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现在的肺癌真的不一样了！五年了的实性为主肺癌也没进展多少。评估疗效仍沿用5年生存率还有意义吗？前言：我们都知道要评价肺癌治疗效果好不好，甚至改写指南的前瞻性研究，最重要的指标一是无复发生存时间，二是几年的生存率。传统一般以五年生存率来评价肺癌是不是治愈了，如果术后5年没有复发转移，就算是临床治愈。近年有非常权威的文章发布，说是早期肺癌应用靶向治疗达到了100%治愈，也就是随访5年没有复发转移。但我其实一直心有疑虑：现在的肺癌本身就是检查发现的早期，早早期的多，许多即使没有治疗（尤其是磨玻璃肺癌）只观察随访也有很多5年根本没有明显进展的，如果仍按五年生存率来说事，这些算什么病例？病灶仍在，但没有治疗也没有进展，算自愈，还是算锻炼的功劳，抑或部分病人是吃中药的作用？如果说磨玻璃的不算，那切了化验确实会微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型的呀。甚至像今天分享的这位是实性为主的，也是2019年就发现了，当时不是很典型，随访了5年，有所进展，但不算太厉害，切了后也确诊浸润性腺癌，中分化的，也有高危亚型。所以呀，评估肺癌治疗效果，在疾病组成已经明显不同于传统的情况下，也要与时俱进，及时修正才行。病史信息：主?诉：发现双侧肺部阴影5年余。现病史：患者5年余前于我院体检，行胸部CT提示：右上肺微小结节灶，建议复查。左下肺少许慢性炎性灶考虑，建议随访复查；附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议定期复查。5年来，左下肺结节缓慢增大。9天前患者再次于我院行胸部CT检查：左下肺毛刺结节影，对照前片（2019-2022）病灶缓慢增大，肿瘤性病变考虑，建议胸外科检查。右肺微小结节灶，较前相仿，建议年度随诊。左肺斜裂稍增厚。附见：甲状腺右侧叶钙化灶，肝内低密度灶及钙化灶。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。???患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。???高血压病史5年余，最高血压148/98mmhg，口服，自述血压控制良好。影像展示与分析：先看2019年时的影像：病灶出现，密度不纯，有点状高密度成分，表面不光滑不平整。实性成分为主，但边缘缺乏膨胀性，长刺较细长，感觉更像慢性炎。此层不是很像炎症，有一定膨胀性。黄色箭头处示有细支气管被病灶截断似的；紫色箭头示略有小的毛刺征；但绿色箭头所指的胸膜有增厚的表现，而且蓝色箭头指的条状不锐利，这又与炎性病变并影响邻近胸膜是符合的。上图密度较高，大部分实性，灶内略杂乱，与主动脉壁之间稍有缝隙，对应胸膜略有增厚，整体轮廓较清。这样的病灶首次发现，虽不能完全除外恶性，但慢性炎的解释相对更符合些，肯定是要先随访观察或消炎后复查再对比。再看2022年的影像：病灶磨玻璃密度，天蓝色这处密度高的条索状，紫色这处毛刺细长，病灶此层没有膨胀性，更像慢性炎伴纤维增生的样子。密度不均，有实性成分了，表面分叶，但膨胀性仍不强。基本实性密度，边缘较为平直，胸膜牵拉不显著。病灶瘤肺边界稍显模糊，但与2019年时比，邻近胸膜增厚似乎不如之前明显。从3年对比来看，由于没有吸收好转，也说不上显著展，虽恶性概率较前有所增加，但慢性炎或肉芽肿性炎仍可能的。谨慎随访也是可行的。当然现灶在边缘，若定要明确，微创手术也是可行的。或者查下PET，但这种几乎进展不明显的病灶，估计有代谢增高，一般也是轻度增高，仍不能完全明确性质的。最后看2024年复查的影像：病灶出现，密度不纯，毛刺细长。轮廓稍显模糊，密度不均，毛刺偏长。病灶膨胀感较之前明显；与主动脉壁之间缝隙不太明显了。实性成分似乎较前增多，胸膜略有牵拉。膨胀性较前明显，基本实性。与主动脉壁贴得紧了，但褐色所指处边缘还是较为平直。与主动脉壁之间紧贴了，对侧出现了细毛刺，整体基本都是实性密度了。实性成分占比增加，邻近结构受压，边缘毛刺出现。表面不平，密度高，与主动脉间隙消失。现在较2年前有进展，显示了更多的恶性影像特征，整体密度也增加，膨胀性也明显起来，并对邻近结构有压迫，表面不平毛糙。持续存在的实性为主的结节随访进展，并显示出更多恶性特征，那就得高度怀疑恶性，而且不宜再随访了。最后结果：患者入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队安排手术。做了单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样。标本镜下观，CT上紧贴主动脉壁，其实进胸后并没有侵犯到主动脉壁的，肺萎陷后就脱开的。病灶表面胸膜有皱缩，质较硬。背段切除后胸内的样子。标本表现观。标本剖面观，略显灰白，质较硬，紧贴胸膜。术中快速切片报：浸润性腺癌。术后常规病理示：浸润性腺癌，贴壁型35%，腺泡型20%，微乳头10%，复杂腺体5%。中分化，胸膜，支气管切缘以及脉管均阴性。淋巴结采样第7组、第9组、第11组以及第12组未见转移。感悟：此例有15%高危亚型，略显不放心。但目前TNM分期，仍属1A2期，T1bN0M0。对于是否需要术后再升级肺叶切除或是否需要术后辅助治疗。我的想法是：1、病灶按目前分期仍是1A2，指南是不建议术后辅助治疗的；2、从此灶长达5年的随访，而且进展并不显著来讲，恶性程度不可能是很高，若是恶性程度高的类型，不要说5年，半年一年就广泛转移了。所以危险性高低一看影像表现，二看病理类型，三看随访进展情况。金标准是病理，但归根到底还是随访进展快不快。五年不怎么长的实性为主的结节，管它病理类型是什么，总不至于高度恶性。所以个人不倾向再切肺叶，也不倾向术后辅助化疗或靶向治疗。现在的肺癌真的与以前不一样了！根本没有干预处理五年过去了，仍是早期，更别说磨玻璃肺癌了。所以呀，在评估肺癌治疗效果的时候，仍沿用五年生存率看来是时候该适当改改了。其实现在的肺癌诊疗体系已经越来越不适应临床的需要，我觉得最主要表现在以下几方面：1、磨玻璃肺癌的横空出世，搅乱了传统肺癌的江湖，两者混为一谈已经导致严重的合规过度治疗与诊疗意见混乱；2、早期肺癌的占比增多，以及病理亚型的细分，没有能被TNM分期引入，导致术后病理分期与临床一定程度的脱节；3、早期肺癌与磨玻璃肺癌的大量增多与占比高，极大的改善了整体肺癌的预后，但仍沿用传统肺癌治疗效果的评估体系，导致与事实上的不相符与滑稽现象。是时候该做出改变了！叶建明医生的科普号
刘懿博士说肺癌（八六三〇）磨玻璃结节浸润性肺腺癌楔切易复发么前段时间有一位患者家属带着母亲的片子过来找我看病，他母亲肺里面有一个磨玻璃结节，通过几次观察也没有什么变化。从形态看，这个肺磨玻璃结节首先考虑是早期肺癌，直径接近一厘米，可以手术切除。家属问我，如果手术以后是恶性的，那应该到什么阶段？我觉得有可能是浸润性肺腺癌或者微浸润肺腺癌。他又问我，那打算切多大范围呢？这个肺磨玻璃结节比较靠近外周，如果是我的话，就做简单的楔形切除就可以了。家属说自己也了解过一些这方面的知识，看到有的医生说如果一个肺磨玻璃结节是浸润性肺腺癌，要做楔形切除的话，容易复发，有没有这种说法？如果直径比较小，实性成分比较少的肺磨玻璃结节，即使是浸润性肺腺癌，如果位置比较靠近外周，手术的时候能够留出安全的边距，复发的概率是非常低的。至少我自己做的这样的患者，截止目前，还没有复发的。刘懿医生的科普号
刘懿博士说肺癌（八六二九）两个肺磨玻璃结节都像肺癌，哪个好切直径大小差不多的肺磨玻璃结节，因为所处的位置不同，所处的难度不一样，切除的肺组织多少也不同。有一位家住天津年轻的男士前几天进行了复查，出来结果后他找我看。在他的右上肺和左下肺各有一个肺磨玻璃结节，直径在七、八毫米。和之前相比，变化不是特别显著，但从形态看，这两个肺磨玻璃结节都有早期肺癌的可能性。那如果手术的话，这两个肺磨玻璃结节切除的难度是一样的吗？显然不是，大家可以从我下边发的肺磨玻璃结节所在CT层面截图可以看到，右上肺那个磨玻璃结节位于肺尖，位置比较表浅，手术很好做，楔形切除就可以。左下肺这个磨玻璃结节位置比较深，简单的楔形切除可下不来，需要做肺段切除才可以，要比右上肺磨玻璃结节难度高。由此可见，肺磨玻璃结节所处位置和手术难度是有很大关系的。刘懿医生的科普号