赣州市南康区第一人民医院

随着老龄社会的到来，老年骨折愈来愈多。每天都有高龄老人骨折入院。脊柱、腕关节、髋部、肩部骨折最多见。对于髋部骨折患者，我们在向患者家属交待病情的时候通常会说，这种骨折被称为“人生最后一次骨折”。有一次，家属听我这么讲，就问：“最后一次骨折？意思是以后就不骨折了？”我当时一愣，随即感叹中华文字博大精深，原来还可以这样理解这句话！家属的美好心愿是完全可以理解的。 正确理解是：一旦发生这种骨折，老年人就有生命危险！很多老人因为这次骨折引起并发症，最后死亡，再没有机会骨折了。 人生最后一次骨折，主要是指哪些骨折？ 主要是指髋部骨折，一般包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折等。男性一生中发生髋部骨折的风险高达11.2%，女性更高达23%。据统计，老年髋部骨折后一年的病死率高达50%，也就是说一半的患者骨折后会因为各种各样的原因死亡。 为什么髋部骨折死亡率这么高？ 髋部骨折是对老年人影响最大的一类骨质疏松骨折。骨折后翻身和坐起十分困难。很容易引起呼吸系统感染、泌尿系统感染、深静脉血栓和褥疮等并发症，不论发生哪种并发症都会危及病人的生命。这也是在过去被称为“人生最后一次骨折”的原因：一旦发生、性命堪忧。 手术还是保守？哪个更好？ 中国人的观念是能不手术就不手术，对于手术治疗有天然的抗拒心理。保守治疗因为卧床时间长更容易出现并发症。手术治疗虽然有一定风险,但术后可以早期活动，可最大限度地避免长期卧床所致并发症,降低死亡率。老年髋部骨折与其他部位骨折治疗原则不同，在治疗的选择上,如果患者身体条件允许,首选手术治疗，而且要尽快手术。近年来随着手术的普及，髋部骨折死亡率明显下降，老人的生存质量得到了明显提高。 手术风险不更大吗？ 髋部骨折的老人，一般都有高血压、糖尿病、心脏病或肺部疾病等基础性疾病，身体条件一般或较差。很多患者家属也知道手术可能更好，但他们总是担心手术风险。这种心情完全可以理解。老年人手术风险确实比年轻人要大得多，包括医生也常有顾虑。但是如果不做手术，预后将更差。一般来说如果不能耐受医院内严密监护下的手术那就更不能安全度过在家中长期卧床引起的并发症。目前对于股骨颈骨折一般采取人工关节置换术，对于粗隆间骨折多采用髓内钉内固定，两种手术都很成熟，手术时间一般在一个小时之内，出血量也不大，绝大多数老人都可以耐受。一个成功的手术需要骨科、麻醉科、重症监护室、内科等多科医生，特别是病人以及家属通力合作。 手术与保守治疗决定权在患者及家属，只有家属下决心手术，医生才能负重前行，医患共同努力，最终使病人渡过难关。但愿髋部骨折不再成为人生最后一次骨折。

一、前言 自我介绍一下，我是南康区第一人民医院骨科何生医师。我仅结合自己的经验介绍，如果你是我的患者，所以请你及家属密切配合我们；接下来的住院期间，将由我的上级医师及我为你诊疗，包括完成手术，以便早日康复。 所以住院后及手术前请仔细阅读本文，以了解术前的准备及术后的注意事项。 特别强调： 高血压和糖尿病患者 如果患者有高血压或者糖尿病病史，请准备一张纸和笔，把住院以后每次护士测量的结果和时间都要记下来，早晨查房查看，便于我们掌握病情，及时处理，必要时会诊。 二、术前三大准备：检查、检验、备血，具体为 （1）检验：住院后需完善抽血化验检查。一般住院第二天早晨七点的时候值班护士就会过来抽血；抽血需空腹，故抽血前不能进食。结果出来后如果有异常，我们会及时处理，请放心。 （2）检查：各项检查单护士会送到床边，请及时完成，并把结果送回护士站。检查包括：心电图、胸片、心脏彩超、双下肢超声（动脉和静脉）、X线、CT及MRI等（根据患者病情选择检查） 如果检查结果有异常，特别是有内科基础疾病病史，需请相关科室会诊；没有会诊，手术室不接患者，就会导致预定手术日期就要暂停！！ （3）手术前备血流程：术前贫血患者、老年患者、复杂手术患者均需备血，故需要家属互助献血，并告知病人或家属需要几个健康人去献血（病情复杂的可能需要更多互助血）。记住：互助献血必须无条件的献上！不然术后很难拿到血来输！！！完成互助献血后请把回执单送到输血科以备用。 三、心理安慰： 无数的研究表明，保持良好的心理状态，不过度焦虑和紧张，对手术的效果也有直接的关系。所以保持适度的小紧张是合适的也是正常的，但是过于焦虑和紧张就过度了，甚至胡思乱想，继而产生消极情绪，而胡思乱想和消极情绪会进一步通过躯体的症状表现出来，比如心慌、疼痛加剧，这时候患者会进一步焦虑紧张，产生恶性循环。 我非常理解你的困扰和担忧，我也能感受疾病的疼痛和活动不便对你造成的痛苦，我也理解患者和家属对我们的信任和依赖。从我们的角度，我们会努力耐心细致的对待你，也会尽我们所能去帮助你。但是因为医院患者太多，我们平时太忙了，所以有做的不到位的地方还希望各位患者和家属能够多多理解多多包涵。你的理解和包涵是我们良好医患关系的基础。我也希望我们的患者在出院以后，甚至是回家说起我们全体医护人员，更多的是赞许而不是批评和不满，如此，欣慰！ 我希望患者既然住院选择了做手术，那么过去的疾病痛苦也好或者工作生活不顺心也罢，都暂时放下或者看开些，以良好的心态积极为手术的顺利进行和良好的效果做好充分的准备。同时患者的家属和亲人必须高度重视，把自己的工作和照顾患者安排好，家人的强力支持和温暖的陪伴，也能够让患者感受到力量，以更好地状态去迎接手术和术后的功能恢复，最终达到一个满意的效果。 术前和术后良好的睡眠和休息都是非常必要的。通过前面我所说的良好心态的调整，在晚上合适的时间就要准备休息了。保证高质量的几个小时的睡眠就足够了。 四、关于手术 大概的流程是在手术当天，手术室的护士会提前到科里接患者去手术室；如果是接台手术就需等待上一台手术的结束。待手术间准备充分以后会接患者去手术室，我们也会在手术室。麻醉医师会和患者谈话，询问一些基本情况，等麻醉以后，患者就进入麻醉状态，我们进行的手术患者不知道，甚至我见过我们在做手术的同时患者在睡觉，打呼噜声均匀而有力。也有不少患者手术结束后，叫醒他，自己只是觉得睡了一觉，而没有过多的感觉，手术已经顺利结束。所以不必过分的担忧和焦虑，可以想象自己就是换一个地方睡一觉而已。 费用问题：在手术之前一定要把手术费用交上，以免术后欠费造成停药。 如果是还没有绝经的女性患者，一定要主动告知上次月经的时间，以避开经期。 手术前一天晚上十点钟以后就别吃别喝了，听护士的安排和要求，如果在吃降压药的，手术当天早晨可以继续吃，喝少量的水（一定是少量）。 如果手术当天不是第一台手术，我们会给您补葡萄糖和营养液，保证您在不能吃喝的情况下还能补充营养，保持良好的身体状态去手术。 别紧张，影响了血压，如果血压太高，考虑到手术过程中的风险可能会暂停手术，所以，还是放轻松，适度的焦虑和紧张是正常的。 随着手术的结束，患者手术室麻醉医生、护士的共同保障下，回到病房，并告知患者和家属手术很顺利，这时候患者家属可能心中的石头暂时落地了。不过我想说围手术期还存在各种各样潜在的情况，严重的有心脏方面的问题、脑部血栓、肺栓塞，危及生命。还有术后出现的各种身体不适，切口愈合问题都是需要这一周重点去关注的问题。可以说手术结束后第一周非常重要。 手术结束当天 家属陪伴：这对他们术后康复很重要，保持愉悦的心情和积极乐观的心态去面对接下来的康复锻炼。 6小时分界线：手术后6小时是非常关键的，此时间麻醉将慢慢醒来。要提醒家属的是，监护仪上一般都有血压、心率、心电图、血氧饱和度等，如果出现异常，会自动报警，家属及时告知护士。她们会过来查看，需要的话会汇报给医生。 1、术后返回病房后，保持舒适的体位，正常情况，引流管要夹闭，尿管要打开。如果是腰硬联合麻醉请去枕平卧6小时，以避免头痛。 2、可以给患者买个苹果或者橘子，削成1片让患者含着，但是别吃了（这是家属们自己的发明创造，我只是看到了而已）。 3、手术下来6小时内不能让患者睡着，家属要一直与患者说话、交流。尽量说一些好的，舒心的事情，一些不愉快的事情这时候就不要说了。6小时以后就可以喝水以及进流食，可以少量多次。6小时以后就可以慢慢睡觉了。 4、如果有什么异常情况，要及时告知护士，让值班医师处理。 5、最后我想说的是：难受别忍着。中国人就是一个忍字当先，如果你疼痛难受，这时候如果选择忍，那么很可能后半夜疼的一晚上睡不着，直接影响精神状态，术后第一天的胃口，还有抵抗手术打击的能力。这是一环扣一环的过程，一环出问题了，会影响后面的。虽然在所难免的会被“麻烦”，但是我们医务人员本来从事的就是麻烦的工作，怕麻烦是不行的。 手术后第一天 如果患者有高血压或者糖尿病，请准备一张纸和笔，把住院以后每次护士测量的结果和时间都要记下来，查房的时候我要看，术后的降压药也要正常吃，如果术后出现血压升高的情况，还要对症处理，把血压降下来。这很重要！而术后的血糖也要继续吃药或者打胰岛素，注意糖尿病患者的饮食，既要保证足够的能量和营养，同时也要兼顾糖尿病患者的这个特点的饮食。血糖一定要控制在餐后7-8左右，血糖过高会对切口愈合不利并增加术后感染的危险。所以患者和家属一定要重视。 特别注意：从手术当天开始，我们会有静脉的抗生素、止疼药、保胃、止吐的药，还有口服的止痛的药，包括打的肚皮针（抗凝防血栓），如果有药物反应请及时告知护士，以便处理。 常规来说，早晨护士会在患者生命体征平稳的时候撤掉监护仪；而且也会在今天拔掉尿管，所以患者也要学习在床上练习小便。患者术前排空后没有吃喝，所以往往第1-2天没有便意，或者有时候因为病房人多，需要在床上解大便毕竟有点难为情，所以也刻意忍着。其实为了自己舒服，还是应该想通一些。 患者今天可半卧位休息，进行肺部深呼吸训练，预防肺部感染。而且要吃饭了。也要做些简单的锻炼。在锻炼肌肉力量的同时，还可以起到促进静脉回流，防止血栓的作用。 术后可以说所有的患者都有低蛋白，当然还有低钾、低钙、低血色素等现象，出现这些情况以后，医生当然会对症处理。 手术导致的隐性失血，每100毫升相当于19g蛋白质。我们的患者，特别是老年患者，术中和术后各种失血较多。而且术后患者蛋白质消耗很多，相当于正常人的2倍，故需要补充足够的蛋白质，以促进伤口愈合，控制水肿，促进骨骼愈合，增强抵抗力，防止伤口感染。 特别强调：术后第一周会连续多次抽血化验以监测血色素、白蛋白、电解质及凝血功能等，以及时纠正。 术后第二天 今日会拔出引流管，然后复查患肢。 可在床边做起加强患肢功能锻炼：今天开始进入康复锻炼开端。 骨折治疗的三大原则：复位、固定、功能锻炼。良好的手术满意度需要成功的手术，同时更需要患者好好进行功能锻炼。俗话说三分手术，七分康复。患者和家属必须意识到康复的重要性和时间性。锻炼要坚持循序渐进的原则，勿急勿躁，保持心态平和。遵医嘱执行。 经历手术创伤后患肢会肿胀，开始功能锻炼后，肌肉收缩促进血液循环，有利于消肿，同时预防深静脉血栓。你还可以：（1）晚上睡觉把患肢垫高，促进静脉回流；（2）家属可以行患肢肌肉按摩；（3）可以局部热敷。（4）越来越肿，特别厉害的时候及时告诉医生，寻求进一步处理。 此时低蛋白的恶果就出现了，所以我们会这么积极的补蛋白，蛋白高了，感染的风险也下降了，腿也没那么肿了，伤口愈合也快了，患者抵抗手术打击的能力也增强了。重要的是手术期间，患者每天消耗的蛋白会大量增加，所以要多个维度补充蛋白。 术后第一周 一般来说，术后第一天患者的精气神和状态都不错，但是患者身体素质不同，往往会在术后第二天，尤其是第三天出现各种不适。比如全身无力，恶心，呕吐，甚至胃疼，不适。这是一个全方位的原因导致的，比如患者年龄大，术前身体瘦，血色素低、手术打击，应激反应，还有术后的各种药物存在的副作用，包括有些患者对某些药物敏感。医生会对症处理和调整用药，严重的可能还需要请其他科会诊协助我们术后治疗。尤其是血色素，术后血色素越来越低到最低点后会慢悠悠回去，所以术前的血色素水平和术后进食就非常重要。因为有些症状源于它，但是达不到输血指征，输血科不会给血的。除非到了很低的水平才可能给。住过院的都知道怎么回事，我就不多说了。所以需要加强营养。如果术后血色素正常，患者适应良好，更可能很平稳的度过最低谷，甚至没有什么明显的不舒服就出院了。 解大便：术后往往解大便成了困难的事情。术后两天内患者没有解大便的意思。如果想解，可以先去找护士要2支开塞露。而且躺床上解大便一般会不习惯，故一定要克服，习惯就好。如果去厕所的话很危险慎防摔倒。 功能锻炼根据自己的身体情况，如果不太难受，浑身无力，可以下地多锻炼锻炼。通过锻炼，慢慢恢复肌力，消化系统和其他的系统都会明显的改善。对自我恢复作用很大。骨折患者需扶双拐，患肢免负重。 切口愈合：这个问题再强调也不为过，因为它的发生率其实还是不低的。我甚至觉得在术后前2周，切口愈合这个问题是主要矛盾之一，甚至到了术后3-4周仍然是非常重要的次要矛盾。 出院时间： 一般我们术后2周即可伤口拆线，拆线后即可出院，具体会根据你病情而定。 五、出院注意事项 出院后需坚持患肢功能锻炼。定期返回复查，一般复查时间为前三个月每月复查一次，根据骨折愈合情况指导并调整功能锻炼，必要时需内固定动力化（如髓内固定）。切记不可过早患肢负重，否则可能出现内固定断裂失效。 再次强调前三个月复查非常重要！！！能够及时调整甚至纠正错误，以避免并发症的发生。 顺便说一下，取内固定手术一般在骨折愈合后一年左右。 六、我的心愿 作为一个医师，我尽我所能帮你战胜病痛，并衷心祝愿你早日康复！！！ 特鲁多医师说过：有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。 所以作为医师，我做的真的很有限，一切都是你及家人的努力！

直播时间：2025年04月03日15:02主讲人：刘小连主治医师赣州市南康区第一人民医院皮肤科