心脏内科

川崎病又称小儿皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以他的名字命名的疾病。本病是一种以发热、皮疹、淋巴结大等一系列症状为表现的急性的全身性的血管炎性疾病，常累及中等大小的动脉，最常见心脏的冠状动脉，可引起冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、冠状动脉闭塞，导致缺血性心脏病，是青壮年时期因冠状动脉疾病导致死亡的常见原因。好发年龄为5岁以下婴幼儿，男多于女，成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。由于本病可发生严重心血管并发症而引起人们重视，未经治疗的患儿发生率达20%～25%。病因本病的发病原因至今未明。多数认为可能与感染诱发的免疫功能紊乱相关。临床表现1.发热，以高热为主，持续时间可长达1-2周，抗生素治疗效果不佳。2.眼结膜充血，病程中出现双侧眼结膜充血，俗称“红眼睛”，双眼发作且一般无畏光、流泪、无明显的分泌物，有别于一般的眼部感染所致。3.皮疹，部分患者发热过程中出现皮疹，非特异性，可自行消退。4.颈部淋巴结肿大，患儿可出现颈部淋巴结的肿大，单个或多个，局部无红肿热痛，活动度可。5.口唇，舌面，口唇出现皲裂，舌面的舌乳头增粗，外观如杨梅，故称“杨梅舌”6.双手指足趾，病程早期出现手指末端肿胀，潮红，严重者可累及整个手掌，到病程恢复期出现手指足趾的脱皮。7.肛周：病程2-4天，部分婴儿肛周出现潮红，后期出现脱屑。8.卡介苗接种处皮肤：小婴儿卡介苗接种处出现皮肤的潮红。上述的症状并非所有患者皆有典型的表现，部分患儿会表现出其中的几个症状及体征，需要结合辅助检查进一步明确诊断。检查1.实验室检查1)血常规、CRP(门诊最常用检查)提示白细胞增高明显，CRP增高，且呈动态变化，如体温持续反复,具有上述川崎病临床症状出现的，复查血常规、CRP,急性病程中血小板往往无改变，病程后期部分患者血小板计数增多，病程早期血小板计数低的，往往提示重症患者可能。2)肝肾功能：肝功能异常，部分转氨酶增高3)D-二聚体：阳性2.辅助检查心超和心电图的表现，提示是否存在心血管并发症如冠状动脉扩张和心肌损害。诊断诊断可以从以下要点进行参考：1.发热5天以上，如有其他征象，5天之内可确诊。2.具有下列中的四条：（1）双侧眼结膜充血，无渗出物。（2）口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皲裂，杨梅舌。（3）急性期手足红肿，亚急性期甲周脱皮。（4）出疹主要在躯干部，斑丘疹，多形红斑样或猩红样。（5）颈部淋巴结肿大，直径超过1.5cm。3.无其他疾病可解释上列表现。如有发热只伴有其他三条，但有冠状动脉瘤者亦可诊断。治疗急性期治疗包括静脉输注丙种球蛋白、阿司匹林口服、激素等。1.静脉输注丙种球蛋白治疗可降低冠状动脉瘤并发症的发生率。用法为单剂量静脉滴注，2g/kg,10～12小时输入。建议用药时间为发病后5～10天。10天后冠脉瘤发生率增加。用药后，发热和其他炎症反应表现均于1～2天内迅速恢复。2.阿司匹林口服分3～4次，连续14天，以后减量顿服，或热退后3天减为小剂量3-5mg/kg口服。3.糖皮质激素仅用于静脉丙种球蛋白输注无反应性患儿的二线治疗。

谢利剑 黄敏上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院心内科 200040川崎病（Kawasaki Disease, KD）于1967年由Tomosaki Kawasaki首次报道，是一种全身中小血管炎性病变为主的急性发热出疹性疾病，尤其累及冠状动脉，目前已成为儿童最常见的获得性心脏病之一[1]。KD急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟，尽管通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率可明显降低；但近年来重症KD患者逐年增加，并且出现丙球耐受型KD的发生率也开始增高。上海地区1998～2002年所作的流行病学调查发现，KD发病率为16.18/10万～36.18/10万，24.3%的KD患者合并心血管病变，其中冠状动脉扩张占68％，冠状动脉瘤占10％，病死率为0.26%[2,3]。KD的严重性取决于冠状动脉的损害程度，一旦发展为冠状动脉瘤后容易形成血栓，可进展为冠状动脉阻塞性扩张，从而引起心肌缺血甚至发生心肌梗塞及青壮年猝死，因此KD又称为儿童的“冠心病”[4]。本文就KD合并冠状动脉病变的机理、发展及与成人心肌梗塞的相关性做一讨论。一、KD冠状动脉的形态学改变Kato等[5]于1996年报道了594例KD患者10～21年的随访资料，阐述了KD合并冠状动脉病变（coronary artery lesion, CAL）在不同时间段的变化，成为研究KD患者冠状动脉形态学变化的基础；研究发现冠脉改变包括CAL恢复、无变化、进一步恶化导致冠脉狭窄，偶尔有极少数KD患者发生冠脉瘤破裂[5]。研究发现轻度CAL（冠脉内径<5mm）发生冠脉狭窄的风险相对较低，较易恢复；冠脉瘤（coronary artery aneurysm, CAA）则发生一系列不同的形态学改变，在发病2年内多出现冠状动脉恢复或冠状动脉阻塞的典型改变，而冠状动脉狭窄常出现在发病2年后或更远期，冠状动脉钙化则发生在发病5年后[5,6]。冠状动脉破裂则发生于KD急性期冠状动脉迅速扩张的过程中，但也有报道在KD发病20年后出现冠状动脉破裂[7-9]。由于很难取得KD的冠状动脉组织，对其组织病理的研究始终是目前的难点。研究发现KD远期冠状动脉最突出的组织学变化是血管内膜的增厚，其中包含细胞外基质和平滑肌细胞的增生迁移[10,11]。冠状动脉血管内膜增厚可发生在各种形式的CAL，包括KD恢复期或心超显示冠状动脉正常的患者[10]。冠状动脉的闭塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于细胞外基质增生积聚和内膜增厚导致。血管重建中经常被观察到的动脉瘤闭塞和“动脉内动脉的形态”则是毗邻中层的深层内膜发展而来，或者增厚的平滑肌细胞层包围无数的微血管所致。对急性期和亚急性期死亡病例进行病理检查，发现患者血管壁平滑肌炎症细胞浸润和内膜水肿，初期以多形核细胞为主，但很快被单核细胞取代，主要是CD4+、T淋巴细胞、巨噬细胞和富含IgA的浆细胞。在严重受损的血管，炎症波及血管壁的3层，且破坏内弹力层，血管丧失了结构的完整性而变得薄弱，血管内膜弹性纤维断裂，最终导致血管扩张或动脉瘤形成，管腔内可有纤维素性血栓形成而阻碍血流。随着时间的推移，血管壁硬化加厚使得管腔狭窄，通过的血流明显减少，导致心肌梗塞或猝死。血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）检查可提供冠状动脉的形态和组织学的有用信息。正常儿童的冠状动脉内膜薄而光滑，形成光滑内腔[12]。随着血管内膜增生，声波信号显示对称或不对称的内膜增厚层。这种变化可在冠脉瘤、经胸心超显示冠状动脉正常或冠状动脉狭窄中发现[13]，这与KD的冠状动脉组织病理学特征一致。Tsuda等[14]进一步的研究表明，对于KD合并CAL的冠脉内径超过4毫米，IVUS对于预测未来冠状动脉内膜增厚具有高敏感性和特异性。而对于冠状动脉钙化，IVUS具有更高的敏感性。理解冠状动脉重建的机制，特别是冠状动脉内膜增生导致的局部狭窄对于KD合并CAL的远期治疗与减少心血管后遗症的发生率尤其重要。Suzuki等[15]通过免疫组化等方法发现KD患者发生冠状动脉狭窄的血管节段大量表达包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生长因子。血小板聚集和血管内层增厚这两种情况在冠脉瘤中均存在，并同时激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，导致细胞外胶质增生与平滑肌细胞增生，这与成人的冠脉粥样硬化的发生完全不同。二、KD的预后KD的预后判断主要指冠状动脉病变的预后判断，在病程中首先导致冠状动脉炎，其后发展为冠状动脉扩张，再进展为冠状动脉瘤形成，部分患儿远期可出现冠状动脉狭窄，导致心肌缺血并出现心肌梗塞。国内由于KD患儿中大部分未行冠状动脉造影术，因而缺乏远期预后判断的金标准。Kato等KD急性期后810例患儿行冠脉造影发现冠脉瘤191例（20.1%）；其中171例经1~1.5年后造影复查，发现99例（58%）冠脉瘤消退，余72例（42%）仍有异常改变，在冠脉壁修复过程中形成的狭窄易导致冠状动脉栓塞和心肌缺血[5]。冠状动脉瘤最严重类型是巨大冠脉瘤（冠脉内径≥8mm），这种病变不可能消退而更可能引起栓塞、破裂或形成狭窄。在Kato等的长期随访资料中，50%的巨大冠脉瘤形成冠脉狭窄或完全栓塞，并发生心肌梗塞导致死亡[5]。Tsuda等报道了25年内12例死于冠状动脉损害的KD患者，死亡时间距KD急性期2个月到24年不等[14]。国内广州市妇女儿童医疗中心对15例巨大冠脉瘤随访研究发现仅2例（13.3%）恢复正常，显著低于冠状动脉扩张组和中小冠脉瘤组；ATP负荷超声心动图显示，巨大冠脉瘤组室壁运动异常的发生率显著高于冠状动脉扩张组，但与中小冠脉瘤组差异无统计学意义；巨大冠脉瘤组6/15例行冠状动脉造影，4/6例仍存在冠脉瘤，1/6例退缩为轻度冠状动脉扩张，5/6例出现冠状动脉狭窄或（和）闭塞，其中1例闭塞后再通，1例合并侧支血管形成；巨大冠脉瘤组死亡2例，尸解冠状动脉大体可见，左右冠状动脉各分支呈串珠样膨大，瘤样扩张的冠状动脉管腔内可见充满暗红色血栓样物质，管壁显著增厚，冠状动脉分支和前降支病理学检查均显示：内膜增厚，炎症细胞浸润[16]。KD合并轻度冠状动脉扩张患者的远期预后还不太清楚，未经静脉丙种球蛋白治疗患儿中体动脉瘤发生率为1%～2%，多伴有冠脉瘤，其可能累及的体动脉有髂动脉、颈、胸、腹、肝、脾、胃肠、肾和脑等脏器内动脉。冠状动脉瘤缓解后的长期影响仍不清楚,血管内超声显示消退的冠脉瘤部位有特别增厚[17]。一组研究显示KD患者全身内皮细胞功能广泛低下[18]，KD急性期及急性期后存在血脂代谢紊乱，提示KD可能是成人冠心病及动脉硬化的高危因素。三、伴有冠状动脉损害的KD患者成人后的管理及治疗KD的主要危险在于其心血管系统并发症，尤其是冠状动脉损害，包括冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄、血栓形成及血管闭塞等。此外，急性期KD可伴有心肌炎，瓣膜损害，心包炎等其他心血管并发症。日本全国川崎病流行病学调查指出，未经过静脉输注丙种球蛋白治疗的川崎病患儿中约有25%发生冠状动脉瘤。心脏超声显示冠状动脉瘤在起病后1~2周发生，平均在病程11.4天，多数在急性期后动脉瘤会消退，大约有30~60%会在1年内回缩，少数动脉瘤会进一步增大甚至破裂；少数可能出现新的动脉瘤；约1/3在开始退缩后进展为狭窄或因血栓形成，最终导致血管闭塞，从而引起心肌梗死甚至猝死。由于KD出现的冠状动脉损害往往是一个漫长且逐渐加重的过程，大部分儿童期患有KD并出现冠状动脉损害的患者直到成年后才出现心肌缺血、梗死的症状。也就意味着由于伴有冠脉损害的KD患者在儿科医师的长期随诊下已经长大成人。这部分患者将由成人心血管内科医师治疗管理。Kate等[19]于1992年最先进行有关成人心血管疾病的病因可能是儿童时期患有KD方面的调查。该调查中包含了354所医院的130名出现有冠状动脉瘤的成年患者，其中有2个患者被明确，19个患者被高度怀疑儿童时期患有KD。调查者还推测剩余的109个患者儿童时期可能也有KD，但由于各种原因其信息无法考证。Burns等也在随后总结了74例被归因于儿童时期患有KD而导致心血管疾病的年轻成人患者，他们平均年龄27.4岁。出现的症状主要是胸痛/心肌梗死（60.8%），心律失常（10.8%）和猝死（16.2%）。其中有约1/3的患者胸片可见环形钙化斑。冠状动脉造影有93.2%出现冠状动脉瘤，66.1%患者有冠状动脉闭塞，44.1%患者可见广泛的侧支循环形成。故对于出现有心肌梗死或猝死的成年患者，尤其是年轻成年患者或无动脉粥样硬化的危险因素的患者，须注意追寻其儿童时期是否有KD病史。影像学的引入有助于确定某些儿童时期患有KD的患者。冠状动脉壁原有动脉瘤形成而后发生重塑的部位发生钙化是KD的主要影像学特征，往往通过胸片即可明确显示。日本的一项关于川崎病急性期后20年的年轻成年患者的研究[20]发现，94%的患者直径≥6mm的冠状动脉瘤发生钙化。故对于冠状动脉出现钙化，而无动脉粥样硬化的高危因素及表现的年轻患者须高度怀疑其先前患有KD。综上所述，KD不单单是一种儿科疾病。它需要儿科医师和内科医师，尤其是心血管内科医师的通力协作，从而共同更好、更科学地管理、治疗这些未成年或已成年的KD患者。参考文献[1] 陈树宝，主编. 小儿心脏病学进展. 北京：科学出版社，2005, 530-545.[2] 黄国英,马晓静,黄敏,等.上海地区1998～2002年期间川崎病流行病学特征. 中国循证儿科杂志, 2006, 1(1): 82-85[3] Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. 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在儿童专科医院的儿科急诊，每天都有不下几十个孩子因为抽搐急诊入院，对于孩子的抽搐情况，作为家长应该需要了解哪些知识，来帮助孩子们。孩子抽搐的主要的原因：高热惊厥、癫痫、电解质紊乱等高热惊厥是最常见的抽搐原因，一般一部分病人有家族史，即爸爸妈妈小时候高热时抽搐的，往往孩子也有抽搐的可能，而另一部分患者也可以无家族史。高热惊厥（大多属于单纯型）往往在高热的第一天，即发热24小时内发作，在体温突然上升阶段，如家长未意识到患儿发热，或已知发热吃好退热药后未配好物理降温，相反害怕孩子着凉，紧捂衣被下，一部分患儿即发生抽搐，而表现为意识丧失、四肢抽动、牙关紧闭、口唇发紫等，部分孩子可有大小便失禁，但一般持续时间数分钟患儿自行停止抽搐。一般医院抽搐的急诊处理：可以用压舌板等物，保护舌头，避免舌体咬伤；适量吸氧、测量体温（建议肛温）、运用鲁米那等止痉药物。完善实验室检查明确：抽搐的原因，如头颅CT排除颅内占位性病变、抽搐发作后10-14天行脑电图检查、据原发病的特点检查：血常规、电解质等。家庭的注意点：一般高热惊厥以单纯型多见，即一个热程只发作一次，往往在发热初期24小时内发作，家长只要认真监护好第一天，一般体温稳步上升后，抽搐的发生极少，发作时间往往在寒战时（体温急剧上升期）,一部分孩子可主诉冷，家长听到孩子叫冷，看到或摸到孩子手脚冰凉，就习惯性给孩子捂被子或多穿衣服、关紧门窗等，往往体温可急剧上升，因为6岁孩子以前，孩子脑子尚未发育好，大脑皮层调节功能不完善，就会出现抽搐。所以孩子体温升高时，注意及时散热、喝水、测体温、服用退热药、物理降温等措施。