.6％的边缘叶脑炎病历和1.0％的不明原因癫痫病历中可以检测到LGl1抗体，而癫痫发作也可以是LGl1抗体脑炎的主要或唯一临床表现。LGl1是一种由神经元分泌的电压门控钾通道复合蛋白，仅在人体大脑中呈高表达，在脊髓中等表达，其余器官未检测到表达。实验发现，在LGl1抗体脑炎患者血清和脑脊液IgG染色的小鼠脑切片中，海马神经纤维的标记表达程度较高。LGl1与其相关疾病的癫痫症状有密不可分的关系：①LGl1可以影响大脑的正常发育，神经元前体细胞LGl1功能丧失可能导致皮质发育不良；②LGl1也可参与神经元离子通道的调控，阻止Kv1.1通道失活使细胞中钾增多。目前LGl1抗体脑炎相关癫痫尚无国际公认的诊断标准。但有研究根据AE与癫痫的预测模型(APE2)提出了10条评分标准对患者进行评估：（括号里数字为评分）①在1～6w内新发且快速进展的精神症状或新发癫痫症状(+1)；②精神行为异常变化(+1)；③自主神经功能异常(+1)；④在神经症状出现后5年内没有潜在的全身恶性肿瘤而出现病毒感染症状(流涕、咽痛、低烧)(+2)；⑤面臂肌张力障碍(+3)；⑥面部肌张力障碍(非FBDS)(+2)；④药物难治性癫痫(+2)；⑧脑脊液检查提示炎症(+2)；⑨MRI报告颅内炎症(T2/Flair，·成像示边缘叶异常信号)(+2)；⑩在神经系统症状出现后5年内确诊癌症(上皮鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌、颅内肿瘤、脑转移瘤除外)(+2)。APE2评分≥4：对癫痫自身免疫病因的特异性为85％APE2评分≥7：对癫痫自身免疫病因的特异性性为100％。治疗主要目的是抑制机体免疫反应，降低LGl1抗体浓度，增强神经系统LGl1活性，减少癫痫发作频率，避免对脑实质造成不可逆损伤。与许多其他抗体介导的神经系统疾病一样，在使用抗癫痫药物的同时，主要是使用免疫抑制和免疫调节治疗。一线治疗：糖皮质激素、免疫球蛋白以及血浆置换作为一线治疗，在多数病历报道中均有一定治疗效果。Teng等[8]在对431例LGl1抗体脑炎患者的系统回顾中发现，接受糖皮质激素和免疫球蛋白联合治疗患者中41.67％症状完全缓解，55.00％症状部分缓解，3.33％症状未缓解。相比之下，仅糖皮质激素治疗病历有51.16％完全缓解，41.86％部分缓解，6.98％没有缓解。一项研究中，与免疫球蛋白相比，使用糖皮质激素的患者更易出现症状好转，后者有效性高达前者的9倍[9]。但由于目前尚无明确的生物标志物可以评估LGl1脑炎患者复发的风险，糖皮质激素使用的时长、是否联合其他免疫疗法通常基于患者的临床表现、是否有合并症及医生的临床经验，因此一线免疫治疗的疗效不尽相同。而一项随机对照试验表明，应用人血免疫球蛋白的LGl1抗体脑炎和CASPR2抗体脑炎患者组与未应用的对照组相比，癫痫发作频率下降约50％。但此项研究随访时间仅为3个月，缺少了更多说服力[10]。    总体而言，免疫治疗对于控制癫痫症状的发作效果更好，至少有53％的患者在接受免疫治疗后癫痫症状得到了控制。 二线治疗：利妥昔单抗与环磷酰胺属于临床上普遍接受的二线免疫用药，吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤属于长程免疫用药。考虑到环磷酰胺的药物毒性偏大，多数临床医生倾向于将利妥昔单抗作为首选二线用药。三线治疗：针对难治性LGl1抗体脑炎，部分学者开始追求新型三线药物。主流三线药物常见机制为针对浆细胞的治疗，如达拉图单抗针对在浆细胞上高度表达的II型糖蛋白CD38、硼替佐米和托西利珠单抗可能对浆细胞存活产生负面影响。托法西替尼可以通过血-脑脊液屏障，低剂量IL-2和拉帕霉素通过渊节免疫平衡和缓解神经元损伤来缓解临床症状[11]。目前世界上针对这些药物的临床报道案例较少，因此是否应用于患者治疗还需斟酌考量。有研究表明，LGI1抗体脑炎局灶性癫痫发作对卡马西平相对敏感，而任何抗癫痫药物对于FBDS几乎都不起作用。一般来说，LGl1抗体脑炎患者不需要长程持续的应用抗癫痫药物，大多数病例证实急性期后停用抗癫痫药物，癫痫发作复发的风险较低。