泌尿外科

【大咖健康课】前列腺增生，不切除也有办法原创团团扬子名医团1月24日“尿频尿急尿不尽………”很多人从这句广告词里了解了前列腺“肥大”。在老年男性中，前列腺增生是一个常见病，一晚起夜五六趟甚至更多，在三九寒冬里，尤其让人难以忍受。前列腺增生该如何来治疗？有没有新的治疗方法？本期的大咖健康课，南京医科大学附属逸夫医院泌尿外科主任许贤林给大家详细说一说这个引发大麻烦的常见病。大咖小传许贤林许贤林南京医科大学附属逸夫医院泌尿外科主任，医学博士，江苏省医学会泌尿外科学专业委员会委员及肿瘤学组委员，江苏省医学会肾脏病学专业委员会委员，江苏省康复医学会肾脏病康复专业委员会委员。入选江苏省“333”工程、江苏省“六大人才高峰”和市“重点医学人才”，获“江宁区优秀科技工作者”、“江宁好医生”称号。从事泌尿外科23年，掌握泌尿外科常见病、多发病的诊治，在疑难复杂疾病的诊疗上有丰富的经验。能熟练完成腹腔镜下全膀胱切除术、前列腺癌根治术、活体供肾切除术、肾部分切除术、根治性肾切除术、肾盂成形术、肾上腺切除术和肾蒂淋巴管结扎术等手术。常规开展铥激光、绿激光和经尿道柱状水囊前列腺扩开术，能为老年体弱的前列腺增生患者提供最安全、有效的个体化治疗平台。省内最先常规开展“超细经皮肾镜”，熟练掌握输尿管软、硬镜技术，在泌尿系结石的治疗方面经验丰富。诊室病例：15分钟扩开尿道狭窄，解决前列腺增生困扰五十多岁的李大叔，这5年来深受排尿困难与尿频的困扰，到医院检查后得知是良性前列腺增生症所引起。在医生的指导下，李大叔开始规律口服药物治疗。一开始，药物治疗效果还可以，李大叔排尿困难、尿频等症状有了明显改善。但两年前，药物突然不那么“给力”了！尤其是一到秋冬季节天气转凉时，李大叔基本上每晚都要起床小解8-10次，而且每次排尿都要用将近10分钟。这还怎么睡觉啊？时间一长，着凉感冒不说，李大叔的偏头痛、高血压都发作了。多家医院都建议李大叔手术切除前列腺，但切除前列腺会对男性的泌尿系统、内分泌系统等造成多方面影响，患者还会出现性功能下降的情况。李大叔焦心不已。3个月前，李大叔听朋友介绍了解到南京医科大学附属逸夫医院泌尿外科开展了一项前列腺柱状水囊扩开治疗前列腺增生的新技术，于是特地赶来逸夫医院找到了泌尿外科许贤林主任。许贤林主任为李大叔进行了前列腺柱状水囊扩开治疗手术，整个手术只用了15分钟，应用复合棒（柱）状水囊扩裂导管，经尿道扩开（裂）前列腺及其包膜，以达到扩张尿道、解除梗阻、通畅排尿目的，术后李大叔尿频和排尿困难的情况得到了极大地改善，“性福”依旧。大咖解病：前列腺增生，是种老年病许贤林主任介绍，良性前列腺增生是中老年男性常见疾病之一。由于前列腺的逐渐增大对尿道及膀胱出口产生压迫作用，进而导致尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多，排尿踌躇、排尿困难、间断排尿以及排尿不尽、尿后滴沥等症状。良性前列腺增生是一种“老年病”，发病率随年龄递增。31-40岁男性前列腺增生患病率为8%，51-60岁男性患病率为40%-50%，80岁以上男性患病率可以达到80%以上。得了良性前列腺增生疾病后，并不是每位患者都会有非常明显的临床表现。部分病人的症状会比较明显，比如说开始的时候出现夜尿增多、排尿次数的增加，还有小便“小不尽”的感觉，慢慢地会发展到排尿没有力量、尿流比较细，有时候感觉很费力地需要增加腹压来帮助排尿等情况。“小前列腺”，也可能是“大问题”大多数时候，增生越明显、腺体越大，病情越严重，但在前列腺增生上，却有一种特殊情况。泌尿科临床医生口中的“小前列腺”，常常是个大问题。许贤林解释，小前列腺引发的梗阻，并不是因为前列腺体积增大挤压尿道引发的，它是由于反复的前列腺炎导致膀胱颈和前列腺平滑肌增生以及纤维化，进而引起尿道内口张力过高。它并没有多少增生的腺体去堵塞尿道口，而是前列腺部尿道的动力性因素导致尿道不能够很好开放而引起的症状。正因为没有多少增生的前列腺组织，所以增生组织的切除，并不能有效解除梗阻症状。还有部分患者在术后，反而容易发生膀胱颈挛缩的并发症，通常在术后3-6个月左右，患者手术的部位尿道可能变得像“针管”那么细，导致排尿更加困难。手术方式精进，解决传统方式难题前列腺增生的治疗手段，近几年来发展还是比较快的。许贤林介绍，大概在30多年前，大部分医院只能采取最古老的方式，也就是打开膀胱，将前列腺剜除，创伤大并发症也多，慢慢地这种开放式手术就被微创手术代替了。最先出现的微创手术是经尿道前列腺电切手术，后来又出现了等离子技术、激光治疗技术等等。前列腺柱状水囊扩开术是近几年来我国自主研发的技术，目前在江苏省内开展的单位还不是很多，今年南京医科大学附属逸夫医院做了将近10例左右。这种手术方式在前列腺增生的治疗上优势明显，可以解决常规手术不能解决的问题，避免术后并发症，尤其是用于治疗小前列腺增生，已经被写进了泌尿外科指南。其次，它不破坏前列腺的整体结构，也不破坏尿道的结构，不涉及电、激光等热刺激，因此术中也不会损伤到前列腺两侧有关性冲动的神经。同时，它还有更微创、手术时间更短、高龄患者也可以耐受手术等一系列的优势，尤其适合有性功能需求和年老体弱的患者。【前列腺增生治疗三步走：】对于前列腺增生，根据病情轻重程度有不同的治疗方法，包括长期观察、药物治疗以及手术改善症状。一、临床观察阶段：早期不影响生活的良性前列腺增生，我们可以进行临床观察。这种观察并不等于什么事都不做，而是定期对疾病进行检测，对尿流率、前列腺大小、前列腺的肿瘤指标等定期进行检测，如果没有明显的变化，可以继续进行临床观察而不需要干预。二、药物治疗阶段：目前治疗前列腺增生有两大类药物，部分病人在药物治疗下，症状可以得到比较满意的控制。在短期之内，甚至是在相当长的一段时间之内可以维持药物治疗。三、外科手术干预阶段：部分病人虽然经过规律的药物治疗，但症状仍然进一步发展，甚至到了严重的影响生活质量的程度，这时候就需要手术了。医生可以根据患者的情况，选择最合适的手术方式。

适应症：1、 结石直径小于1cm，以0.6cm以下为宜；2、 结石表面光滑；3、 结石以下尿路无梗阻；4、 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；5、 特殊成分结石，对于尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；6、 经皮肾镜、输尿管镜碎石以及体外碎石术后的辅助治疗。排石方法：包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法，建议排石治疗1~2月。1、 每日饮水2000~3000ml，昼夜均匀。2、 双氯芬酸钠（如英太青胶囊）：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出。3、 坦索罗辛（如哈乐胶囊）：坦索罗辛是一种高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂，可使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。4、 中医中药（如排石颗粒）：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。5、 溶石疗法（如友来特）：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。(1)尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5~6.8。(2)胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在7.0以上。6、 适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。本文系祝帅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

方法：选择囊肿和皮肤距离最近点为穿刺点，避开血管、胸膜及肝脾肠等脏器。常规消毒、铺巾，局部麻醉成功后，在B超引导下穿刺，进入囊肿深度约为囊肿直径的2／3，拔出针芯，先抽取5--10 ml囊液做蛋白定性试验以与尿液鉴别，确定囊液之后尽量抽尽囊液，记录囊液总量，如囊腔疑有感染时，用0．5％甲硝唑冲洗至冲洗液清亮，然后注入1％聚桂醇，注入量一般为囊液量的1／5—1／10，注入后保留10分钟，而后尽量将其抽出，拔出穿刺针，用碘伏消毒皮肤后覆盖创口贴。疗效标准：治愈：囊肿消失无复发；显效：囊肿直径较治疗前缩小1／2；有效：囊肿直径较治疗前缩小不到1／2；无效：囊肿大小无变化。结果所有患者均1次穿刺成功，注入硬化剂治疗后随访6个月，全部患者临床症状消失，最终疗效治愈率96％，显效率达99.5%。讨论超声引导监测下完成囊肿穿刺、抽液、注射硬化剂等，不仅碱少了外科手术带来的痛苦与风险，而且达到与外科手术相媲美的治疗效果。单纯囊肿穿刺抽液疗效并不肯定，而抽液后向囊腔内注入硬化剂治疗效果好，囊肿不易复发。聚桂醇作为一种可引起组织损伤和肿胀的刺激物，通过炎症和机化作用破坏囊壁具有分泌功能的上皮细胞，可有效闭塞、硬化囊腔，导致囊肿消失。聚桂醇还具有局部麻醉、镇痛效果，无明显局部疼痛不适，耐受性良好。