消化内科

摘要: 原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种以肝内胆管进行性损害为特征的慢性胆汁淤积性疾病,好发于中年女性,近年来其发病率呈上升趋势.目前,由于PBC的具体诱因及发病机制尚未完全阐明,故临床上尚无特效的药物来治疗.去氧熊胆酸(UCDA)被证明对PBC的早期治疗有一定的作用,所以早期诊断的作用显得尤为重要.目前研究认为PBC是一种自身免疫性疾病,其特异性抗体是抗线粒体抗体(AMA),故临床上,高滴度的AMA是诊断PBC最重要的指标.此外,其他一些自身抗体,如ANA、SMA、RF以及某些血清生化学指标,如ALP、GGT、AST、ALP、总胆红素,以及组织病理学活检对PBC的早期诊断均有很重要的临床意义.原发性胆汁性肝硬化（Primarybiliary cirrhosis,PBC）是一种以肝小叶内胆管原发性进行性损害为主要特征的慢性胆汁淤积性肝脏疾病，约90%的患者为中年女性，男女发病率之比约为1：8。流行病学调查显示，其全球发病率约为0.06‰,且有明显的地区差异。英格兰北部和北美地区发病率最高，而亚洲和非洲的发病率则相对较低。我国虽然不是PBC的高发地区，但近几年的发病率成逐年上升的趋势。最近的某些研究表明，PBC患者患肝细胞癌的相对危险度是正常人群的20倍，且患其他癌的危险度也有所增高。PBC发病初期症状比较隐匿，易被漏诊或误诊为慢性肝炎，临床上往往在患者出现肝硬化后才被识别，从而错过了早期诊疗的最佳时机。目前，由于临床上对PBC的尚无理想的特异性治疗药物，故其早期诊断的作用显得尤为突出。一、发病机制PBC的具体诱因及发病机制尚未被完全揭示,现在的研究认为其是一种自身免疫疾病.1、 体液免疫机制90%以上的PBC病人体内存在抗线粒体抗体(AMA)强烈提示PBC可能与AMA有关.另外,在PBC病人体内还可以检查到抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)等一些其他的自身抗体,这些现象都提示PBC为一种自身免疫性疾病.但PBC的特异性抗体为AMA-M2抗体.有研究用M2抗原免疫动物,试图诱导出PBC模型,结果支持M2的病理作用.其具体的机制可能与细菌感染侵入机体后与人体有交叉抗原而使免疫系统对自身抗原发生交叉反应所致.一些研究表明,包括大肠杆菌和gordoar分支杆菌等在内的许多病原微生物感染可能激发PBC,包括氯丙嗪在内的许多药物也被怀疑可能与PBC的发病有关,但究竟是他们引起PBC还是使PBC的症状明显化,目前尚不清楚.2、 细胞免疫机制PBC的病理学特征是在肝脏门管区小胆管周围的淋巴细胞浸润,这些淋巴细胞大多是活化的T淋巴细胞,另外还有B淋巴细胞和NK细胞.其中T淋巴细胞被认为是参与PBC中小胆管破坏的主要淋巴细胞.PBC早期可见T淋巴细胞与小胆管上皮紧密接触,其淋巴细胞分型为CD8+T细胞,这种现象提示CD8+T细胞(CTL)在小胆管的损伤中起着重要作用.最新的医学研究发现了另一种胸腺外T淋巴细胞可能参与PBC的发病过程,其在功能和表现型上与通常所讲的胸腺来源的T细胞有区别.其中一类胸腺外T细胞,它们表面特征性地同时表达T细胞受体(TCR)和NK细胞的受体,被定义为NKT细胞.这些NKT细胞基本上分布在肝脏等一些器官.Harada K等人的研究表明,在PBC病人,表面标志CD57、CD3双阳性的NKT细胞在损伤的小叶内胆管周围有大量的堆积,而在其他肝脏疾病或正常肝脏则无这种异常的堆积.他们的进一步的研究还显示,在PBC病人肝脏中未受损伤的部位也有这种NKT细胞的堆积,且统计学分析显示,其与损伤肝小叶内胆管周围的堆积无统计学差异.这些结果显示,NKT细胞可能参与了PBC的病理过程.后来的研究发现,这些NKT细胞的异常堆积可能是由于细菌感染启动了机体的免疫应答机制,从而是NKT细胞在数量和功能上为适应机体需要而分裂失衡所致.二、临床诊断1、 公认的诊断依据目前全球PBC比较公认的诊断依据为美国肝脏学会（AASLD）2000年发表了的PBC的诊断指南：（1）不明原因的血清碱性磷酸酶（ALP）和r-谷氨酰基转移酶（GGT）升高，且抗线粒体抗体（AMA）阳性（滴度>1：40），B超检查无肝外梗阻征象，则基本可诊断本病。（2）对于血清ALP升高无其他解释者，如果AMA阴性，则应做抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体及血清免疫球蛋白检查检查，同时做肝脏活检来综合诊断是否符合PBC的病理改变2、 症状诊断及物理诊断根据PBC的典型的临床表现，可将其病程分为4期：（1）肝功能正常的无症状期（2）肝功能异常的无症状期（3）临床期（4）失代偿期。病人自临床期开始出现PBC的典型症状，包括皮肤瘙痒、嗜睡、乏力、黄疸、钠差、非饮食性消瘦等。体检也可以发现一些典型体征，如肝肿大、脾肿大、腹水、静脉曲张破裂出血等，有些病人的眼部、手掌、肘和膝等部位还会发现睑黄瘤或黄斑瘤。但是PBC的分期并不是绝对的，临床上约40%的病人并没有这些典型的阳性症状，甚至有的病人完全发展到肝硬化也可能什么症状都没有。约80%的PBC患者往往会伴有一些其他的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎等。3、 生化检查3.1碱性磷酸酶（ALP）检查ALP是一组在碱性条件下能水解多种磷酸单酯化合物的酶。血液中ALP主要一游离形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球蛋白结合存在。成人血清ALP主要来源于肝，其半衰期约为7天左右。在肝脏，ALP主要分布于肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠。当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时可诱发ALP产生增多。附表显示,约96.7%的PBC病人伴有血清ALP的升高.但其他的某些疾病,如骨骼病变、甲状旁腺功能亢进等也可以诱发血清ALP的升高,在妊娠妇女以及处于生长发育期的儿童也可见ALP的生理性升高,在临床诊断时要注意鉴别.3.2r-谷氨酰基转移酶(GGT)r-谷氨酰基转移酶(GGT)是催化r-谷氨酰基转移的酶,与肽和蛋白质的合成有关.主要分布于肾、肝、胰,存在于细胞膜和线粒体上,参与谷胱甘肽代谢.血清中GGT主要来源于肝胆系统肝脏中GGT主要在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统.因此,肝内GGT合成增多或胆管系统病变导致胆汁排泄受阻时,均可以引起血清GGT升高.附表显示98.9%的PBC病人血清GGT明显升高.血清GGT诊断PBC敏感度高于ALP,但是由于GGT在体内分布广泛,且易受药物酒精等诱导,特异性不如ALP.如果血清中ALP和GGT同时升高,则可以判断血清中ALP的升高为肝源性的,大大提高了ALP对PBC诊断的特异性.3.3血清胆红素胆红素是胆汁的重要成分之一,包括直接胆红素和间接胆红素.附表显示约71.2%的PBC患者有血清胆红素的升高,阳性率虽不如血清ALP和GGT,但肝脏的化学检查中,仅血清胆红素的检测结果与PBC的病程发展直接相关联,所以血清胆红素水平还有助于判断PBC患者的预后以及肝移植的时机,并且与患者的生存期有关,如果患者血清胆红素持续升高达100mol/L,其生存期一般<2年.但是血清胆红素升高并非都是肝源性的,其他因素如溶血、胆总管结石、脓毒血症、妊娠等均可以使之升高,故在诊断PBC及判断预后时必须结合其他实验室诊断指标.3.4转氨酶测定用于肝脏疾病检查的转氨酶主要是谷氨酸丙酮酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST).大部分PBC病人肝细胞功能无明显异常,故ALT和AST变化不明显.第二军医大学附属长海医院曾对收治的31例PBC病人的实验室检查资料进行了分析,结果显示患者血清ALT和AST均正常或仅轻度升高,最高的一般不超过正常值的3倍.3.5血清胆汁酸(BA)胆汁酸(BA)是胆汁的主要成分,由胆固醇在肝脏合成,其升高对胆汁淤积性疾病有较高的灵敏度和特异度.复旦大学附属中山医院对37例PBC患者的血清胆汁酸检查结果的分析显示有35例病人的血清BA有明显升高,阳性率高达94.6%.在PBC早期血清BA就有可能有明显升高,故其对PBC的早期诊断有一定的参考价值,同时由于UCDA治疗可使血清BA降低,故BA对判断PBC患者预后也有一定的价值.3.6其他生化指标其他生化指标如血清总胆固醇、血脂蛋白测定、血清白蛋白测定等对PBC的诊断也有一定的价值,可协助其他指标进行辅助诊断.4、免疫学检查4.1抗线粒体抗体(AMA)检查抗线粒体抗体(AMA)是一组以线粒体内膜和外膜蛋白为靶抗原的自身抗体,是PBC的特征性抗体.附表显示PBC病人的血清AMA阳性率可达92.6%.研究表明,若病人血清AMA滴度>1:40时,诊断PBC的敏感度和特异度均可达到95%以上.迄今为止,已发现AMA有9种亚型,其中研究表明可能与PBC有关的有4种——M2、M4、M8和M9.其中AMA-M2为PBC的特异性抗体.大量临床资料显示,若病人的血清AMA-M2滴度>1:80,诊断PBC的特异度和敏感度可分别高达97%和98%以上.M4亚型可能与PBC的病情严重程度有关,若患者M2伴M4阳性常常提示PBC病人病情较严重,多见于晚期患者.而M2伴M8、M9阳性则可能提示病人的处于PBC的早期.此外,在PBC患者的家属血清中有的也可检测到M8、M9亚型的AMA.AMA-M2为目前诊断PBC的重要指标,若被检测者血清AMA-M2阳性,即使无PBC的典型阳性症状和体征也强烈提示为PBC.AMA-M2的靶抗原主要为侧链2-氧酸脱氢酶复合体(BCOADC-E2) 、丙酮酸脱氢酶复合体(PDC-E2)、α-酮戊二酸脱氢酶复合体(OGDC-E2).PDC-E2的抗原表位内酯酰区和部分外酯酰区,在PBC患者血清中的阳性率为95%,BCOADC-E2 、OGDC-E2的抗原表位位于内酯酰区,阳性率分别为53%～55% 、39%～88%.第二军医大学附属长征医院的姜小华、仲人前等以人源M2三联体靶抗原建立ELISA法来检测M2抗体,以此方法诊断PBC,其敏感度可达95%～100%,特异度甚至可高达100%,为PBC的早期诊断提供了简便、快捷、有效的手段.此外,临床上还有少数患者(约10%)其症状、体征以及血清生化检查、组织活检均符合PBC,但其血清AMA检测却为阴性,这种PBC被称为AMA阴性PBC,也有的临床医生称之为自身免疫性胆管炎.这类病人其自然病程与AMA阳性PBC患者无显著差别,且大部分患者体内往往会检测到高滴度的抗核抗体(ANA) 、IgM等免疫学指标.4.2抗核抗体(ANA)检查 ANA是以细胞的核成分为靶抗原的自身抗体,附表显示约40%左右的PBC病人体内可以检测到ANA,大量临床资料显示,在AMA阴性的PBC病人体内,ANA的阳性率可达到50%以上.PBC病人体内常见的ANA有抗核心蛋白gp120抗体、抗核心蛋白p62抗体、抗核纤层蛋白B受体抗体等.其中抗核心蛋白go120抗体还可以作为PBC预后的重要指标之一,若患者体内抗gp120抗体阳性,则可能提示病人预后不良.4.3免疫球蛋白检测附表显示,约93.9%的PBC病人体内IgM抗体有不同程度的升高.大量临床资料表明,PBC患者体内常常可以检测到高浓度的IgM抗体,且常见于本病的早期阶段,而IgA、IgG抗体浓度正常或仅轻度升高.但是在AMA阴性PBC患者体内,有可能IgM抗体浓度正常而IgG抗体浓度升高.4.4其他免疫学指标除以上免疫学指标外,在PBC患者体内,尤其是AMA阴性患者体内还可以检测到其他一些相关的自身抗体,常见的有抗平滑肌抗体(SMA) 、类风湿因子(RF) 、抗甲状腺抗体、抗肾抗体等,均可以作为PBC的辅助诊断指标.5、病理学诊断病理学诊断对PBC的诊断,尤其对于AMA阴性PBC患者的诊断有着重要的意义.PBC患者肝脏的病理学特点为非化脓性破坏性胆管炎或肉芽肿性胆管炎.根据其病程的发展可分为四期:第一期:胆管炎期, 其病理学特点为小叶间胆管受损，上皮变性坏死脱落，小胆管破坏，可有肉芽肿样病变,肉芽肿主要由淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞及巨核细胞组成,胆管损伤区周围可有免疫复合物及C3沉积.第二期:胆小管增生期, 病理学特点为病变扩展侵犯大多数门管区、纤维组织增生、小胆管增生,可发生碎片状坏死，胆盐淤积，可致肝主质破坏、门管区炎症和纤维化。 第三期:瘢痕期,病理学特点为炎症消退，纤维组织伸入小叶周围。淋巴细胞浸润及门管区胆汁淤积。 第四期:硬化期,病理学特点为纤维伸入肝小叶，再生结节而呈细颗粒状形成肝硬化。 在整个病程中,肝内大胆管及肝外胆管始终正常。6、其他诊断方法Garmine Gazzaruso 等人的临床研究发现,I型糖尿病与PBC的发病机制有可能有相同的病理过程,若在I型糖尿病病人体内检测到轻度的嗜酸性粒细胞升高,在可能造成嗜酸性粒细胞升高的一般诱因都排除的情况下,需要考虑PBC的可能,这种情况下需要建议病人检查血清AMA、ALP、GGT、IgM等指标,必要时还要做病理学活检,以防止漏诊.三、PBC的治疗PBC需要经历大约20—30年的自然而缓慢的发展才能发展达到肝硬化及肝功能衰竭.目前,尽管国内外关于这方面的研究已经非常广泛,但迄今为止,由于其具体的诱因及发病机制尚未被完全揭示,该病尚未有特效药物来治疗.临床上被证明有肯定效果的药物目前只有去氧熊胆酸(UDCA),临床实践表明,UDCA在PBC早期不仅可以改善患者的临床症状和血清生化指标,而且还可以对PBC的组织病理学损伤产生一定的效果.但若病人的PBC发展到晚期,伴有肝硬化或肝功能衰竭时,临床上唯一有效的治疗方法就只有肝移植了.此外,针对PBC的症状,我们还可以利用我们祖国的传统医学宝库----中医中药的方法来予以改善局部的症状.临床实践表明,一些中药对于改善PBC病人的皮肤瘙痒等症状有明显的效果.四、结语目前,国内外都重视并加强了针对PBC方面的研究,但是都未取得突破性的进展,许多问题,比如PBC的具体诱因及发病机理等尚问题尚有待解决,作为一位祖国未来的医务工作者,我们任重道远.

自身抗体是自身免疫性肝病（主要包括自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化两种）的血清标志物。抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）以及抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体（anti-LKM1）为自身免疫性肝炎（AIH）的标志性抗体，抗线粒体抗体（AMA）是原发性胆汁性肝硬化（PBC）的标志性抗体。但这些抗体滴度测定与疾病的活动无关，也不具备预测治疗结果的能力。具有预测意义的血清标志物能通过早期诊断、建立个体化治疗方案以及指导撤药时机等来改善目前自身免疫性肝病的诊疗策略, 本文对这类自身抗体的研究进展进行总结。1 自身免疫性肝炎中有预测意义的标志物1.1抗可溶性肝抗原抗体（antibodies to Soluble Liver Antigen，anti-SLA）anti-SLA肝脏特异性抗体，又称抗肝胰抗原（LP）抗体。检测方法包括放射配体测定、酶联免疫吸附法(ELISA)、蛋白印迹法以及免疫沉淀反应，根据不同方法得出的结果做出的临床和流行特征评估可能有所不同，其中蛋白免疫印迹法检测anti-SLA的特异性和敏感性均高于ELISA。anti-SLA可存在于ANA、SMA 、anti-LKM1阴性患者中，定义为一组特殊类型的AIH（既往称Ⅲ型AIH）[3]。anti-SLA 与遗传基因DRB1*0301相关，anti-SLA阳性的Ⅰ型AIH患者与ANA、SMA阳性者相比HLA DR3的表达率更高(79% vs 50%, p = 0.02)。anti-SLA阳性患者多具有严重的肝组织损伤、需要更长期的维持治疗以及撤药后再度恶化率、肝衰竭和肝移植率高的特点。1．2 抗肌动蛋白抗体（antibodiesto actin，anti-actin）anti-actin是抗平滑肌抗体（SMA）的一种亚类。检测方法有间接免疫荧光法、对流免疫电泳法、ELISA和肌动蛋白-肌球蛋白功能检测。不同检测方法其预测价值亦有区别。间接免疫荧光法测定出的anti-actin阳性的AIH儿童患者，多具有药物治疗依赖性、易进展为肝衰竭和肝移植需求率高的特点。anti-actin阳性成人患者，发病年龄早、糖皮质激素治疗反应较差，肝衰竭死亡率和肝移植需求率均高于抗核抗体阳性患者(19% vs 0%,P=0.03)。此外，若同时存在针对肌动蛋白和α辅肌动蛋白的免疫反应，则提示患者有严重的临床或组织学疾病。1.3抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体(anti-liver cytosol type 1，anti-LC1)anti-LC1的靶抗原为亚胺甲基四氢叶酸环化脱氢酶（FTCD），是叶酸代谢中具有双重功能的酶，常与anti-LKM1同时存在，是Ⅱ型AIH的标志物，主要存在于儿童和青少年患者中（年龄<20岁）。检测方法包括间接免疫荧光法、对流免疫电泳检测、免疫沉淀反应、蛋白免疫印迹法和ELISA。anti-LC1阳性提示AIH患者可能存在其他自身免疫疾病、重症肝炎及进展性肝硬化，它可以是急性、急性重症、慢性肝炎儿童患者中唯一的血清标志物。anti-LC1对诊断ANA、SMA及anti-LKM1阴性患者有重要意义，该类患者对糖皮质激素的治疗反应较好。Anti-LC1可与SMA、ANA同时存在于AIH患者中，也可在12%的慢性乙肝患者中检测到。1.4抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(anti-asialoglycoproteinreceptor,anti-ASGPR)anti-ASGPR的检测方法有ELISA和放射免疫过滤法。其中以人去唾液酸糖蛋白受体为底物的ELISA检测的anti-ASGPR敏感性和特异性较高，但由于靶抗原的萃取以及配套试剂缺乏，使其应用受限。近年来开发的基于兔抗原的便捷、有效的ELISA试剂诊断AIH的敏感性为78%，特异性为99%。anti-ASGPR可存在于传统抗体阴性的AIH患者中，ASGPR在细胞凋亡时的表达增加，且在肝小叶门静脉周围即界面性肝炎的特征性组织学区域呈高密度表达，提示其与肝细胞坏死及界面性肝炎相关。anti-ASGPR阳性的患者有较高的血清γ球蛋白和免疫球蛋白G水平以及撤药后复发率（88% vs 33%，P=0.01）。anti-ASGPR与疾病的组织学活动性相关，可通过测定anti-ASGPR经糖皮质激素治疗后是否持续存在来反映患者对激素治疗的反应情况。在治疗过程中，anti-ASGPR消失提示撤药后病情缓解， anti-ASGPR持续存在或再次出现提示疾病复发，这一特点提示anti-ASGPR有用于判断撤药时机的潜力。1.5 抗染色质抗体（antibodies to chromatin ，anti-chromatin）anti-chromatin在活动性AIH患者中的检出率比非活动性患者高（32% vs 19%，P=0.01），阳性患者撤药后复发率也较高（91% vs 66%，P=0.01）。anti-chromatin阳性的AIH病例中94%同时存在ANA，但存在ANA的病例中仅68%同时存在anti-chromatin，提示 anti-chromatin可用于筛选ANA阳性患者中存在治疗依赖且病情较重的一组亚群。anti-chromatin预测撤药后再度复发的特异性和阳性预测值为100%，敏感性仅为42%,与其他预测性标志物一样，其对撤药后复发的阴性预测值不高，仅为22%，而anti-SLA为17%，anti-actin为22%。anti-chromatin阳性提示AIH炎症活动、病情较重及对糖皮质激素治疗反应较差。1.6 抗环瓜氨酸肽抗体（antibodies to CyclicCitrullinated Peptide，anti-CCP）anti-CCP是预示类风湿性关节炎(RA)进展期及侵蚀性关节疾病的指标, 通常用ELISA进行检测，可出现在9-11%的AIH患者中，其中75%的患者不合并存在RA，这些病人可在以后发展为RA，但在短期内更易发展为肝衰竭和肝硬化。anti-CCP阳性的AIH患者肝硬化的发生率显著增高（47% vs 20%，P=0.01），其中合并RA者几乎100%发展为肝硬化，肝衰竭的发生率也较高（25% vs 9%，P=0.04）。大部分anti-CCP阳性的AIH患者还存在其他的自身抗体，包括抗染色质抗体(60%)，抗肌动蛋白抗体(90%)，抗可溶性肝抗原抗体(27%)和类风湿因子(56%)。自身免疫在高反应状态时可通过表位扩展和分子模拟作用产生多种自身抗体，进一步加重免疫紊乱以及导致侵袭性肝炎的发生，而anti-CCP或可作为该过程的标志物 。基于该假说，推测anti-CCP可能是免疫紊乱致病过程中的多种表达产物中的一种。1.7抗肝肾微粒体Ⅲ型抗体（anti-liver kidney microsomalantibody 3,anti-LKM3）anti-LKM3靶抗原是UDP-葡萄糖醛酸基转移酶（UGT），是目前针对UGT和细胞色素P450的抗体家族中最受关注的成员。anti-LKM3存在于13%的慢性丁肝、8%的Ⅱ型AIH和少数乙肝患者中，与anti-LKM2不同，anti-LKM3可反映病毒介导的对微粒体酶系统的自身免疫反应，而与药物毒性无关。虽然anti-LKM3在Ⅱ型AIH中的预测价值尚不清楚，但其与病毒性肝炎以及肽转换过程中的经典酶系统相关，可以从一个侧面反映自身免疫反应、分子模拟和疾病加重的致病机制。2 原发性胆汁性肝硬化中有预测意义的标志物2.1 抗Sp100抗体（anti-Sp100） anti-Sp100又称为抗多核点抗体（anti-MND）。其诊断PBC的敏感性为27%，特异性为94%，且对于AMA阴性的患者anti-Sp100对诊断PBC意义更大。anti-Sp100的预测价值远不及其诊断价值，它多出现在PBC的高龄患者中且与高血清γ球蛋白浓度有关，经过24周的定期观察发现其与PBC肝组织病变的快速进展有关。对线粒体丙酮酸脱氢酶E2亚单位反应的T细胞与Sp100和gp210有交叉反应性，该交叉反应提示分子模拟可致敏T细胞而衍生自身免疫反应。线粒体抗原和Sp100抗原的分子模拟现象中还包括细菌抗原，反复尿路感染而无肝病的女性患者可同时表达AMA和anti-Sp100，且存在反复尿路感染的PBC患者中anti-Sp100检出率远远高于无反复尿路感染患者（74% vs 5%）。2.2 抗gp210抗体（anti-gp210）anti-gp210是抗核膜抗体的一种，存在于16%～25%的PBC患者中，已建立应用基于重组gp210融合蛋白的ELISA检测方法，对AMA阴性PBC患者的诊断有重要意义，可与anti-Sp100同时存在。其靶抗原为核孔蛋白，核孔复合体具有将核质转运至细胞质及维持细胞功能的作用，从理论上分析，该位点受损可直接影响细胞功能并加重病情，因此anti-gp210跟anti-Sp100相比与PBC的严重程度和预后具有更为紧密的相关性。anti-gp210与严重的界面性肝炎和小叶炎症有关，阳性提示易进展为肝衰竭或有较严重的胆汁淤积和肝功能损害，预后不佳。抗gp210抗体阳性者经过熊去氧胆酸（UDCA）治疗后，有效者该抗体可转为阴性，因此也可通过检测病程中gp210抗体的表达变化来预测UDCA对PBC的治疗效果。2．3 抗着丝点抗体（anti-centromere）抗着丝点抗体靶抗原为80kDa的着丝点蛋白B，存在于9%～60%的PBC患者中，主要应用ELISA进行检测，检出率根据PBC患者是否合并有系统性硬化、干燥综合征、CREST综合征或其他自身免疫异常而有所不同。因抗着丝点抗体还可存在于各种风湿病、慢性乙肝和AIH中，故诊断PBC的特异性不高。抗着丝点抗体阳性的PBC患者与阴性患者相比更易进展为肝衰竭（48% vs 26%，随访8.9年后）、拥有更高的碱性磷酸酶水平[24]、更严重的胆管损伤以及更高的门脉高压发生率。3 血清标志物用于疾病预测的局限性与展望血清标志物用于疾病预测的局限性主要有：①临床应用中对标志物的过度解释。自身抗体并不一定是致病的原因，且在许多病例中并不具备疾病特异性，在使用这些血清标志物判断疾病严重程度和预后时必须紧密结合临床，它们的意义主要在于提高思想上的警惕性而非修改治疗方案。②血清标志物的阴性预测值较低。③血清中抗体的浓度不一定与疾病的严重程度和预后相关，而标志物的消失并不代表疾病好转。④缺乏标准化的检测方法，且标志物检测为阳性的最低浓度还未确定,许多检测方法只能在研究机构中应用。进一步阐明自身免疫性肝病的发病机制以发现更具优势的血清标志物，或可提高其对疾病严重程度和预后的阴性、阳性预测值。同时，随着遗传因素和个体差异对自身免疫性肝病临床特点的影响的进一步阐明，自身抗体联合遗传等因素分析将可更好地为疾病严重程度和治疗反应提供预测。此外，由于患者的病情受遗传、年龄、是否合并其他自身免疫病、治疗策略和疾病分期等因素的共同影响，而单个血清标志物的检测只能反映一种致病因素。因此联合检测并分析一系列相关的血清标志物，并建立遗传、年龄、疾病分期等影响因素的换算方法，可在将来为患者提供个体化疾病预测分析。参考文献：（省略）目前我们可以检测大部分肝病自身抗体，检测结果与国外质控标准一致，避免了假阳性与假阴性。

原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis, PBC）是一种主要以肝内中小胆管的非化脓性进行性损伤为特征的自身免疫性疾病。人们认识PBC的临床表现已有150年的历史，但只是从1965年发现该病特异性标志物——抗线粒体抗体（AMA）后，临床上才开始广泛开展PBC的诊断；如果纯粹为了诊断目的已不主张对每位患者行肝组织学检查。AMA的滴度高低与疾病的严重程度并不相关，AMA在PBC发病中的作用目前也不清楚。社会家族发病调查研究表明：女性AMA阳性者是PBC的高危人群，遗传因素和环境因素是PBC发病的关键因素。PBC的肝损伤特点可以表现为对正常胆管上皮细胞的异常免疫反应，也可以表现为对异常胆管上皮细胞的正常免疫反应。PBC特征性表现为损伤仅仅在小叶间胆管和间隔胆管，它不影响大的胆管，因此临床无胆道梗阻的影像学表现，相同的上皮损伤也发生在唾液腺及可能的胰腺上皮细胞，临床出现所谓“干燥综合征”的症状。欧美国家流行病学调查发现，40岁以上女性中PBC的发生率大约为1/600。在近20年来，其发病率有明显增高趋势，可能由于早期病例被极早发现以及患者寿命的延长。PBC病死率在肝硬化中占0.6%～2%。PBC的发病率有明显的地区差异，英格兰北部和北美地区发病率最高。既往认为此病在我国少见，近年来随着人们对此病认识的加深，发现我国的PBC患者并不少见，复习国内文献2000年之前我国PBC病例只是个案报道，2001年有5篇病例总结报道，总例数87例，2004年全年报道达20多篇，总例数超过2000例。2005年报道的更多，达40多篇，报道的病例数也超过5000例以上。我院从2001年常规开展抗线粒体抗体检测，每周平均发现1-2例新发PBC患者，迄今已发现300余例PBC患者。我们曾对5000名健康体检者行抗线粒体抗体检测，结果发现8例阳性，经过进一步确认，有6例属PBC。PBC临床表现缺乏特异性，因此很容易被误诊。有的单位报道初始误诊率达60～90％，多数误诊为病毒性肝炎（未分型）或非甲－非戊性肝炎，也有误诊为药物性肝炎、脂肪肝、胆石症等等；而且多数误诊时间均较长，达几年甚至十几年以上。误诊病例多数均进行不恰当的治疗，有些治疗加重肝脏损伤，也加快病情的进展。PBC属免疫介导性疾病，但免疫治疗效果不理想。而且在PBC患者中进行试验性治疗很难完成，因为大多数病例是早期且没有症状。目前也没有发现好的替代标志用于长期病情的追踪随访。如果病情发展至肝功衰竭，肝移植是唯一有效的方法。但是这是任何研究的一个“模糊”的终点。熊去氧胆酸（UDCA）尽管不能彻底治愈患者，但是可以减慢纤维化的进展，减轻胆汁淤积。PBC的治疗也包括控制和预防因该病而引起的肝脏和肝外的并发症。只有当我们真正了解了该病的发病机制，才会有希望找到一种特异的靶向治疗方法。一、PBC的历史回顾有文献记载的第一个描述可能与现在PBC为同一疾病的作者是Addison和Gull，1851年他们在Guys医院诊治一例皮肤黄色瘤患者时报道该病患者[1]。1875年Hanot认识到胆汁淤积是该病的本质，因此以后有学者把它称作Hanot’s 肝硬化或黄色瘤样肝硬化，因为这种胆汁淤积性肝病与皮肤的黄色瘤有关[2]。原发性胆汁性肝硬化名称的确立是在1949年，当时的目的是为了与肝外大胆管阻塞造成的继发性肝硬化相区别[3]。1950年Ahrens等[4]详细描述了原发性胆汁性肝硬化的临床表现，当时认为这是一种罕见的疾病，1950年之前全世界报道不超过100例。由于最初命名的是一种肝硬化，因此这一名称通常被误解，许多患者被诊断PBC时实际上并没有真正的肝硬化，这一名称会造成患者心理上不适。也有学者尝试使用其他不同的命名，如慢性非化脓性肉芽肿性肝内胆管病等，最终并没有被普遍接受。因此，PBC仍然作为这种疾病名称一直沿用至今。二、PBC最初临床表现的描述1959年Sheila Sherlock描述了她个人随访的从1944至1959年的42例PBC[5]，20例表现有皮肤瘙痒，甚至出现在有明显黄疸的11年前。但是14例均在出现黄疸后再出现瘙痒症状。有几例病例出现肝大但是无主诉症状（可能是最早描述无症状型PBC）。在当时，尚没有有效的方法区别肝内和肝外胆管阻塞，该组病例没有病人出现发热或腹痛症状。大便的颜色变化较多，多数正常，很少为白色大便。由于当时没有超声波，因此诊断的建立常在外科学胆道探查术后或肝活检检查而确定。42例病人中只有5例是没有经过外科学探查后所确诊。Sherlock所报道病例中黄色瘤皮肤改变是非常常见。42例中16例出现黄色瘤，有些是平坦的黄色瘤，另一些是结节样沉积在眼睑的内眦表面，也可以出现在腕部、臀部、膝盖和足踝，从未在肌腱鞘出现过。这些病人并不都是由于高胆固醇血症引起的胆固醇在皮肤中沉积所致。通过15例尸检病人研究发现血管粥样硬化在这些病例并不多见。她报道高胆红素血症程度和饮食脂肪吸收的百分比有明显相关性。脊柱和肋骨的X线检查显示某些病例出现脊椎椎骨退化和肋骨骨折。有些病人在补充了外源性VitD后病人骨质仍变薄，因此PBC患者常常合并有骨质疏松的存在。42例病人中16例曾发生消化道出血，9例是由于消化性溃疡引起，只有7例是由于食管静脉曲张引起。通过经脾内常规进行门静脉压力测定会导致出血并发症。在肝硬化形成之前测定肝动静脉楔入压，结果患者在肝硬化形成之前就出现了门脉高压。迄今PBC患者所表现出来的“窦周门静脉高压”的概念还没有被完全接受。肝功能衰竭是这42例病例死亡的主要原因，也是疾病晚期的表现，最初4年内并没有发生。晚期肝功能衰竭时血清胆固醇可以下降、皮肤黄色瘤也会消失，而血清ALP也可以重新回复到正常水平。三、PBC的特异性诊断试验的发现1965年Walker等在PBC研究史建立了里程碑式的发现[6]。他们发现了一种特异的肉芽样胞浆荧光染色，当他们用双层荧光在包埋和未包埋冰冻切片的甲状腺和人胃粘膜组织进行检测，结果所有32例怀疑PBC的试验均阳性，而21例有胆总管阻塞的病例、5例药物性胆汁淤积、4例胆汁淤积性病毒性肝炎和3例慢性胆汁淤积伴溃疡性结肠炎的病例均显示阴性。由于当时尚无超声、逆行胰胆管造影、CT扫描和核磁共振，因此血清试验在当时是最重要的诊断试剂。后来研究者发现了特异性线粒体抗原[7]，而且可以用ELISA、免疫印渍技术检测血清中抗线粒体抗体（AMA），尽管这些新方法特异性和敏感性均很高，但是免疫荧光检测仍是最有价值的试验之一。四、PBC的肝组织学描述1965年Rubin等[8]首先描述了与PBC相关的肝组织学改变表现，以后Schemer在1967年又进一步进行概括为四期：（1）红色胆管损伤期（2）胆管增生期（3）纤维间隔形成期（4）肝硬化期。尽管以后有不同的修改，但这四期一直被人们所采用。目前已经知道那些以血清AMA阳性为唯一表现的患者，其肝组织具有典型的病理学的改变。五、PBC的自然病史早期由于检测条件的限制，因此没有认识到有无症状的PBC。自从发现AMA以来，以及对肝生化常规筛选的推广应用后，真正的早期无症状PBC和亚临床的PBC才被认识。目前无症状的PBC病例数量已经超过了有症状的PBC。无症状的PBC通常存在于老年人群中，而且许多病人一直处于无症状情况下，这些病人中有近50％是死于非肝因素的。因此在目前对于一个确诊的PBC患者，医师无法也不应该推测患者何时死于肝功能衰竭。六、PBC的相关疾病随着AMA被确认为PBC的标志，人们发现该血清标志在患者的亲属中的阳性率明显高于正常人群，因此提出了PBC的家族危险性。而且PBC亲属的第1代患病的年龄均较小，因此对于相对年轻的患者应该调查其直系亲属有无患病。PBC与几种其他疾病有显著的相关性，因此这些疾病有共同的发病基础，如PBC合并Heshinoto’s甲状腺炎等均因免疫功能异常所引起。遗传基因多态性与抗原加工控制及细胞因子产生等诸多因素与疾病有关。尽管如此，到目前为止，任何相关研究报道并不多。目前随着人类基因组计划的进行，相信不久将来可能得到PBC患者遗传基因结果。七、PBC与环境因素1972年Douglas和Pinlayson报道一位母亲和一位照料明确诊断PBC病人的邻居，两人相继发展为PBC。这一现象结果首次提示环境因素和遗传因素在PBC发病中起一定作用。在这篇报道后不久，David Trigger也发现某一特殊的水库周围的居民的PBC发病率相对较高。相似的报道也来自日本的Hiroshima地区，提示暴露原子弹可能是PBC的危险因子。最近来自英格兰东北部报道有PBC聚集发病现象。有两篇报道，一篇来自英国，1993 到1995年在英格兰东北部的某一地区选定所有病例及年龄和性别相匹配的对照人群，让他们自行完成包括医疗史和生活方式内容在内的邮寄问卷，共收集到100例患者和223名对照者的信息。发现PBC的家族倾向不如以前认为的明显：与其它的自身免疫病仅有弱联系，没有发现与外科手术、妊娠、过去感染、预防接种和药物治疗等以前认为的因素有关，也没发现与以前未考虑过的生活方式因素（饮酒、养宠物或应激事件）有关，令人意外的是发现与吸烟史有关（曾经吸过烟：病例组76%，对照组57%，几率比 2.4；吸烟20年或更长：病例组64%，对照组35%，几率比3.5），与牛皮癣（病例组13%，对照组3%，几率比4.6）和湿疹（病例组3%，对照组11%，几率比0.13）也有明显联系，这些结果有助于进一步的调查研究。最近的实验研究提示外源生物体可以诱发内源性PDC-E2蛋白（AMA底物）的改变，使之血清检测发现AMA，提示感染是发病因素。有几篇文献报道涉及几种不同的感染，最多的是细菌，与PBC密切有关。肝脏对感染或异生物体的反应是出现肉芽或嗜酸细胞增多，这些在PBC肝组织学改变中非常常见。八、PBC的治疗由于PBC发病中刺激抗原尚没有鉴别出，因此对于该病的治疗是非特异性的。治疗主要是针对慢性胆汁淤积性肝病有关的一些特异症状，例如针对瘙痒的治疗，预防骨质疏松长期并发症等。特异的治疗目的是预防肝病的进一步进展，包括免疫抑制、抗纤维化和胆汁淤积，但是能满足上述要求的PBC的有效治疗目前尚缺乏，部分原因由于对该病指导治疗试验非常困难。本病在临床上还是比较少见（1994其因子14.1/106），因此需要大的多中心研究才能获得足够数量的人群。由于主要观察的结果应该是死亡或需要肝移植，因此早期无症状病例的临床试验的时间需要非常长。为了替代这种情况，发展了几种PBC病人中几种预后危险因子评分，但是它们只是对有症状的患者适用。目前尚无很好的标准来检测早期病例的疗效和生存。也许今后肝脏疾病预后的分子指标将来会成为替代指标。一旦疾病的共同激活因子被发现，靶向治疗的发展将增加治疗的效果。同时，研究人员需要建立：怎样区别现患病人早期无症状人群，那些病人更易于进展为失代偿肝病。