小儿神经外科

下丘脑错构瘤可以合并多发发育畸形

2020年9月门诊接诊了一例来自江苏的手术后5年患者。通过5年的随访，肿瘤切除满意，未见复发。患儿父亲兴奋地告诉我们，孩子术后出现的记忆力减退症状已完全消失，今年顺利考上大学，开启全新美好的人生旅途。 喜悦之余，我们复习了5年前的这份病例，认真总结，力争挽救更多的患儿。2015年8月接诊的这位15岁男性患儿（身高165cm，体重63kg），主诉：脑外伤后偶然发现颅内松果体区占位性病变，经当地医生建议，家长慕名进京于我院门诊就诊。门诊血清肿瘤标记物检查示AFP、β-HCG正常，复查CT/MR示：三室后占位，畸胎瘤可能性大。图1 术前CT/MR示：三室后可见团块状不规则混杂信号影、显著强化，大小约28*45*53mm，毗邻脑干明显受压。依据北京天坛医院小儿神经外科生殖细胞类肿瘤诊疗规范，拟行经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术。术前韦氏儿童智力量表（第四版WISC-IV）认知水平测试，患儿言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度等均未见明显异常。2015年10月30日全麻下行右额开颅经胼胝体-穹窿间入路肿瘤切除术。术中切开胼胝体1.5cm，经透明隔间腔、穹窿间联合，进入第三脑室，见中间块被肿瘤挤压成薄片状，三室后部可见肿瘤，色灰黄、质韧、边界尚清晰，血供较丰富，内含透明油性液体，瘤体两侧及后方可见脑深部粗大静脉，前方为中脑顶盖及导水管，均锐性游离后妥善保留，最终镜下分块全切肿瘤，大小约3×4×5cm。术后病理回报：成熟畸胎瘤，肠上皮细胞局灶增生、层次不清，偶见核分裂像。免疫组化：CK5/6点灶（+）、CK8/18肠上皮及点灶（+）、LCA灶状（+）。HCG、AFP、PLAP、OCT3/4、CD30（-）。术后复查血清肿瘤标记物AFP、β-HCG仍显示正常。患儿术后恢复良好，复查CT/MR提示肿瘤切除满意。术后2周出院前再行认知量表测试显示记忆减退，呈逆行性遗忘，表现为刚刚发生的事、刚刚听到的话迅速遗忘；但长时记忆并无影响。出院后回常驻地积极康复。患儿术后每年均来京复查，肿瘤未见复发，近期记忆明显恢复，直至今年顺利考取大学。图2 术后两周复查CT/MR提示肿瘤切除满意图3 患儿术后5年复查CT/MR未见肿瘤复发，同时金榜题名，兴奋之余与宫主任合影。治疗体会：儿童第三脑室内肿瘤位置深在，手术难度大，传统的经室间孔入路（1922年Dandy Walter首次使用1）、经脉络裂入路（1979年首次报道治疗一侧后交通动脉瘤2）由于是偏中线入路，暴露范围有限，易损伤丘纹静脉、大脑内静脉、丘脑等重要解剖结构，效果不佳。直到1982年美国南加州大学医学院的Apuzzo率先报道经胼胝体-穹隆间入路切除三室内肿瘤3，由于暴露范围好而做为经典术式流传至今，成为众多神经外科医生切除第三脑室内病变的首选术式。北京天坛医院小儿神经外科马振宇教授将此术式应用范围进一步扩大4，于1998年世界首创经此入路切除松果体区肿瘤并取得良好效果，由此命名为“天坛术式”，彻底解决了儿童松果体区肿瘤外科治疗这一世界难题5-8！历经二十年发展，北京天坛医院小儿神经外科采取“天坛术式”切除儿童松果体区肿瘤千余例，成为世界单中心最大一组病例，肿瘤全切率达到惊人的93%4，死亡率不到千分之一。众所周知，松果体区肿瘤是典型的中线部位肿瘤，位置深在，毗邻脑干、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉等重要结构，一旦损伤，患儿极易致残致死，属于高难度手术。笔者的美国导师，世界著名垂体外科专家ED LAWS有句名言：MIDLINE LESION,MIDLINE APPROACH（中线肿瘤，中线入路）。“天坛术式”经典传承了此种理念。由于此入路沿中线自然解剖间隙抵达松果体区，肿瘤将大静脉推向深方，暴露肿瘤过程中，无重要解剖结构阻挡，不易损伤深方引流静脉，有效避免术后脑肿胀。经此入路抵达的松果体区，形似漏斗盲端，一旦术中出血，易为压迫止血提供有效支撑；较传统Poppen入路压迫止血过程中，血流前冲入脑室造成致命的脑室铸型，优势明显。此术式最主要的并发症是部分患者存在术后近期记忆功能障碍。Apuzzo曾报道一组经胼胝体-穹窿间入路手术的患者，暂时性的近期记忆缺失发生率为30%3；在Yu-tze Ng报道的一组病例中，术后记忆障碍的发生率为58%，其中86%的病例可自行修复9。马振宇教授最初开展此术式，术后近期记忆障碍发生率为53%4，大部分患儿半年后恢复正常；四川大学华西医学院刘雪松等10报道13例患者，术后23%发生近期记忆障碍，大部分4个月后好转；张玉琪11报道一例成人患者，术后一周记忆功能恢复正常。需要强调指出，大脑具有强大的自修复功能，特别是儿童，神经元可塑性明显优于成人。即便手术造成近期记忆减退，患儿通过积极康复训练，往往一年后，瞬时记忆能力显著提高；3-5年后基本恢复正常。经此术式肿瘤治愈后，患儿正常上学、工作的比比皆是；甚至有一例患儿成长为钢琴小天才，荣获全国蒲公英大赛钢琴金奖12。因此，采取“天坛术式”切除松果体区肿瘤，外科医生应将更多精力关注于如何安全顺利的全切肿瘤、治愈疾病，而不必过度担心术后记忆功能的损伤。当然还要强调，“天坛术式”的精髓就是：胼胝体切开尽量控制在1.5cm之内，严格沿中线分离，妥善保护双侧穹窿体，将手术损伤程度降至最低。参考文献1 Perneczky, A. & Reisch, R. Keyhole Approaches in Neurosurgery: Volume I Concept and surgical technique. (2008).2 The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation. Clinical neurosurgery26, 96-144, doi:10.1093/neurosurgery/26.cn_suppl_1.96 (1979) (1979).3 Apuzzo, M. L.et al.Transcallosal, interfornicial approaches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences. Neurosurgery10, 547-554, doi:10.1227/00006123-198205000-00001 (1982).4 马振宇, 刘庆良, 张玉琪 & 罗世祺. 经额胼胝体-穹隆间入路切除儿童松果体区肿瘤. 中华神经外科杂志19, 273-276, doi:10.3760/j.issn:1001-2346.2003.04.009 (2003).5 Jia, W.et al.Transcallosal interforniceal approach to pineal region tumors in 150 children. Journal of neurosurgery. Pediatrics7, 98-103, doi:10.3171/2010.10.PEDS0976 (2011).6 Zhang, H. W.et al.[Experiences of transcallosal-interforniceal approach for resection of the third ventricle and the pineal region tumors: report of 24 cases]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]50, 139-143 (2012).7 金保哲, 张新中, 周国胜 & 周文科. 经胼胝体-穹隆间入路的解剖学及临床研究. 中华神经医学杂志7, 350-360 (2008).8 李聪慧, 李建华, 张金峰 & 任国山. 经胼胝体-穹隆间入路的内镜解剖学研究. 中国临床解剖学杂志27, 130-133, doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2009.02.020 (2009).9 Ng, Y.-t.et al.Transcallosal Resection of Hypothalamic Hamartoma for Intractable Epilepsy. Epilepsia47, 1192-1202, doi:10.1111/j.1528-1167.2006.00516.x (2006).10 刘雪松, 毛庆 & 刘艳辉. 经额胼胝体-穹隆间入路切除第三脑室肿瘤. 华西医学21, 674 (2006).11 刘相名 & 张玉琪. 成人经胼胝体-穹隆间入路术后近期记忆力变化. 中华神经外科杂志22, 518 (2006).12 宗俊琳. 六一儿童节| 宫剑：儿童神经系统的可塑性，超乎你的想象！. 医师报微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/Xj-Men8FdS62cAr0ro9JdA(2019).

2018年3月接诊一例来自云南的13月龄婴儿（身高68cm，体重5kg，头围52cm），主诉：进行性头围增大伴行走不能来院就诊。查体示：头围增大，双眼落日征，头皮静脉曲张，囟门张力高，影像学检查提示：后颅窝巨大占位伴梗阻性脑积水，毛细胞型星形细胞瘤（胶质瘤）可能性大。基于天坛医院诊疗规范，后颅窝良性肿瘤应该直接切除，一并缓解梗阻性脑积水。但此例患儿需要考虑两个问题：1.患儿幼小（预估血容量400ml）而肿瘤体积巨大（直径约6cm）,能否耐受巨大肿瘤切除手术，将成为空前的挑战；2.患儿幕上脑室显著扩张，张力极高，皮层明显变薄，一旦肿瘤切除后，颅压急剧降低，皮层瞬间塌陷，易出现张力性硬膜下积液甚至积血，严重者危及生命。患儿初诊时磁共振影像（2018-3）鉴于直接切除肿瘤风险大，且低级别胶质瘤生长缓慢，综合评估患儿状态，考虑先行缓解梗阻性脑积水。是采取内镜下三脑室底部造瘘术还是侧脑室-腹腔分流术呢？依据天坛梗阻性脑积水诊疗规范，一岁以内婴儿，由于脑脊液分泌旺盛而蛛网膜颗粒吸收能力差，造瘘后易出现张力性硬膜下积液导致高颅压危象，因此采用脑室-腹腔分流手术缓解高颅压。患儿分流术后状态明显好转，回常驻地后定期随访。脑室腹腔分流术前与术后CT（2018-3）分流术后两年，2020年6月再次来院就诊，孩子状态极佳（身高90cm，体重16kg，头围60cm，预估血容量：1200ml），高颅压导致的症状与体征完全消失，复查影像提示肿瘤略有增大，手术把握性大大增加，于2020年6月16日行后颅窝肿瘤切除术，术中后颅窝压力不高，出血不多，手术顺利，肿瘤镜下全切，病理示：毛细胞型星形细胞瘤（WHO I-II级）；术后影像提示肿瘤切除满意，幕上皮层饱满，未见张力性硬膜下积液。术后两周顺利出院，将分流泵压力上调至最高，既避免后期皮层塌陷，又为将来去除分流管做好准备。二次就诊时磁共振影像（2020-6，时隔两年，患儿状态佳，瘤体略增大）术中显示肿瘤呈典型毛细胞样改变，虽然瘤体巨大，由于术腔松弛，易剥离，手术异常顺利，镜下全切肿瘤（2020-6-16）肿瘤全切后术后CT及磁共振治疗体会：患儿幼小，肿瘤巨大，是小儿神经外科医生经常面临的巨大挑战。特别是合并梗阻性脑积水，患儿往往起病急、病情重。此时，医生应当临危不乱，制定周密的治疗方案（如本案例：分两步走、延期手术），以保证患儿安全为首要任务，而不是被动地仓促手术，将患儿置于巨大风险之中。当然，这需要主诊医生具有丰富的临床经验，在千锤百炼中磨砺出来。