骨科

滑膜炎，这个病名被很多患者挂在嘴边，只要是关节疼痛，首先给自己就诊断了。细细问一句，什么是滑膜呀？滑膜炎是怎么回事儿啊？很多人却又道不明，所以啦！一起看看张大夫科普第五篇：有一种无名的关节肿痛，叫做滑膜炎。首先提出门诊接诊滑膜炎患者，会遇到的几个常见问题，也许你也曾经遇到过，也是滑膜炎治疗过程中存在一些误区，后面正文部分我将一一作答：（1）医生，我听说滑膜炎不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我得了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？什么是滑膜炎？要弄清楚什么是滑膜炎？首先要知道什么是滑膜？这就要求我们先了解一点关节的解剖结构。一个完整的关节是由骨、骨表面的软骨、滑膜、关节囊、肌肉、韧带等组织组成。在关节的骨与骨之间有一定的间隙，这个间隙中充满了关节软骨，被关节囊所包绕，形成一个密闭的腔隙，形成关节腔。如果把关节腔比作一个房间的话，那滑膜就相当于房间里的壁纸。因此，滑膜也就是附着在关节腔内壁的一种软组织，它主要的职责就是负责分泌滑液，也就是给关节分泌润滑剂同时保护关节软骨。既然滑膜存在于关节腔里面，理论上讲，人体任何一个关节都可能发生滑膜炎，但是临床最为常见的是膝关节滑膜炎，其次是髋关节和踝关节滑膜炎。所谓滑膜炎，也就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎，因为后者临床上膝关节滑膜炎更为常见，而且症状迁延不愈，治疗起来相对顽固，所以我们今天着重讲解的是膝关节无菌性滑膜炎。无菌性滑膜炎：顾名思义，就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。请记住！无菌性滑膜炎是不需要用抗生素的！不需要用抗生素！不需要用抗生素！（重要的话说三遍）虽然没有细菌感染，但其表现出来的症状也有红、肿、热、痛等炎性特征，所以我们也把它称之为急性滑膜炎或滑膜炎急性发作。急性期滑膜炎通过积极治疗，往往能够痊愈不留下后遗症，若治疗不及时，转变成慢性滑膜炎，往往会反复发作，影响运动能力，降低生活质量。什么原因会引起滑膜炎？根据年龄不同，滑膜炎发病的原因各有所异：1、年轻人滑膜炎年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤；关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。另一原因是风湿，类风湿或强直性脊柱炎等疾病侵犯关节的滑膜，引起急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。2、老年人滑膜炎膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生（骨刺）产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。3、儿童滑膜炎儿童滑膜炎通常出现在旅游爬山，或者继发感冒发热之后，患儿通常有短时间内大量运动或长时间走路，登山诱因，部分患儿也因跌倒扭伤发病。4、超量运动常见与长期不运动的患者，突然参加登山或马拉松等长跑运动，或出去旅游长时间走路，运动量增加，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。滑膜炎有什么症状？膝关节滑膜炎并没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度而发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。老人通常为慢性滑膜炎表现为主，关节疼痛，肿胀显著，上下楼较显著，僵硬不灵活，流动时有咯吱咯吱弹响声。小儿滑膜炎症状，患儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感；会出现踮脚（一瘸一拐）现象；发病时间在感冒后一段时期较多，发病前期父母不易发现或易误诊。（1）轻度症状以关节疼痛为主，关节肿胀不显著或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感；长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。（2）中度症状关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重；不能长时间行走，走路多了小腿会泛起酸胀感、积液增多。（3）重度症状关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离骨。如何确诊滑膜炎？膝关节滑膜炎确诊需要关节骨科专科医生的来判断。诊断需要排除其他引起关节肿胀，疼痛的病变因素，才能确诊为滑膜炎。通常情况下，医生首先会给患者做一个简单的体格检查，看看是否有明显的积液，同时了解关节活动度情况，同时还需要抽血化验排除感染性或者风湿免疫性疾病的存在；膝关节X片是必要的，医生可以通过关节X片排除肿瘤性或者大的器质性病变，同时也可以了解关节的大致状态，关节间隙的情况；必要的时候，可能需要做一个关节核磁共振检查，只有核磁共振成像才可以明确看到滑膜组织，也可以很清楚看到关节腔积液的情况，对于小孩子的滑膜炎，还需要借助B超诊断。严重的时候还需要关节腔穿刺抽液化验。检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴疼痛，关节周围可有局限性压痛点，浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜，可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。久病者可扪及到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者，可做关节积液检查，它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查，对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断，均有重要参考价值。得了滑膜炎我该怎么治疗？门诊接诊滑膜炎患者，常常会遇到患者问以下几个常见问题，这个说明滑膜炎治疗过程中，还是存在一些误区，常见误区如下：（1）医生，我听说滑膜炎治不好治疗，滑膜炎真的能治好吗？（2）医生，我的了滑膜炎，打了好几天抗生素了，怎么还是不见好转啊？（3）医生，我主要是关节肿胀积水，你怎么给我开的都是止痛药啊？（4）医生，我膝关节积水，抽了好几次，每次抽完过几天又肿起来了？大多数滑膜炎是可以治愈的，这一点是毫无疑问的。通常情况下，我们说的滑膜炎多数指得是无菌性滑膜炎，这一类滑膜炎使用抗生素（青霉素，先锋头孢，克林霉素等）消炎是无效的，因此门诊经常有患者跟我诉苦，滑膜炎打了好多抗生素，一点效果也没有。对于这类患者来说，真正需要的是另外一类非甾体抗炎药物，这一类药物往往具有镇痛作用，因此在老百姓眼里，这类药物成了单纯止痛药，镇痛药，很多患者对此类药物有一定排斥心理。实际上，这一类药物对于滑膜炎是必须的，也是治疗过程中必不可缺的方案，这一类药物是通过消除关节腔及滑膜的炎症，而实现镇痛效果，同时可以缓解关节的肿胀。对于关节腔积液，少量积液是完全可以自己吸收；对于大量关节腔积液患者，我们不推荐反复抽液体，关节腔就好比一个蓄水池，如果不能将进水龙头关闭，无论怎么抽水，蓄水池里面总是源源不断有水进来。也就是说如果滑膜炎症不能控制，反复分泌过多滑液，无论你怎么抽取液体，关节还是会继续肿胀，只有真正控制滑膜的炎症，滑膜不在分泌液体，这样才能真正彻底控制关节腔积水。无菌性滑膜炎治疗方法大体分为如下三种：（1）药物治疗：目前治疗药物以非甾体类抗炎镇痛药为主（双氯芬酸钠，戴芬，西乐葆，力美松，安康信等），主要分为口服与外用两大类。外用药物均为抗炎镇痛药，对滑膜的慢性炎症或较重的创伤急性期的治疗作用有限。口服药与外用药作用机理相近，可以减轻疼痛等不适症状。对于合并关节炎患者，可以联用硫酸或盐酸氨基葡萄糖。（2）抽取关节腔积液（不推荐）：主要目的是为了减轻关节腔内的压力，改善患者关节胀痛和屈伸活动受限等症状，适用于关节腔积液量较大的患者（操作时必须严格执行无菌要求，防止出现关节感染）。对于滑膜炎较重的患者还可以考虑在抽吸操作结束以后用弹力绷带对患侧膝关节进行适当的加压包扎，以期减缓积液的产生。（3）关节腔注射疗法包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行，先将关节腔积液尽可能抽吸干净，然后将封闭针或者玻璃酸钠注射液直接注射进关节腔内，再用弹力绷带适当加压包扎。（4）消除避免滑膜炎的诱发刺激因素对于急性损伤引起的滑膜炎，关节制动2-3周是很有必要的，同时要避免关节受凉，急性期避免运动，减少步行距离，儿童滑膜炎还可以适当皮肤牵引。（5）手术治疗对于因类风湿，强制性脊柱炎等引起的滑膜炎年轻患者，以及绒毛结节状滑膜炎等必要时可以考虑手术切除滑膜，避免进一步侵害关节软骨及骨组织。对于年长者、骨质增生及骨性关节炎继发的或者由于其他内科疾病（最常见的是类风湿）治疗不当而导致的重度滑膜炎患者，除了滑膜炎之外，更主要的问题是其关节软骨面的磨损或者侵蚀破坏，所以单纯的滑膜清理、切除并不能从根本上解决问题，此时优先考虑做全膝关节表面置换手术。在将病变的关节面换成人工关节假体的同时，还要对关节腔内的炎性滑膜组织进行非常彻底的清除，以确保术后不会出现炎性积液（术后的关节腔内为血性积液），再配合以专业规范的个体化术后康复训练计划，基本可以帮助患者恢复到正常或者接近正常的生活状态。如何预防滑膜炎？1.避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一，尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。2.控制体重过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎。3.适当运动因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠“挤压’才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢；适当的运动，特别是关节的运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。4.注意保暖，避免受凉要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎，必要时穿戴护膝既可以保暖，也可以保护关节。5.合理膳食避免酸性物质摄入过量，饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

发病机制 椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因，相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关，而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内，并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维，其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉，因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。 由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面，当压迫、炎症等刺激出现时，交感神经便极为敏感，极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激，促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变（如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等）时，其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激，引发颈交感神经兴奋，促使儿茶酚胺释放增多，造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛，引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生，与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。 03 检查、诊断 症状 ①眩晕：为最突出的症状，可为旋转感、摇摆感、不稳感、浮动感、失定位感、昏沉感等，多于回头转颈、起床卧床、伸屈颈部等头颈体位改变时发生，有瞬现瞬逝、持续数秒，也有长达整天甚至数天，但多数持续时间较短，发作频率可1天数次至1年数次不等，轻重程度悬殊。 ②头颈部症状：头痛、颈痛，以偏头痛、后头痛或项枕部痛、颈后痛为主，头面颈部感觉异常、颈硬感。 ③交感神经亢进症状：恶心、呕吐、胸闷、心慌、出汗异常、失眠、多梦等。 ④五官症状：如耳鸣、听力下降、鼻塞、咽痛、咽喉异物感、声音改变、视物模糊。 ⑤脑缺血症状：记忆减退、共济失调、晕厥、猝倒。 体征 颈活动受限、颈肌紧张；压痛，多在棘突或风池穴附近；棘突偏歪征；旋（转）颈试验阳性、Romberg氏征阳性。 影像学及实验室检查 ①X线正侧位、张口位及动力位摄片：常可发现颈部的阳性影像征象，如椎间盘变性、骨质增生、生理弯曲度改变、椎体不稳、寰枢关节结构紊乱等。 ②CT、MRI及MRA：可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常，MRI可观察脊髓、神经根、椎间盘病变，MRA可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等。 ③经颅多普勒超声（TCD）：可判断椎动脉供血情况。④颈部B超：可显示双侧椎动脉情况。 ⑤前庭功能检查及听力检查。 ⑥平衡功能检查。 04 治疗方法 非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法，主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度，减少外界对颈椎的刺激因素，以起到缓解眩晕症状的目的，治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。 刘颖采用随机对照方法，在治疗组应用丹参的同时，加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗，结果治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。王萍选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例，随机分为治疗组46例，给予纳洛酮静脉滴注，对照组46例用654-2（山茛菪碱）10mg/d静脉滴注，结果治疗组疗效明显高于对照组（P＜0.01），复发率低于对照组（P＜0.01），且未见明显副作用。 甄建壮将对照组使用倍他西汀（西其汀），观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250mL静脉输注，结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%（P＜0.05）；因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原，改善动脉供血，提高疗效。 应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压，减少周围神经的刺激，保持颈椎稳定，这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查，证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常，根据术前颈椎MRI选取突出较重的1～2个间盘行颈椎间盘PLDD术（经皮激光椎间盘汽化减压术）；术后总体优良率达到87.88%，术后6月总体优良率为86.36%；同时患者行PLDD术后数分钟，眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。 王麓山对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术，随访6～36个月（平均20个月），根据Nagashima疗效评定，优7例，良5，差1例，得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。 运动治疗 ①颈椎活动度练习：端坐位。头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾运动。要求动作平稳缓慢，充分用力，幅度尽量达到极限，运动到极限时保持2～3秒再做下一个动作。每个动作重复8～10次。 ②颈肩肌强化练习：a.端坐位，双手用掌面分别置枕后、额前，分别抵抗颈后伸、前屈，持续对抗4～5秒，重复8～10次。b.端坐位，双手掌合置于头两侧颞部，抵抗颈两侧旋转、倾斜，持续对抗4～5秒，重复8～10次。c.端坐位，双手自然下垂于体侧，做耸肩动作，先左肩，再右肩，再两肩同时做，然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作，再做逆时针方向的旋转动作。 物理因子治疗 ①直流电离子导入：用直流感应电疗机，配20%钩藤离子导入液。辅助极（负极）放置枕部，钩藤眼垫2个放置眼部（正极），电流量：2～3mA，治疗时间每次20分钟，1次/日，2周为1疗程。 ②超声波疗法：采用超声波在颈背移动法治疗，常用强度为0.8～1.2W/cm2，时间8～10分钟，1次/日，2周为1疗程。 ③超短波疗法：使用大功率超短波，两块电极于颈部前后对置，急性期常用无热量或微热量，时间10～12分钟，1次/日，慢性期可改为温热量，时间15分钟，1次/日，2周为1疗程。 牵引治疗适用于有颈椎间盘突出症患者，一般多采用坐式，也可用卧式。如主要作用于下颈段，牵引角度可前倾15°～30°，如主要作用于上颈段，则前倾角度应更小或垂直牵引。间歇牵引的重量可用其自身体重的10%～20%。持续牵引则应适当减轻。牵引时间：连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，1次/日，2周为1疗程。 心理行为治疗 生活方式的调整和改变急性发作时宜卧床休息，24小时后应尽量起床活动。纠正日常生活中的不正确姿势或不良习惯，如长时间低头伏案，读书、写字姿势不端正，枕头高度及放置位置不合适，大幅度甩头。避免外伤，防止跌倒，尤其头颈部挥鞭样损伤。 由于颈性眩晕的患者平衡功能和姿势调适往往有缺陷，在暗处或凹凸不平，有障碍物的地方行走容易跌倒，应注意避免（详细可参考2009年第19期“老年人摔倒的康复指导”一文）。坚持颈椎体操的锻炼，锻炼具体方法和注意事项要征求医师或治疗师意见。控制会影响颈椎病或椎-基底动脉供血不足的基础疾病，如高脂血症、高血压病、糖尿病。 心理疏导据统计，在所有眩晕患者中，约40%有心理障碍，尤其焦虑心态，或有恐惧和惊慌，应向患者解释眩晕的原因，并提示经过适当治疗，症状可以减轻，同时教会日常避免或减轻眩晕发作的方法。 药物治疗 急性发作期或症状较严重者，可选用前庭抑制剂、镇静剂及改善脑供血、调节脑细胞代谢、抗凝、降血黏度、调节自主神经等药物，非甾体类抗炎药也常选用。 抗眩晕：①西比灵5～10mg，1次/日。②敏使朗6mg，3次/日，或12mg，2次/日。③眩晕停25～50mg，3次/日。④安定（10mg）或非那根（25～50mg）。 止呕吐：①吗丁啉10mg，3次/日。②胃复安10mg，2～3次/日。 扩张血管及改善供血：①地巴唑10mg，3次/日。②复方血栓通胶囊2片，3次/日。③都可喜1片，2次/日。 神经营养药物：如维生素B族、弥可保、泛敏补、神经妥乐平、恩再适等。 非甾体类抗炎药物颈部疼痛时用：①芬必得0.3g，2次/日。②扶他林25mg，3次/日，或缓释片75mg，1次/日。③莫比可7.5mg，1次/日。④非甾体类抗炎外用剂型的应用，如扶他林乳胶、法斯通凝胶等。

痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 好 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？ 关节红肿热痛，局部如何处理？ 在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。 对局限于 1～2 个关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。 急性发作期，止痛药物该咋选？ 可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。根据 2016 年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。 非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头 1～2 天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程 4～10 天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。 秋水仙碱是终止发作的特效药，传统的用法是首次口服剂量 1.0 mg（2 片），以后每 2 h 给予 0.5 mg（1 片）口服，出现下列 3 个指标之一即应停药： ①疼痛、炎症明显缓解； ②出现恶心、呕吐和腹泻等； ③24 小时总量达 6 mg。 传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量 1 mg（2 片），1 个小时后用 0.5 mg（1 片），12 小时后再用 0.5 mg（1 片），以后每次 0.5 mg，2～3 次/日。 与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。 如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松 0.5 mg/kg 2～3 天，之后每 1～2 天减少 5 mg，10～14 天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。 对发作时疼痛严重者，可联合用药，如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。 急性发作期，降尿酸药物的应用时机应如何把握？ 临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？ 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。 原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。 正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。 但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。 为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如 0.5 mg，qd）或非甾体类消炎药。 如果急性期血尿酸不高，疼痛过后降尿酸药物还用不用？ 有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。 急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜360 mol/L 为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜300 mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。