麻醉科

一、麻醉前准备 1、术前评估 （1）复习病史： 通过Apgar评分和分娩史回顾，排除围产期窒息史和存在的后遗症，了解出生体重、每天生长情况、黄疸指数、家族史、孕妇用药史、有无上呼吸道感染。 纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、病理性黄疸或感染等，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。凡有严重心衰、严重病理性黄疸、发热(肛温＞38℃)者应延期手术。 （2）体格检查： 检查血压、脉搏和体温，皮肤与粘膜颜色以及体重、营养、发育状况。听诊排除心脏大血管畸形，了解心率、心律、心音和双肺呼吸音。评估动静脉穿刺位置。合并先天畸形的患儿应该作气道评估，排除困难气道。 （3）实验室检查：常规进行血常规、血生化血糖，心电图。特殊者可包括血气分析、心脏超声、胸片、CT和MRI。 2、禁食时间 新生儿手术均应按全身麻醉准备，因代谢旺盛，体液丧失较快，易发生低血糖、脱水或代谢性酸中毒，故禁乳制品时间为4h，禁糖水、清水时间为2h。糖水、清水喂养量不应超过20ml。如手术不能按预定时间进行，则应静脉输液4ml/kg/h，有关禁食的必要性必须向患儿家属交代清楚，以争取合作。 3、麻醉前用药 为防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力，防止心率减慢，新生儿麻醉前半小时可肌注阿托品0.02mg/kg。但发热、心率>180次/分可不用阿托品，或改用东莨菪碱0.01mg/kg。合并颅内高压者禁忌使用东莨菪碱。 另外，低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K1 10mg。 4、术前器械与药物准备 （1）保温措施：电热保温毯或照射加温、液体加温设备。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。尽量避免在麻醉期间发生体温下降。 （2）施行全麻所需的仪器设备：最低潮气量为20ml的麻醉机、新生儿呼吸机及手术室气源专用接头、两个氧气源、两个压缩空气源、气体加温湿化的蒸馏水、负压吸引器、合适的新生儿面罩、简易呼吸囊及心肺复苏设备。设定麻醉机和呼吸机的机械通气参数。眼罩或眼贴。 （3）气管插管设备：新生儿直喉镜、2.0~3.5#有套囊气管导管、2.0~4.0#无套囊气管导管、1#喉罩、管芯、自制牙垫、胶布；石蜡油、经鼻插管钳；口咽通气道、吸痰管。 （4）监测输液设备：含有创压力和体温监测的监护仪，并调整到新生儿界面；宽度62.5px的血压袖带；经皮氧饱和度监测仪、一次性脉氧饱和度监测探头。Fresenius输注泵。 （5）动脉穿刺设备、压力传感器和肝素盐水；5F中心静脉导管穿刺套装、贴膜。有条件可准备B超定位。 （6）全身麻醉药物准备：咪达唑仑0.2mg/ml、丙泊酚、芬太尼0.01mg/ml、舒芬太尼1μg/ml、顺阿曲库铵0.4mg/ml、长托宁0.05mg/ml，上述诱导药物均用1ml注射器抽取；麻醉维持药物瑞芬太尼20μg/ml、丙泊酚用20ml注射器抽取。 （7）骶管阻滞准备：穿刺针；足月儿利多卡因浓度0.5～0.8%，低体重新生儿0.25～0.5%；罗哌卡因浓度0.2%。 （8）其它药物准备：心血管活性药物；生理盐水、5％葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液用20ml注射器抽取；准备好血制品及人工胶体液、葡萄糖酸钙、5％碳酸氢钠、地塞米松、氯化钾。 二、麻醉实施 1、麻醉监测 基本监测项目应包括：无创血压、心电图、SpO2、RR和PetCO2。气管插管全麻后监测潮气量、分钟通气量、I:E、吸气峰压、FiO2、心肺听诊、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压。 连续有创动脉压力监测能及时准确判定循环状态以便及时调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。 2、全身麻醉诱导 充分吸氧去氮3～5分钟，静注咪达唑仑0.05~0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg或芬太尼4μg/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg，面罩辅助通气呼吸频率35～40次/分。 根据发育情况和手术要求选择导管型号和插管途径，经口插管深度10～12cm，经鼻插管深度12～14cm；低体重或早产新生儿经口插管深度7～10cm，经鼻插管深度10～12cm。使用PetCO2监测，确认气管导管在气管中，记录插管深度，妥善固定导管。摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。 3、机械通气参数设置 FiO20.5~0.6，潮气量10～15 ml/kg、呼吸频率30～40次/分，I:E＝1:1或1:1.5，并根据PaCO2的变化调整，使PetCO2在30～40mmHg，吸气峰压12～20cmH2O，不应超过30cmH2O。 4、麻醉维持 以静脉麻醉为主，丙泊酚维持速率4~12 mg/kg/h，瑞芬太尼0.05~0.2μg/kg/min，切皮前可给予舒芬太尼0.1~0.2μg/kg或芬太尼1～2μg/kg，根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg。合用骶管阻滞麻醉者可根据血压心率酌情降低静脉麻醉用药量。 5、骶管阻滞 无骶管阻滞禁忌证者，可在全麻诱导后气管插管或镇静不插管下施行。患儿侧卧位进行穿刺。新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙，比成人更为平直，可以满足上腹部、下腹部、会阴及下肢手术需要，穿刺时容易误穿硬膜，应当注意，推药时先给予试验剂量1～ 2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量。局麻药剂量：足月儿0.5～0.8%利多卡因或0.2%罗哌卡因1 ml/kg。低体重新生儿0.25～0.5%利多卡因1 ml/kg。 6、中心静脉穿刺 可选择颈内、锁骨下或股静脉，有条件应使用B超定位。肩下垫高5～10cm，头低位10～15°，按规范操作。 三、麻醉期间输液、输血 1、合理补充丢失液量及生理维持量 补液种类可选择生理盐水、5％葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液。生理需要量4ml/kg/h，术中液体损失量按小手术4ml/kg/h、中手术6ml/kg/h、大手术8ml/kg/h补充，根据血压心率（正常值见附表）、中心静脉压8～10cmH2O和尿量不低于1ml/kg/h等指标，用输液泵调节输液速度。 2、输血指征 输血量应根据出血量的多少及时等量补充, 心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需补充晶体液。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时，应及时按以下公式补充全血或红细胞。 需补充全血毫升数=公斤体重* 红细胞量（ml）=〔期望Hb值（g/L）— 实测Hb值（g/L）×3×体重（kg）〕÷10 输血前应加温至37℃。若出血量>估计血容量的75%而大量输血时，应测定各项血凝指标，若确定有凝血因子缺乏应进行适当治疗。 3、维持电解质平衡 （1）血糖 足月儿补充葡萄糖 6～8 mg/ kg /min，低体重早产儿自4～5 mg/ kg/ min开始，一周内达6～8 mg/ kg /min，维持血糖水平3～6 mmol/ L。 血糖高于6.9～7.8mmol/L(125～140mg/dl)即可诊断为高血糖症，是代谢障碍的重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议术中常规监测血糖。当停止含糖液体补充血糖仍> 14 mmol/L 可给慎重使用：胰岛素0.01～0. 03 U/kg/h 静脉滴注，最大0.1 U/ kg/h ，同时间隔30分钟监测血糖、血钾，维持血糖7～10mmol/L、谨防低血糖。 （2）血钾 血钾 > 5.5 ～6 mmol/L 为危急症在排，除溶血等原因后，必须明确诊断及其病因。处理：严密监护心电图，尿量、肾功能，利尿、10%葡萄糖酸钙 1～2ml/kg慢推；监测血糖下泵注葡萄糖1g＋Ins 0.3U； SB: 2-3 mmol/kg；必要时导泻，腹膜透析、血透。处理后复测血钾。 血钾

医学技术日益发达的现代社会外科手术越来越复杂,无痛操作和检查不断广泛地开展有一群人,他们让您平稳度过危险的手术期他们帮您克服恐惧,让您也能谈笑自如地"刮骨疗伤"这就是一直在背后默默工作的麻醉医生为了您的安全,为了您顺利地康复也许,您应该花点时间来了解下他们的工作！1.麻醉医生是做什么的? 麻醉医生在手术中的位置非常重要，除了在手术开始前为病人作麻醉前评估及施行麻醉外，在外科医师进行手术的同时，还必须负责处理病人因为接受麻醉及手术而引起的生理反应，维持病人在麻醉状态中的基本生命功能，像心跳、呼吸、血液循环及氧气输送等重要功能的维持；另外，还必须注意病人的麻醉深度是否适中、预防及紧急处理麻醉中可能出现的异常，以免发生并发症及严重的后遗症。手术结束，病人安全地完全脱离麻醉状态，麻醉医师还会根据病情对病人进行数次的回访观察,对需要的病人进行术后镇痛,让患者无疼,舒适,安全地恢复. 麻醉医生具有在危急时抢救病人生命的能力，他们不但是手术室的重要人物，也是紧急救护及许多重症病房、加护病房的加护照顾及急救主力。另一方面，由于麻醉医生十分清楚人体的神经系统的运作模式，因此，也是处理各种疼痛的个中高手。从产痛、手术产生的急性疼痛，到身体各项慢性疼痛，从幕后功臣到幕前治疗，麻醉医生这个止痛专家的角色，真可以说是"一路走来，始终如一"。 "好的手术功劳一半该归麻醉医生",正是因为有了麻醉医生的保驾护航,外科手术在近一个世纪以来才得以突飞猛进地发展,外科医生才得以在手术台上从容不迫地进行各种操作,病人才得以平稳度过手术最危险的阶段;正是因为麻醉医生对镇痛工作的积极参与,无疼人流,介入,无疼胃镜等操作检查才得以广泛开展,无数病人在诊疗过程中的巨大痛苦才得以缓解。2.怎样配合麻醉和手术? 麻醉与手术能否顺利进行，除了医务人员的技术水平和认真负责的工作精神外，您配合也十分重要，可从以下几个方面进行配合。 1、要树立信心，相信医生，全身放松，消除紧张情绪。过份紧张，睡眠不好，可使手术当天血压波动，进而影响手术进程。 2、要严格按照医生的嘱咐进行准备，对医生要讲老实话。尤其是全身麻醉手术前，是否吃了东西，是否发热，女性是否月经来潮，都应先告诉医生，让医生考虑是否暂停手术，以免术后增加痛苦。 3、进手术室前，要排空大小便，戴有活动假牙的病人，要取下假牙，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品，在进手术室前，交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去；进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。 4、不同的手术，不同的麻醉，所采取的体位不同。腰麻和硬脊膜外麻醉，是采取坐位或侧卧位进行操作的，手术时的体位应充分暴露手术区域，方便手术者操作。当医生和护士为您摆好体位后，不能随意移动或改变，如有不适或疼痛，可告诉医生。乱动会影响手术操作。 5、有的手术要插导尿管或胃管，这些导管都会给您带来一些不适或痛苦，但要忍受，千万不能随意将导管拔出。 6、非全身麻醉手术，病人在手术台上处于清醒状态，应安静闭目接受手术，不要随意和医护人员谈话，更不要胡乱猜疑医护人员的某些话，以免引起误会或枉背包袱。3.麻醉方法主要有哪些？ 主要有三种麻醉方法： 1.全身麻醉 2.区域阻滞麻醉 3.局部麻醉 每一种都有很多形式和用途。4.病人可以要求采用何种麻醉吗？ 可以，一些手术可以采用多种麻醉方法，麻醉医生在了解情况之后，将会告知采取何种麻醉方法，如何麻醉、对你有何影响，如果你对某种麻醉有自己的看法，可以和医生讨论，虽然医生的看法是专业性的，他还是会考虑病人的意见，以便制定有效的计划。5.全身麻醉到底怎么回事？ 全麻分三个过程，分诱导、维持、恢复阶段。麻醉前先建立静脉通路，相应监测仪的连接。作出麻醉前生命体征的评价。 诱导期 麻醉诱导的目的是使病人从清醒的状态转变为麻醉状态的过程。通常使用静脉全麻药，镇痛药、肌松药等，病人在几分钟之内发生如下变化：由意识清醒状态到意识消失；呼吸16-20次/分到呼吸停止，此过程需要气管插管（使用一种气管导管插入肺内，用呼吸机代替病人的呼吸）；痛觉存在到消失等。这期间病人生命功能发生较大变化，需严密监测，随时准备处理发生的情况。 维持期 诱导期过后，外科医生准备手术，诱导期麻醉药只能维持较短的时间，在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。通常有静脉全麻药、吸入全麻药等，并根据麻醉深度和药物对病人的影响调整用药。在维持期进行监测，随时观察手术操作对病人生命的影响，必要时进行治疗，以确保病人的生命安全。 恢复期 当手术结束后，病人进入恢复期。麻醉药物将被停止使用，一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。在麻醉恢复室你的意识将逐渐恢复，病人的生命症状仍被持续监护，一些药物用来减少你的不适，当病人的呼吸功能恢复较好时拔除气管导管。病人感受到疼痛时，进行术后疼痛治疗。整个过程由麻醉医生、护士来管理，病人意识恢复后，对手术过程并不知晓。6.麻醉医生为什么要问许多问题? 因为手术和麻醉将很大程度上影响人体，所以麻醉医生要尽可能多的了解他的病人。 麻醉医生除在手术中使你解除疼痛、舒适外，对重要生命功能的维持负绝大部分的责任，所以了解病人的医疗状况是非常重要的，其中包括以往疾病史、近期用药、过敏史、以往麻醉史等。 麻醉医生必须非常熟悉你的健康情况，以便在手术过程中提供最好的麻醉治疗。 对病案情的详尽了解将帮助医生对发生的情况作出快速、准确的判断和治疗。 有一些病人在接受手术时伴有其他疾病如糖尿病、哮喘、气管炎、心脏病其他疾病。 在麻醉医生术前访视病人时，你应告知医生你的以往病史，使麻醉医生有所准备，对一些疾病在麻醉过程中进行治疗，以免影响到生命安全。7.为什么病人在手术前不应进饮食？ 禁食在大多数麻醉病人是非常重要的，使呕吐、误吸的几率大大降低。因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如，肺对外来物体有保护性反射，如胃内的食物，防止它们进入肺内。但是，麻醉以后，这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大，常引发吸入性肺炎， 可导致呼吸衰竭，影响生命。所以为了你的安全，应遵循医生的嘱咐，术前应禁食。8.麻醉医师如何保证病人安全？ 血压计、血氧仪、呼吸监测仪、血气监测仪、平均动脉压、中心静脉压、肌松监测仪、温度、心电、SWANGANZ导管等仪器常被用于麻醉中的监测，分分秒秒地提供病人的变化信息，医生可以更有效地评价病人的情况，进行治疗。监护仪——麻醉医生的有利武器。9.为什么要签麻醉同意书？ 由于个体差异及合并疾病的不同，每个人对麻醉的耐受和反应都不一样，麻醉过程中可能会出现意外和并发症。任何麻醉都伴随着一定的风险，作为患者及家人，有必要也有权利充分了解麻醉存在的风险，这就是为什么手术患者都要进行麻醉前谈话并签字的原因。10.为什么麻醉了还有感觉？ 麻醉后，很多病友都会问麻醉医生这一问题。 其实除了全身麻醉，多数麻醉方法本身并不会影响意识，患者保持清醒，神经阻滞区域（已被麻醉部位）也并非没有了所有的感觉，触觉、压力及本体感觉等仍然存在，只是温度觉、痛觉等已消失。 由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张，麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡，因此大家根本不需要担心。11.为什么术后要进麻醉恢复室？ 手术与麻醉都会在一定程度上扰乱人体的正常生理，特别是对那些术前一般情况较差、经受了全身麻醉或大型手术的患者。术后患者如存在麻醉未醒、呼吸循环功能不稳定等需要持续监护的情况，将被送入麻醉恢复室。 麻醉恢复室内配备有专职医务人员及齐全的设备，能实施及时有效的监测及抢救，使患者顺利度过术后、麻醉后的不稳定时期，进一步保障患者的安全。12.术后镇痛会影响伤口愈合吗？ 术后，麻醉医师会根据患者不同的情况采用不同的镇痛方式，这些镇痛方法均不会增加伤口的感染率及影响切口边缘组织的生长。有效的镇痛还可以改善睡眠、增强术后免疫功能、利于患者咳嗽排痰、提前下床活动等，从而加快术后康复，有效减少了肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症。13.为什么会术后寒战？ 术后寒战是指手术后出现不能自主的肌肉收缩抽动，其具体原因尚不清楚，局麻药、吸入性麻醉气体、长时间手术、术中大量输血输液及术野暴露等都会使寒战的发生率增高。 保暖、吸氧都能使寒战得到缓解，必要时医生会给予一定的药物治疗。14.术后躁动怎么办？ 由于药物的残余作用，全麻术后的 患者可能出现情感波动、躁动不安，这时家属应该配合医务人员做好患者的固定工作，以防跌落或碰伤，同时尽量安抚患者，注意观察异常情况，并陪伴患者直到完全清醒。15.全身麻醉会对智力有影响吗？ 现代麻醉采用的全身麻醉药均为对人体影响极小、作用可逆的药物，手术后可经人体代谢完全排出，每年世界范围内有数百万人次使用全身麻醉进行手术，实践证明，在专业人士的正确使用下，全身麻醉药不会对智力有任何的影响。16.喝酒影响麻醉吗？ 这是麻醉医师做麻醉前访视时，常常听到杯中之友的疑问。 到底酒精与麻醉之间有甚么影响？诚如一般大众所想，长期酗酒者在接受麻醉过程的确须要比一般人更大的剂量，不过这也不完全是不变的法则，对于麻醉医师而言，手术之中剂量的变动可以随时依病人的情况做调整。17.老年患者麻醉风险更大吗？ 是的!与年轻病患相异之处，年老患者常并有糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管病变等全身性疾病。这些高危险因素增加手术及麻醉的困难度，有时手术成功，但最终病人还是因其它因素死亡。 所以麻醉前的评估要审慎，以生命安全为第一，除非须紧急手术才得以救命，否则宁愿暂缓手术。因其生理及体能状况较差选择适当的麻醉方式，术中各项心血管、肺呼吸、肾脏功能的监视，术后的照护及止痛，体温的维持则更重要。 术后发生并发症如呼吸衰竭、心肌缺氧、心绞痛、心肌梗塞、中风等。甚至比术前及术中来的高。 麻醉药物也因老年人病患的组织器官衰老而代谢减缓。故要注意剂量的减少及药物的延缓作用。18.麻醉前为什么要禁食？ 患者可能会问，我上半身麻醉也需要禁食吗？是的，不论你上全身或半身麻醉都需要禁食。 那为什么要禁食呢？因为在麻醉当中意识的丧失或意识不清时，都可能因病人发生呕吐而把呕吐物吸入肺中引起吸入性肺炎。而吸入性肺炎是一种可能危及生命的麻醉合并症。为了减少这种合并症，麻醉前的禁食是必须的。 半身麻醉的病人不是意识清醒吗？原则上是的，但在手术当中可能因为手术的需要或因半身麻醉的止痛程度或麻醉高度不够等等原因，而改上全身麻醉。为了避免前述情形发生时，因为改上全身麻醉而额外增加病人的危险性，所以即使半身麻醉的病人也同样要求禁食。19.需要禁食多久的时间呢？ 传统的方式就是从手术当日的午夜起，停止进食一切的固体或流体食物。但是这并没有考虑到固体食物和清澈液体在胃内排空速率的不同。同时若是病人手术延迟到下午时分，很可能因饥饿难耐及口干舌燥而显得焦躁不安，而一些小孩或是年轻女性还可能发生低血糖的情形。所以目前已改成比较人性且合乎安全的方法。一般说来原则上成人或小孩应在麻醉前6-8小时，停止固体食物，包括牛奶或有果粒的果汁。而距离麻醉两个小时之前，则可喝一些清澈的液体如白开水或不含果粒或果渣的果汁，这样做不但可减少病人的不适，同时因为像白开水之类的饮料，在胃内停留的时间很短，并不会因此增加病人发生呕吐而引起吸入性肺炎的危险。而只哺育牛乳或母乳的婴儿则应禁食4-6小时，但同样在两小时前可喂予一些开水或糖水，这样可减少婴儿的哭闹。20.平时服用的药物需要停止吗？ 一般说来，除了心血管的药物如抗高血压药之外，其余在禁食期间都停止服用。当然服用时可以配白开水吞服。另外糖尿病的病人尤须注意，禁食期间不要服用降血糖的药物或施打胰岛素，以免在禁食期间或麻醉当中发生低血糖的情况。 诚实且清楚的告诉你的麻醉医师你的病史及服药的纪录，同时在手术麻醉前遵守禁食的规定，那你就能很愉快且安全的渡过这次的手术而恢复原来的健康。