内分泌科

一年一度的体检又要到了，体检的时候做超声，很多人都发现自己得了脂肪肝。什么是脂肪肝？脂肪肝，顾名思义就是脂肪在肝脏内蓄积，我们可以通过超声、CT、MRI等影像学检查看到这一现象，如果取出少许肝脏组织放在显微镜下看，就可以清楚的看到肝细胞脂肪变性这一病理学改变（见图1）。图1：肝脏脂肪变性，左为大体标本，中为HE染色，右为油红染色什么原因会引起脂肪肝？最直接的原因是酗酒（excessivealcoholconsumption）。俗话说的好，喝酒伤肝，一点儿也没错，酒中含有酒精，就是乙醇，90%的乙醇在肝脏代谢，因此对肝脏影响很大。过度饮酒可以引起一系列肝脏损害，包括酒精性脂肪肝、急慢性酒精性肝炎，严重者导致肝硬化，统称为酒精性肝病。那么，何为过度饮酒？美国肝病研究学会指南关于酗酒的定义是：男性平均每周酒精摄入量＞210g，或女性平均每周酒精摄入量＞140g，持续至少2年。拿啤酒来说吧，啤酒的酒精含量4%左右，那么每天喝啤酒不能超过800ml（约2罐）。红酒酒精含量12%左右，那么每天喝红酒就不能超过250ml（约1/3瓶）。白酒酒精含量40-50%，每天喝白酒不能超过70ml（约一两半）。如果每天饮酒超过上面这个量，持续2年以上，并出现脂肪肝、肝炎甚至肝硬化，就可以诊断为酒精性肝病。过度饮酒的人毕竟是少数，为什么很多不饮酒或仅少量饮酒的人也得了脂肪肝呢？我们将其称之为非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），是一类没有过度饮酒，也没有其他损伤肝脏的因素，仍然发生的脂肪肝。NAFLD的肝脏病理学和影像学改变与酒精性肝病表现几乎完全一样，不同的是，患者并没有过度饮酒，而是常常存在超重、肥胖、2型糖尿病和代谢综合征相关的表现。“非酒精性”的真实内涵其实是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱引起的慢性肝损伤。我们身边常见的脂肪肝多属于这一类型。为什么要单独强调NAFLD？主要是因为这类患者实在是太多了。随着社会生活方式的转变，目前NAFLD已经成为全球爆发人数最多的肝脏慢性疾病，全球患病率高达25%。值得一提的是，我国NAFLD的患病率增长日趋严重，已成为一个重大的公共卫生问题。2018年的数据显示，我国NAFLD患病率为29.2%，也就是说接近1/3的中国人患有NAFLD，中国已经成为世界上NAFLD患者人数最多的国家。按照目前的发病率，到2030年，我国的NAFLD患者数量将达到惊人的3.15亿。那么，NAFLD到底有哪些危害呢？NAFLD可以细分为非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）。NAFL是指无明显炎症证据的单纯肝脂肪变性；而NASH是肝脂肪变性同时伴有肝脏炎症（见图2）。图2：肝细胞气球样变和肝纤维化并存是NASH的组织学特征（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）肝活检的研究发现，NAFLD中有25%会转变为NASH，而NASH与肝纤维化密切相关，NASH中又有约25%最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞性肝癌（HCC）（见图3）。研究表明，一旦进展到中度肝纤维化，肝病死亡的风险增加50-80倍。更糟糕的是，在脂肪肝阶段只要控制饮食养成良好的生活习惯就能得到有效控制，但是，一旦非酒精性脂肪肝发展成NASH，就是不可逆的，而且目前人类尚无有效药物可以治疗。图3：NAFLD的自然病程（NEJM377;21nejm.orgNovember23,2017）非酒精性脂肪肝引起的严重后果如肝硬化、肝癌很少见于单纯性脂肪肝患者，但是，单纯性脂肪肝也不是无害。事实上，单纯性脂肪肝容易引发心血管、代谢性疾病，或者加快它们的进程，比如糖尿病、冠心病、脑中风、心梗等。心血管事件相关的死亡已经成为NAFLD患者最常见的死亡原因。事实上，脂肪肝经常是由非酒精因素（肥胖、代谢紊乱）和酒精因素共同导致。随着生活方式的改变及社交应酬需求的增加，高脂高热量饮食合并过量饮酒的情况并不少见，尤其是在酒文化源远流长的中国。因此NAFLD合并饮酒的疾病模式是真实世界的现状。脂肪肝是被严重低估的重大健康威胁，除了可以引发肝硬化、肝癌以外，还可能引发心血管和代谢性疾病，并加速这些慢性疾病的进程。对脂肪肝的致病机制、药物靶点的研究已刻不容缓，国内外都有了很多的新进展。待我们后面再向大家一一介绍。参考文献：1.DiehlAMetal.Cause，Pathogenesis，andTreatmentofNonalcoholicSteatohepatitis.NEnglJMed.2017;377:2063-722.ThediagnosisandmanagementofnonalcoholicfattyliverdiseasePracticeguidancefromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.AASLD.Hepatology.June28,20173.中华医学会内分泌学会.非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识（第二版）2018.08

甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，好发于20-50岁女性。其中Grave病占到全部甲亢的80%-85%以上，是一种自身免疫性疾病。甲亢可导致育龄妇女月经紊乱，如月经减少，影响排卵而受孕率会有所下降，但大部分患者通过治疗，甲状腺功能稳定后，多数可以受孕且妊娠结局良好。部分甲亢患者若甲状腺功能未得到控制就怀孕或者由于妊娠加重了患者心理和生理负担，有些患者害怕吃药影响胎儿而不服药或者用药不足等等都有可能使病情活动，而导致妊娠并发症如：早产、流产、低出生体重儿、先天性畸形率、妊娠期高血压发生的危险性增加，甚至诱发甲状腺危象，危及母婴生命。大量研究表明妊娠前及妊娠期持续监测和治疗，及时控制甲亢能明显降低上述并发症，对治疗妊娠合并甲亢尤为重要。一、那么，妊娠合并甲亢该怎么办呢？甲亢妊娠期自然病程是早期加重，晚期缓解，产后易复发。这是因为在妊娠的后六个月，妊娠处于免疫抑制状态，而需要的抗甲状腺药物的剂量也可能会减少。而分娩之后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量可能增加。针对这个特点，我们治疗妊娠合并甲亢的策略是：早期治疗且妊娠期间和分娩后应该持续治疗。胎儿前3个月内甲状腺尚未成熟，完全依赖母亲的甲状腺激素。患者必须明白早期治疗的重要性，尤其在妊娠第一个3个月，须将母体甲功降至正常或基本正常。对母体及胎儿不利的原因是甲亢未治疗或治疗过晚以及不恰当治疗。有些妊娠合并甲亢的患者过分强调ATD的不良反应，认定是药三分毒，甚至拒绝服用任何药物，造成甲亢不能控制，酿成重度妊娠高血压、心力衰竭、甲亢危象、死胎、母亡的严重后果。近年来研究认为妊娠期间在病情控制后仍持续应用维持剂量的抗甲状腺药物可有效预防产后甲亢复发或加重，而并不会增加新生儿甲减或畸形等的发生。妊娠合并甲亢的患者，治疗手段主要有2种：口服抗甲状腺药物（ATD）治疗和手术治疗。1、口服抗甲状腺药物（ATD）治疗妊娠合并甲亢。临床上常见的甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，应尽可能地使用小剂量ATD实现控制甲亢的目的。丙硫氧嘧啶（PTU）因为半衰期短（60min）、进入胎盘和乳汁的量少，较少引起胎儿或新生儿甲减而被推荐为妊娠合并甲亢的首选。PTU初始剂量是300mg/L,维持剂量50-150mg/d对胎儿是安全的。实际上，即使在患者在得知怀孕后，将甲巯咪唑调整为PTU也是合理的。国内外的研究甚至表明怀孕期应用甲巯咪唑和PTU的安全性相当，并不增加胎儿畸形及异常发生率。患者应该定期检测甲状腺功能（一般一个月监测一次甲功、血常规、肝功能），由于孕妇本身有甲状腺激素增高，因此甲状腺激素的目标值可放宽到超过正常指标的10%以内。2、手术治疗治疗妊娠合并甲亢对个别药物不能满意控制病情又希望继续妊娠者，或对抗甲状腺药物过敏、白细胞减少等患者，可严密观察至妊娠中期（4-6个月）选择手术治疗。妊娠早期或晚期手术容易引起流产或早产。二、产后该如何哺乳？很多服用抗甲状腺药物的产妇害怕药物会通过乳汁而不敢给婴儿哺乳。甲巯咪唑进入乳汁量是口服量的0.1％～0.17％ ，而丙硫氧嘧啶只有0.025％，故应首选丙硫氧嘧啶。实际上服用小剂量的丙硫氧嘧啶完全可以哺乳。最佳服药方式为哺乳后立即服丙硫氧嘧啶，隔3～4 h以上后再哺乳。一般认为丙硫氧嘧啶300mg/d对哺乳胎儿是安全的。按丙硫氧嘧啶0.025%进入乳汁计算，若母亲服用丙硫氧嘧啶200mg，每日3次，将从乳汁中每日转给婴儿的丙硫氧嘧啶量为149 mg。若婴儿的体重为4 kg，则摄入的剂量相当于一个7O kg成人服用3 mg丙硫氧嘧啶，即相当于1／17片丙硫氧嘧啶。近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明，服用丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑的甲亢妇女哺乳，对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。美国儿科学会认为丙硫氧嘧啶及甲巯咪唑均适用于哺乳期服用。

1、计算每日供给能量：合理控制总能量是糖尿病治疗的首要原则2、合理分配三大营养素3、注意其他营养素的补充维生素、矿物质：添加各种富含维生素、含锌、含铬的食物 膳食纤维：每日建议摄入25-30g 4、合理应用食品交换，食谱设计等方法举个例子：按成人每日摄入1800kcal为例，每日总共可摄入谷类11.5份、蔬菜1类、瘦肉类4份、豆乳类1.5份、油脂类2份 ----- 糖尿病患者饮食注意事项 -----1、糖尿病饮食是称重治疗饮食，一切食物均应在烹调前去皮、根、骨后，将可食部分称重、加工，然后进行烹调。 2、糖尿病饮食烹调原则上不加糖，不用糖醋烹调法，如一定要实用甜食可少量添加安赛蜜、木糖醇、阿斯巴甜等甜味剂。但葱姜调料不加限制。 3、糖尿病患者按规定数量摄入食品，不得任意添加其他食物，如饥饿感强烈，可添加体积大、能量低的食物，如青菜、黄瓜、冬瓜、番茄等。 4、禁食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等纯糖食品。含淀粉高的食物如土豆、山芋、粉丝原则上不用。如要用应减少部分主食。 5、发生低血糖时可适量葡萄糖或蔗糖温开水冲服。出门时应携带病情说明卡并随身携带一些糖类食物（如：饼干、糖块）。 6、尽量减少外出就餐次数，如需外出就餐宜选用蒸、煮、炖、焖、凉拌等烹调方式的菜肴，不宜选用油炸、沾粉、勾芡、碎肉及浓汤等菜式。忌暴饮暴食。 7、糖尿病患者忌饮酒，饮酒对肝脏、心血管等刺激较大，长期饮酒可加重或提前发生并发症。 8、尽量选择GI低的食物，避免过多摄入GI较高的食物。