湖州市吴兴区人民医院

PPH加弧形缝合修整治疗环状混合痔临床体会浙江省湖州市吴兴区人民医院肛肠科（浙江 湖州313000）沈福兴 摘要 目的：探索PPH加弧形缝合修整手术治疗环状混合痔的疗效和优缺点。方法: 将126例环状混合痔随机分成两组，治疗组61例应用PPH加弧形缝合修整手术；对照组65例采用采用传统内括约肌切断扩肛，外剥内扎手术。结果: 治疗组较对照组在术后疼痛、出血、水肿、尿潴留、肛门狭窄及愈合时间上有显著差异。结论：PPH加弧形缝合手术较传统手术有明显优点，值得推广。关键词 PPH 缝合 环状混合痔环状混合痔的手术治疗，一直是痔手术的难点，自从PPH手术方法的引进和应用，有效保护了肛垫组织，减轻了痛苦，缩短了疗程，但是单纯PPH还存在术后肛门口皮赘遗留、血肿形成等不适①。在某些方面较传统手术处理不够彻底，为进一步完善PPH手术，笔者2007年至2010年，采用PPH加弧形缝合修整手术治疗环状混合痔61例，经观察，临床疗效满意。现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料 126例环状混合痔中，男69例，女57例，年龄20~73岁，平均年龄40.5岁。病程5~35年。笔者将126例环状混合痔随机分成两组，治疗组61例，采用PPH加弧形缝合修整手术治疗；对照组65例，采用传统内括约肌切断扩肛，外剥内扎手术治疗。两组在病程、性别、年龄、健康状况等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2手术方法 治疗组：应用国产或进口一次性肛痔吻合器（视患者个人要求、经济条件而定），在腰麻或鞍麻下，取俯卧臀高位，常规消毒铺巾。行内括约肌部分切断扩肛，至四指维持四分钟，使痔核完全脱出肛门外，检查痔核分布情况，再重新回纳痔组织，置入圆形肛门扩张器，并用丝线缝扎固定于肛周皮肤，推出内套，置入肛镜缝扎器，于齿线上方3~4cm作直肠粘膜下双荷包缝扎，先内层后外层，两荷包间隔0.5~1.0cm,分别于肛截石位之9点和3点位进针并回到原点附近②。女性病人作荷包缝合时，以左手食指抵于阴道后壁引导缝针深度，进针不宜过深，以免发生阴道损伤。退出缝扎器，将一次性肛痔吻合器头端涂以石蜡油并张开到最大程度，经肛门扩张器把吻合器头端伸过最内侧荷包环，围绕中心杆由内而外依次收紧两个荷包并打结，用带线器将两侧结扎线从吻合器两侧孔引出。两束线打结，向外牵引并旋紧吻合器至切割标志线后，打开吻合器保险装置，击发吻合器，并持续加压30秒左右（可加强止血作用）。取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血，可用3-0可吸收线作缝扎处理。确认吻合口无出血后，用干纱布轻揉肛门缘外外痔部分皮垂，观察确定皮垂需修整切除的宽度，仔细剔除其下血栓或静脉团块，用4号丝线将两对端行无张力对接单纯缝合。缝合后，常规在肛周三个位置（一般为3、7、11点母痔区对应位置）作放射状线形切开，给局部组织液减压引流处理，检查肛管能轻松容纳两指为宜。肛内置入复方角菜酸酯乳膏保护直肠下端粘膜吻合口。用凡士林纱条填塞肛门，24小时后取出。术后给予抗感染补液治疗3~5天，一般观察5~7天出院，门诊定期随访。肛门部缝线视患者缝合伤口愈合情况，一般于术后5~7天拆线。对照组：采用传统内括约肌切断扩肛，外剥内扎手术，术后处理同治疗组。2.结果2.1手术疗效观察指标及评分标准 见表（篇幅所限，略）3.讨论环状混合痔的手术方式历经演变，不断进步，传统外剥内扎手术加扩肛处理，具有对痔组织切除彻底，术后出血和脱出的主要症状改善明显，其临床治疗效果得到业内普遍认可和采纳。但其疼痛较为剧烈，尿潴留发生率相对较高，术后水肿较为常见，创口愈合时间较长也是现实存在的不足之处。直到PPH手术的推广使用，现代医学对痔本质认识的不断加深，越来越重视对患者肛垫组织的有效保护，追求在痔切除解决出血和脱出等主要症状的同时，保留肛门良好功能。笔者也较早开展PPH手术，一直以来，对环状混合痔一旦选择PPH手术后，往往忽略了患者肛门外观的改善。对单纯PPH手术患者随访结果显示，患者对痔疮出血少、痛苦小、疗程短较为满意，但对肛门口后遗的皮垂水肿、血栓形成，甚至引起发痒、湿疹，较为苦恼。部分患者认为外观改变不如传统手术来得立竿见影，好像还有痔疮存在。究其原因，PPH手术对痔上粘膜环形切除后，有效解决了内痔部分的出血和脱出症状。但对肛缘外侧的外痔部分皮赘牵拉作用相当有限，往往导致该部分皮赘在术后长期都得不到回缩和消失。加上我们临床还遇到较多环状混合痔血栓形成的患者也要求行PPH手术，争取短时间康复，因而我们开始在PPH手术基础上加行肛周血栓切开取出，修整后行对端无张力缝合。同时借鉴混合痔手术中放射状切口的消肿引流作用，常规在肛周三个位置（一般为3、7、11点母痔区对应位置）作放射状线形切开，给局部组织液减压引流处理，经观察效果良好。所以一并应用于本手术方式中。本术式改进思想，实际上是将PPH手术和传统外剥内扎手术相结合，扬长避短，追求让患者整体效果满意。总体效果经临床观察证明：和传统外剥内扎手术比较，术后愈合加快，疗程明显缩短，缝合伤口全部能达到Ⅱ类创口乙级愈合。明显减少疼痛、水肿和尿潴留的发生，疼痛、水肿和尿潴留三者中疼痛是主因，它往往在很大程度上诱发和主导着水肿和尿潴留的发生发展，而疼痛主要与结扎造成组织张力刺激、内括约肌反射性痉挛和剥离创面大小有关。这些来讲传统外剥内扎手术较难避免，而该术式切除部位上方为直肠下端粘膜，下方为肛缘外侧外痔皮垂，能够避开中间神经末梢组织最为集聚的肛管直肠移行区组织，没有涉及肛管皮肤、皮下组织的结扎，没有敞开的剥离创面，从而有效减轻了这三个术后主要不适症状。术后出血明显减少，原因在于PPH手术对直肠下端粘膜切除后组织钉合严密，术中又有仔细检查及时缝扎出血、渗血点，肛缘外侧部分又是表浅组织止血后缝合，出血机会极小；而传统外剥内扎手术术后往往有结扎线头滑脱，剥离创面出血点复活、止血结扎线掉落导致出血现象发生。术后肛门狭窄的产生，主要与术后内痔部分多处结扎、炎症刺激、疤痕收缩，以及患者惧怕疼痛，逃避及时扩肛等有关，传统外剥内扎手术这些难以避免，而本术式无多处结扎处理，无暴露创面，患者疼痛不明显，即使扩肛检查，患者都愿意配合和接受。本手术优点在于：（1）全周消除环状混合痔内痔部分，有效解决内痔部分出血、脱出症状。（2）最大限度保留齿线和肛垫组织，有效保留患者肛管直肠移行区和肛垫组织，有利于恢复良好的直肠肛门反射，减轻术后排便困难和感觉异常等。（3）一期切除了合并存在的外痔部分，一并解决了皮赘遗留和血栓形成等问题。（4）较传统外剥内扎手术治疗，具有创伤小，痛苦小，愈合快的明显优点。（5）较单纯PPH手术愈后外观更美观，生活更方便。总之，采用PPH加弧形缝合修整手术治疗环状混合痔临床效果满意，病人满意度更高，值得推广使用。

中药熏洗坐浴在肛周脓肿一期根治术后治疗中的临床疗效观察沈福兴 湖州市吴兴区中西医结合医院 肛肠科（浙江 湖州313000）关键词 中药 熏洗坐浴 脓肿术后 疗效摘要：目的 探讨中药熏洗坐浴在肛周脓肿一期根治术后恢复期治疗中的临床疗效。方法 将221例肛周脓肿一期根治术后患者随机分为治疗组和对照组，治疗组术后采用自制中药洗剂熏洗坐浴治疗，对照组术后采用常规的1:5000高锰酸钾稀释液熏洗坐浴治疗。结果 治疗组总有效率98.2%，对照组总有效率67.9%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.01）结论 治疗组术后应用中药洗剂熏洗坐浴能起到清热解毒、抗炎消肿、止痛燥湿、促进愈合的作用，其临床疗效明显优于对照组。 肛周脓肿在中医称为“肛痈”，是肛肠科常见的感染性疾病。手术治疗是治愈本病的根本方法，术后创口范围较大，术后疼痛、水肿、渗液等并发症和不适较多出现、愈合时间长，本院应用中药协定处方，制成洗剂，应用于肛周脓肿术后熏洗坐浴治疗，经临床观察，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料本科从2009年3月至2010年3月，共收治221例肛周脓肿病人，其中男186例，女35例，平均年龄为43.5岁，病程3~9天不等。将上述病人随机分为两组，治疗组109例，男92例、女17例，平均年龄为43.3岁，病程平均时间6.58天；对照组112例，男94例、女18例，平均年龄为43.7岁，病程平均时间6.62天；两组患者在年龄、性别、病情程度、手术方式、用药时机等其它方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2治疗方法 全部患者采用术前充分准备后，鞍麻下手术治疗，手术方式为肛周脓肿一期根治切除、切开引流或结合挂线的手术方法。术后应用阿洛西林钠针2.0g,2/日或替硝唑针0.4g等抗菌药物静脉注射3~7天，术后第一日起每日以利凡诺纱条换药。上述治疗措施两组均相同，术后熏洗用药方面两组各有不同，具体如下：1.2.1治疗组 应用本科协定处方中药洗剂熏洗坐浴，中药组方为苦参30g、蒲公英20g、大黄15g、黄柏15g、黄芩5g、蚤休3g、黄连15g、赤芍20g、蛇床子30g、白芷15g和五倍子25g。由本院中药煎药室制成棕色浓缩液，塑料袋包装，每袋200ml ,有效期两周。上述中药每剂煎2次，共取液400ml，分两袋包装（200ml）,病区备熏洗专用坐浴椅，上置坐浴用盆，备小毛巾一条，熏洗坐浴时机为每日晨起排便后换药前和晚上睡前，熏洗坐浴前先用温水漂洗干净局部粪便所致污染，后取本洗液一袋(200ml)，用沸开水2000ml稀释搅匀，先利用蒸气局部熏蒸，约5分钟，后以手指试探水温，待水温降至患者能接受的温度范围时，改以小毛巾蘸取药液轻洗患处，当水温降至接近体温时，可将肛门病变部位完全浸浴于稀释的中药洗剂中，浸浴时注意松弛和舒张肛门，并做反复的收缩和舒张活动，以使药液借创腔内压力的变化，进出创口内外，起到对创腔的灌洗作用，利于创腔内污物的去除和药液到达创腔内部，使药液与创面组织充分接触而充分发挥药液功效。每日两次，一周为一疗程，用两个疗程。1.2.2对照组采用传统的1：5000高锰酸钾稀释液熏洗坐浴，同样采用先熏蒸后坐浴的方法，每天两次，一周为一个疗程，用两个疗程。1.3疗效判断标准按照《中医病症诊断疗效标准》①，观察患者应用中药洗剂熏洗坐浴后局部抗炎消肿、止痛、减少渗液及促进愈合等功效方面的指标。（一）主要并发症消失和愈合时间计算方法 结合问诊和创口检查所见，从开始使用中药洗剂之日起，以患者术后主要并发症：局部坠胀疼痛、水肿、局部渗液、排尿不畅等的消失时间和愈合时间为主要指标，观察并记录后将治疗组和对照组作比较。（二）总体疗效评价标准 显效：肛门坠胀疼痛、局部水肿、创口渗液、排尿不畅明显减轻或消失；有效：肛门坠胀疼痛、局部水肿、创口渗液、排尿不畅有所减轻；无效：肛门坠胀疼痛、局部水肿、创口渗液、排尿不畅无缓解；1.4统计学处理 采用spss11.5软件进行卡方检验统计分析。2 结果经观察，两组患者在术后主要并发症肛门坠胀、疼痛、水肿、渗液、排尿不畅的消失和创口愈合时间上，治疗组明显优于对照组。经治疗2个疗程后，观察评价术后总体临床疗效，治疗组显效率为92.7%，总有效率为98.2%，对照组显效率为45.5%，总有效率为67.9%。详见表1、表2。表1:两组患者术后主要并发症消失和愈合时间比较组别术后主要并发症平均消失时间（天）平均愈合时间（天）坠胀疼痛水肿创口渗液排尿不畅治疗组6±2.96.5±0.87±2.64±1.215±2.6对照组11±3.211.5±3.69.3±1.88±2.319±3.3t值11.1814.347.6316.2710.02P值P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01与对照组比较， P＜0.01表2:两组患者术后总体临床疗效比较组别例数(n)显效有效无效总有效率(%)治疗组1091016298.2对照组11251253667.9χ258.4828.29P值P＜0.01P＜0.01与对照组比较P＜0.013 讨论肛周脓肿在中医称为“肛痈”，是肛肠科常见的肛门直肠周围感染性疾病。中医辩证分型有湿热蕴结、气滞血瘀、火毒炽盛和阴虚毒恋等证。中医和西医外科治则是一致的，均为及早切开排脓、引流，促进炎症消退，促进创口恢复。由于近年来技术进步和疗效的进一步提高，肛周脓肿一期根治手术方式越来越被医患双方接受和采纳②。该术式在行脓肿切除的同时一并处理了内口，具有避免二期行肛瘘手术，缩短治疗周期的优点。但由于手术引流需要，术后引流部分创口范围往往较大，而且术后疼痛、水肿、渗液、排尿不畅等并发症和不适较为明显，愈合时间较长。术后治疗措施主要在于减轻术后并发症和促进愈合方面。这方面，术后中医药制剂的应用有其明显优势，采用熏洗坐浴的方式可使其发挥更理想的理化作用。本科结合肛痈的发病机制和常见的中医辩证分型，综合筛选拟定中药协定处方，制成中药熏洗坐浴洗剂，应用于术后恢复期的治疗。该洗剂组方中，苦参具有清热燥湿、祛风杀虫、利尿作用，蒲公英具有清热解毒、利湿，大黄具有清热泻火、解毒、活血祛瘀，黄柏具有清热燥湿、泻火解毒、黄芩具有清热、燥湿、泻火解毒，蚤休具清热解毒、消肿止痛、黄连具有清热燥湿、泻火解毒、赤芍具有清热凉血、祛瘀止痛、蛇床子具有散寒驱风、燥湿杀虫、白芷具解表、驱风燥湿、消肿排脓、止痛作用，五倍子具涩肠敛肺降火等功效，诸药合用有清热解毒、消肿排脓、燥湿促愈、止痛利尿的综合作用。熏洗坐浴是中医外治的重要方法，历史悠久，功效明显，熏蒸时中药洗剂借助蒸腾的药气熏灼创口，依靠药力和热力的双重作用，起到活血化瘀、松弛肛门括约肌的作用，坐浴时水流的灌洗和药液与创面的直接接触，起到祛除污秽、清洁创口，减少渗液、清热解毒、抗菌消炎、祛瘀消肿、止痛利尿、燥湿促愈的作用③。本文结果显示，治疗组在治疗和减轻肛周脓肿一期根治术后肛门坠胀、疼痛、水肿、渗液、排尿不畅等主要并发症，促进创口愈合、提高总体临床疗效上均明显优于对照组，充分发挥了中医药在促进术后恢复方面特色优势，疗效确切。总之，应用中药熏洗坐浴能显著减轻患者肛周脓肿一期根治术后痛苦、减少并发症，促进创口愈合和恢复方面具有理想的治疗效果，而且该方法实用、简便、易行、疗效确切，值得临床推广使用。参考文献：1、中医病症诊断疗效标准【M】南京 南京大学出版社，1994,132-133，2、耿桂飞、王绍臣、刘伟等“一期根治手术治疗肛周脓肿112例临床观察” 中国肛肠病杂志【J】2010，30（12）：37-38），3、王一征、罗兰英、刘懿等“痔科洗剂熏洗坐浴治疗肛肠病术后临床观察”结直肠肛门外科【J】2011，17（4）

改道引流加一期缝合治疗弯形肛瘘的临床研究湖州肛肠医院 沈福兴摘要 为了更好地提高弯形肛瘘的临床疗效，缩短愈合时间，减少术后后遗症的发生，对132例弯形肛瘘分成2组；观察组67例，采用主灶切开改道引流、一期缝合弯管部分；对照组65例，采用常规的弯形肛瘘切开引流术。对2组术后疗效情况、愈合时间、术后后遗症进行分析对比。结果显示：观察组与参照组在愈合时间、后遗症发生上有显著性差异。关键词 弯形肛瘘；改道引流；一期缝合我们采用主灶切开、改道引流和弯道一期缝合治疗弯形肛瘘，临床疗效满意，今报告如下。1 资料与方法1．1 临床资料 按1975年全国肛肠学术会议制定的“肛瘘统计标准分类法”[1]，结合临床检查结果，外口与内口不在同一放射红位置，肛瘘于其行程中拐弯延伸形成者为弯开肛瘘。132例弯形肛瘘中，男103例，女29例；年龄13~65岁，平均38.7岁。低位98例占74.2%高位34例占25.8%；前位瘘16例，后位瘘116例。前位瘘多向阴囊旁侧作折线状弯曲，后位瘘中全马蹄形肛瘘25例，半马蹄形肛瘘91例。将132例病例分成2组；观察组67例，采用主灶切开改道引流、一期缝合；对照组65例，采用常规的肛瘘切开或剔除引流术。1．2 治疗方法 2组麻醉均为鞍麻或低位硬膜外麻醉，手术体位均为俯卧臀高位。1．2．1 观察组：常规消毒铺巾，新洁尔灭消毒肛管直肠下段，检查确定内口位置后，先以探针从外口轻轻探入，至探针有明显阻挡感，瘘管已明显拐弯入穿出，顺探针方向切开，暂不处理管壁组织。确定剩余部分瘘管于同一放射状位置后，以中继点处向内口位置试探伸入探针，必要时内口处伸入钝血管钳头作引导，碰到明显撞击感后，再自内口处穿出，顺探针对主灶全层切开引流，彻底切除肛瘘组织，保持引流通畅，修剪创口使截面呈V形敞开，高位肛瘘对外括约肌深部以上肌束行挂线切割。对内口相邻炎症受累的肛隐窝一并切除，内口附近之曲张静脉团切除缝扎。再顺主灶大部所在之放射线位置，循其走向改道作放射状延伸、引流，其深度与主灶切开处远端在同一平面。向远端逐步减少深度和相应的宽度，以引流通畅，不至造成引流创口较内部创口更早愈合为度。主灶处理完毕，内置抗生素纱条暂时填充压迫。开始处理拐弯支管部分，对其作彻底清创，剪除所有管壁和炎变组织，使创口截面呈V形，并注意保护暴露的括约肌组织，以碘伏、庆大霉素冲洗消毒后，行对岔口入皮下层，以1号丝线作紧密缝合2—3针封堵，再对其表层和其它部分作垂直褥式或单纯缝合，注意底线应穿过创底组织少许。如为全马蹄形分布，则其交叉处向主灶面呈一斜坡，并使主灶创缘的岔口处远近端组织切缘在同一弧线上。术毕，缝合创面消毒后覆盖纱布压迫包扎，再去除更换主灶改道引流创口之抗生素纱条，塔形压迫包扎。术后控制排便2天，便后换药，换药时先处理缝合创口，再处理改道引流创口。常规应用抗生素。1．2．2 对照组：采用临床常用的肛瘘切开引流手术。高位肛瘘则同上作挂线处理，不作改道引流一期缝合，换药自然愈合。2 治疗结果按1992年全国肛肠学术会议制定的疗效标准，132例中，随访1年观察组治愈66例，复发1例，治愈率98.5%；对照组治愈63例，复发2例，治愈率96.9%，2组无显著性差异（P＞0.05）。平均愈合时间观察组为17.2天，对照组为24.5天，2组比较有显著性差异（P＜ 0.05＝。术后观察组无任何后遗症和并发症。对照组肛门畸形愈合8例（12.3%），肛门不全失禁5例（ 7.7%），肛门狭窄2例（ 3.1%）。3 讨论弯形肛瘘中马蹄形肛瘘的临床治疗较为复杂，因而其手术方法成为讨论的热点。1961年Parks[2]报告病理检查结果以来，现代学者学者已明确彻底切除感染的原发病灶（内口）和畅通引流是治疗肛瘘的关键。对马蹄形肛瘘的手术治疗上许多学者进行了探讨。贾小强等[3]采用肛瘘切开远端缝合法治疗64例，使大部分病例实现了一期愈合，缩短了疗程，减少了瘢痕形成，效果满意。范亚明[4]采用单纯内口切开、改道引流术治疗马蹄形肛瘘166例，一次全部愈合，无1例出现肛门失禁、肛门移位，治愈率达100%。作者根据多年的临床体会，从1997年开始采用改道引流加一期缝合的手术方式，是借鉴“堵疏结合”原理，在彻底切除原发感染灶的基础上，改道畅通引流，使弯形肛瘘变成直瘘改流创口，又对上述手术中不易被肠内容物直接污染的折弯部分瘘管作彻底清创，一期缝合。操作的重点放在改道使主灶引流更为通畅和封堵、缝合使弯管部分不易感染2个关键环节上，实现了堵与疏相结合的双重效果。该术式的特点：（1）原发感染灶所在创口引流通畅，术后肠内食物和创面分泌物引流通畅，创面肉芽组织自内而外生长，不易发生桥形愈合和肉芽生长缓慢、愈合延迟，对岔口的修剪，使污物不易在该处滞留而感染缝合创口深部；（2）多方面为一期缝合愈合创造条件，严格清创、封堵基础上的缝合，主灶的改道和换药的无菌操作原则的应用等，使创口感染的机会大大减少；（3）对肛门周围正常解剖结构即时修复，损伤小，弯形肛瘘的蔓延方向多顺括约肌间隙，如顺其生长方向切开引流或剔除敞开，不但对括约肌的正常收缩功能受损，造成过分痉挛、收缩致肛门狭窄，更易发生肛门畸形愈合，而改道引流一期缝合的手术方式把手术创伤减至最小，对大部分瘘管组织切除后，即时行肛周组织修复达一期愈合，观察组67例无任何后遗症和并发症；（4）愈合时间短，彻底切除了原发病灶，对其创口作彻底通畅引流，并对其它创口一期缝合，大缩短了创口愈合时间；（5）不增加弯形肛瘘术后的复发机会，本组结果显示：2组在复发率上无显著性差异，临床疗效满意。手术注意事项：（1）正确寻找并处理内口仍是手术成败的关键所在，本文2组共有3例复发，与是否找到内口和彻底地处理不无关系；（2）如主灶处内口在肛管直肠环上方，则应在挂线基础上对其改道引流创口作相应加深加长处理，以利术后引流通畅；（3）术中发现肛瘘组织疑似有癌变或结核可能应作相应的处理；（4）术后换药，尤其是1周内换药尤应做到严格消毒，全面检查，操作上对缝合创面和改道引流创口应有先后。参考文献1 黄乃健主编.中国肛肠病学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1996.731-739.2 江杰.痔瘘病.第1版.重庆:重庆出版社,1990.188-208.3 贾小强,徐芒,王凤翔,等.肛瘘切开远段缝合术治疗弯瘘.中国肛肠病杂志,2000,20(5):18.4 范亚明.单纯内口切开改道引流术治疗马蹄形肛瘘166例治疗总结.中国肛肠病杂志,2001,21(5):15.