呼吸与危重症医学科

肺栓塞引起肺栓塞的原因及我国的发病情况所谓肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各种栓子阻塞肺动脉或其分之而发病的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞及空气栓塞等。其中，肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型，是由于来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或分之，导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理表现的疾病。肺栓塞的形成有一个过程，包括静脉系统血栓形成、脱落并随着血流到达肺动脉或其分之，阻塞该血管，进而引起肺栓塞；若栓塞的范围够大，且未及时治疗，可导致发生肺组织坏死者，称为肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深静脉系统的血栓和肺栓塞发病率并不低，但由于人们、包括一些非专科医师在认识上的不足，小范围的肺栓塞所导致的临床症状并不象冠状动脉栓塞引起的心肌梗死那么明显，且确诊肺栓塞又需要特殊的检查技术，故肺栓塞的临床诊断率并不高。我国的一组资料显示，住院患者肺栓塞的比例从1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人们对该病的认识有了提高，也是因为肺栓塞的发病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起静脉血栓栓塞的原因可分为原发原因和继发原因。原发因素主要是指病人体内存在某些凝血机制障碍，如抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏、血栓调节蛋白缺乏等。临床上更多见于某些特别的人群，如创伤或骨折、各种原因导致的长期卧床、吸烟、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕药、妊娠或产褥期、因整形而植入人工假体、血液粘度高，恶性肿瘤、肿瘤的静脉内化疗以及肥胖、长途静坐旅行等人群。另外，随年龄的增加，患肺栓塞者也会增加，而女性20-39岁者深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍，提示女性人群较男性有更高的发生肺栓塞的危险。得了肺梗塞会有哪些表现呢？肺梗塞的症状多样，缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、被堵塞血管的大小，可以从无症状、轻微症状到因为大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困难、气急；部分病人可有胸痛，有时疼痛可以很剧烈，类似于心绞痛；可有咯血，多为小量咯血；病人可以有烦躁不安、惊恐等；典型的肺栓塞症状可表现为所谓的“三联征”，即有呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系统症状外，如病人有深静脉血栓形成，病人还可以有下肢疼痛、肿胀、变粗等改变，或走路后有病一侧肢体容易疲劳或肿胀加重。如何诊断肺栓塞首先要提高对肺栓塞这一疾病认识和意识，因为肺栓塞的发生率并不低。其次，可按照“怀疑、确诊和追踪根源”等三个步骤进行判断。1.如果病人出现以上所列症状或体征，加上病人有发生肺栓塞的基础状况，如服用药物、久坐、长期卧床等，应该高度怀疑肺栓塞的可能性，并进行下列检查：①血浆D-二聚体 急性肺栓塞时D-二聚体会升高，尽管该项目对诊断肺栓塞无特异性，但若低于500ug/L，则对排除肺栓塞有意义。②超声心动图 对提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要价值，有时候甚至可发现肺动脉近段的血栓，从而确诊肺栓塞。其他一些检查还包括血气分析、心电图及胸部X光等。若有下肢肿胀者，还可以进行下肢的超声、静脉造影以及放射性核素检查以明确是否有血栓的存在。2. 对疑诊肺栓塞病人则需要进行相应的确诊性检查，包括CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显影、磁共振成像和磁共振肺动脉造影及肺动脉造影等。这些检查需要特殊的设备，病人多需住院检查。3. 对于确诊的肺栓塞病人，无论是否有下肢肿胀等情况均需要进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在深静脉血栓以及栓子的来源，另外还需要寻找发生深静脉血栓和肺栓塞的诱发因素，如是否存在长期卧床、患有肿瘤、服用某些药物等。在诊断肺栓塞时尚需要与类似肺栓塞临床表现的一些疾病进行鉴别，如急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、夹层动脉瘤、肺炎、胸膜炎、肺不张等。发生了肺栓塞该怎么治疗呢？肺栓塞是需要专科医师进行诊断和治疗的。由于肺栓塞的发生基础是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成为治疗的关键，血管再通的越早，则病人恢复的越快越好。一旦高度怀疑或确诊了肺栓塞，则要让病人卧床，尽可能减少活动，避免用力，以免栓子再脱落和再堵塞。对病人需进行监护、监测。监测的内容包括呼吸、血压、心率、心电图等。适当使用镇静、止痛镇咳等措施。若有气急等，可给予吸氧。给予抗凝治疗。抗凝是治疗肺栓塞的基本治疗方法，可以有效防治血栓再形成和方法。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和以及口服使用的华法林等。一般抗血小板药物，如潘生丁等不能满足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝药物过程中一定要监测血小板和血液的出凝血指标，以免引起出血。抗凝药物使用期限因人而异，对于过渡到口服华法林者至少服用3个月；对于栓子来源不明的病人，则服用华法林至少6个月；对于复发或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。除上述抗凝药物外，新近还有一些新型抗凝药，如直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。这些药物的使用都需要在医师的指导下进行用药。对于发生在2周之内的大面积肺栓塞病人（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）或部分次大面积肺栓塞病人，还可以采用尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。溶栓治疗需要由专科医师进行。哪些肺栓塞病人不能进行溶栓治疗？但对于下列病人是不能进行溶栓治疗的，包括出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等；另外，6个月内短暂性脑缺血发作发作、口服抗凝药应用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺复苏等病人也不能进行溶栓治疗。其他还有一些外科手段也用于肺栓塞的治疗，包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。如何防止发生肺栓塞？早期识别危险因素把那个早期进行预防是防治深静脉血栓和肺栓塞的关键。可根据相应情况采用相应的预防措施，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵等，可 减少深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。本文系石昭泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性气管-支气管炎有关气管-支气管炎的几个概念人体的气管-支气管系统犹如一颗倒长的树，最上端是气管，即树干，然后向下依次分为左、右两支主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管等，共二十几级。发生于支气管的炎症即“支气管炎”。这种炎症可以由病原菌引起，也可以因吸入有害气体、烟雾粉尘、过敏原而导致。临床上由于气管炎和支气管炎常常无法截然分开，故时常笼统地称为“气管-支气管炎”。另外，气管-支气管炎又根据发生或持续时间的不同而分为“急性气管-支气管炎”和“慢性支气管炎”，“慢性支气管炎”是指气管、支气管炎粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息。诊断慢性支气管炎有严格的标准，即每年发病持续3个月或更长，连续2年或以上，同时还要排除具有咳嗽，咳痰喘息症状的其他疾病。本文主要介绍“急性气管-支气管炎”急性气管-支气管炎很常见，一些感冒患者未及时就诊常常继发出现气管-支气管炎。年老体弱者容易感染，寒冷季节和气候突变时也是气管-支气管炎的高发时段。急性气管-支气管炎的常见原因有哪些？急性气管-支气管炎可由多种病原菌引起，其病原菌种类与上呼吸道感染相类似，病毒常为腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒以及呼吸道合胞病毒等。细菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体引起的急性气管-支气管炎明显增加。另外，在病毒感染的基础上继发细菌感染也很多见。除以上所列病原菌外，冷空气、粉尘、刺激性气体如二氧化硫、二氧化氮、氨气吸入刺激气管-支气管粘膜也可引起损伤和炎症反应。有些有过敏体质的人在吸入诸如花粉、有机粉尘、真菌孢子等也可引起气管-支气管的急性炎症反应。哪些人容易患上气管-支气管炎？与感冒一样，婴幼儿、年老体弱，或有基础疾病，如老慢支、糖尿病等，这些人群容易患上急性气管-支气管炎。另外，过度疲劳，营养不良的人群也容易患上气管-支气管炎。怎样才能得知是否患上了急性气管-支气管炎？主要还是根据是否有急性气管-支气管炎的症状来判断。该病通常起病较急，初期多表现为上感或感冒的症状，如鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等，或病人感觉咽喉部发痒，刺激性咳嗽等。早期痰量不多，即使有，也不易咳出。此时若还未得到及时治疗，约2、3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。急性气管-支气管炎尽管全身症状不多，但也可出现低热、畏寒、周身乏力等。如咳嗽剧烈，或伴有支气管痉挛，病人可有气急和喘鸣音。通常情况下，急性气管-支气管炎有一定的自限性特征，全身症状可在4～5天内消退，但咳嗽有时可延长数周。急性气管-支气管炎的诊断急性气管-支气管炎主要根据病史和临床表现来判断，实验室检查多无特异性。在进行胸部影像学检查时，多无明显异常，或仅仅提示“肺纹理增深、增多”等改变。病毒感染引起者，血中白细胞计数并不增高，甚至反而低于正常范围的最低值。细菌感染时则白细胞总数和中性粒细胞比例均升高。当病人出现有咳嗽、咳痰甚至气喘等急性气管-支气管炎的临床表现时，还需要想到其他一些疾病，如肺炎、肺结核、咳嗽变异性哮喘等疾病，另外，也还需要与普通感冒、流感等相鉴别。因此，病人出现了上述症状，需要去专业诊所或医院就诊，以免误诊而耽误治疗。关于急性气管-支气管炎的治疗1. 休息、营养任何疾病都需要适当休息，急性气管-支气管炎也一样。休息并不一定是卧床，适当减少工作量也有助于急性气管-支气管炎的恢复。适当补充水分，增加营养。至于增加营养的手段和途径，仍然是以进食为好，而非通过补液进行。所摄入的食品并无禁忌。只要摄入的食品不引起病人的不适，均可食用。由吸烟习惯者要停止吸烟，或可利用患病时机戒烟，因为此阶段过程中，吸烟者吸烟时会有不适感。2. 对症治疗急性气管-支气管炎主要以呼吸道的局部症状为主，如咳嗽、咳痰，重者可有气喘，全身症状相对少，故治疗上以对症治疗为主。咳嗽剧烈且影响休息者可使用一些镇咳的药物，如甘草片等。在选用镇咳药时要注意有些药物具有成瘾性，如可待因制剂，故不宜长期使用；若有痰液且不易咳出时，则可使用化痰药物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。另外，如有明显发热，可适当使用退热药物，包括一些具有清热解毒的中药在急性气管-支气管炎治疗中也能发挥较好的作用。3. 抗感染治疗急性气管-支气管炎多由病毒导致，而病毒感染多有自限性。故一般无需使用抗病毒药物。若由细菌感染导致，可根据痰液涂片或培养检查结果使用敏感抗生素，一般使用青霉素类、一代头孢类即可。若临床怀疑是衣原体或支原体感染所致，可选用红霉素类药物或氟喹诺酮类药物。多数病人预后良好。轻症病人、或年轻力壮者，通过适当休息，或许能自行恢复而不必使用特别药物，但多数病人则需去专业诊所或医疗机构就诊，以便获得及时而正确的治疗。否则，自己随便找点药吃吃，很容易耽误病情的治疗，甚至出现感染进一步“往下走”，出现肺炎等并发症。一旦出现肺炎等并发症，则后续治疗要复杂的多，且更多影响病人的工作和生活。所以，一旦患病，需要及时就诊。本文系石昭泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（上海长征医院呼吸内科 主任医师，教授；上海市医学会呼吸专业委员会委员；上海市抗癌协会呼吸肿瘤内镜专业委员会 常委）哮喘是一种由多基因参与的异质性慢性气道炎症性疾病。据估计，目前全球哮喘患者有3亿之多，对整个社会和患者家庭带来了很大的负担。正因为如此，全球相关卫生机构和专业人员对哮喘也投入了大量的精力进行研究。1993年，美国国立心肺血液研究所(NHLBI)联合世界卫生组织(WHO)相关专家，制定并发表了哮喘工作报告，即“哮喘预防和治疗的全球策略”，也即后来著名的“全球哮喘防治创义”（Global Initiative for Asthma, GINA)。中国学者也据此创义而制定了适合我国国情的哮喘诊治指南。临床上，哮喘根据其疾病的不同临床特征而分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期，对于已经经过诊治的者又分为完全控制、部分控制和未控制。哮喘的治疗依据上述特征而有所不同，但总的来说，针对哮喘的治疗药物分为两大类，即控制性药物（controller medications）和缓解性药物(reliever medications)。控制性药物主要针对的哮喘的炎症机制，其药物包括吸入性皮质激素(ICS）、吸入性皮质激素/长效β受体激动剂混合制剂(ICS/LABA)等；缓解性药物则主要针对哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，其药物主要包括短效吸入性β2激动剂(SABA)、短效抗胆碱能药物(SAMA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、茶碱等。分述如下：一、控制性药物1. 吸入性皮质激素(ICS) ICS是最有效的哮喘抗炎药物，可减少哮喘的症状，提高肺功能，改善病人的生活质量，降低急性加重或恶化频率。但ICS并不能治愈哮喘，当中断吸入后，约25%哮喘患者在6个月内遭遇哮喘的急性发作。临床用于治疗哮喘的ICS有多种，根据治疗的需要，将ICS的剂量分为低剂量、中剂量和高剂量。表1列出了常用不同ICS及其剂量类型。表1 成人哮喘治疗的低、中和高剂量ICS(ug/d)吸入皮质激素低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松(CFC)200-500>500-1000>1000丙酸倍氯米松(HFA)100-200>200-400>400布地奈德(干粉剂)200-400>400-800>800环索奈德(HFA)80-160>160-320>320丙酸氟替卡松(干粉剂)100-250>250-500>500丙酸氟替卡松(HFA)100-250>250-500>500糠算莫米松110-220>220-440>440曲安奈德400-1000>1000-2000>2000 ICS的临床副作用较少，程度也较轻。常见者有咽部真菌感染，声音嘶哑等。吸入药物后及时漱口可减少这些副作用发生。2. ICS/LABA 在ICS/LABA混合制剂上市之前，未能获得良好临床控制的哮喘患者常常需在应用ICS的同时加用其他控制性药物，如LABA。现如今，ICS/LABA混合剂型业已成为临床哮喘治疗的主导药物。应用这样的混合制剂可更好地控制哮喘症状，减少急性发作，减少住院率。同时，可减少ICS剂量，减少临床副作用发生。目前市场上ICS/LABA混合制剂有倍氯米松/福莫特罗、布地奈德/福莫特罗、糠酸氟替卡松/vilanterol trifenoate(每日1次)、丙酸氟替卡松/福莫特罗、丙酸氟替卡松/沙美特罗和莫米松/福莫特罗等。近期被批准用于临床的还有倍氯米松/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗。这类混合剂型药物的主要副作用有头痛或痉挛，但较之于口服β受体激动剂的心血管刺激、骨骼肌痉挛以及低血钾等全身性副作用而言要少见得多。3.白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酸白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特，普仑司特、扎鲁斯特）和5-脂氧化酶抑制剂（齐留通）。这类药物有支气管扩张作用，缓解临床症状，改善肺功能，降低气道炎症，减少哮喘恶化。多用于轻中度慢性持续期哮喘患者，也常用于阿司匹林敏感性哮喘和运动诱发性哮喘。但单独使用时，其作用不及ICS。白三烯调节剂的副作用很少，且轻微，故而临床耐受性较好。4. 色甘酸：色甘酸钠和奈多考米钠临床上长期使用这类药物的临床数据较少。其抗炎症作用较弱，不及ICS。副作用尚不十分明确，可能的副作用包括咳嗽，以及咽部不适感等。5. 全身用皮质激素长时间（超过2周）口服应用皮质激素一般多使用于严重未控制哮喘患者，但因全身副作用明显而限制了其应用。短程使用口服皮质激素在治疗急性恶化哮喘具有重要临床意义，可阻止哮喘进一步恶化，降低死亡率。一般推荐每天泼尼松龙40-50mg，使用5-10天。一旦临床症状有好转，或肺功能缓解，即应及时停止使用。6. 抗IgE抗体抗IgE抗体（如奥马珠单抗）适用于治疗严重持续过敏性哮喘发作、应用皮质激素治疗和(或)LABA后临床症状未缓解，尤其合并有血清IgE升高者。因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步的观察。在我国尚未上市。又因价格昂贵而导致其临床应用受到限制。7.其他控制性药物其他控制性药物，如第二代抗组胺药物酮替芬、氯雷他定、特非那丁等，这些药物具有抗变态反应作用，但在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎的哮喘治疗。二、缓解性药物1. 短效吸入性β2受体激动剂(SABA) 用于哮喘急性发作时的气道痉挛，有时也作为运动诱发哮喘者运动前的预防性用药。这类药物包括沙丁胺醇、特布他林、左旋沙丁胺醇、瑞普特罗、匹布特罗等。长效β受体激动剂沙美特罗因其起效快而也被批准用于症状的缓解，但一般与ICS同时使用。临床上SABA采用按需使用方式，且使用频次不能过高，否则可导致疗效下降。若急性发作时应用SABA后临床症状改善不明显，常常提示需短时加用口服皮质激素。 SABA的副作用包括肌肉震颤和心动过速，多能耐受，停药后即可缓解。2. 短效抗胆碱能药物(又称之为短效抗毒蕈碱药，SAMA）包括溴化异丙托品和氧托溴铵。与SABA相比，吸入性溴化异丙托品的缓解作用较弱。但如果与SABA联合应用于急性发作哮喘者，可明显改善肺功能，减少住院风险。主要副作用有口干、口苦感。3. 长效抗胆碱能药物(也称之为长效抗毒蕈碱药，LAMA) 药物有噻托溴铵。对于应用ICS仍未控制者可加用噻托溴铵，临床显示能明显改善肺功能，减少再恶化风险。其副作用有口干，发生率约2%。4. 茶碱茶碱为一类较弱的支气管扩张剂，并具有一定的抗炎作用。对于缓释型茶碱，每天1次或2次使用，且多与其他药物，如ICS，或ICS/LABA联用。与ICS联用时，疗效不及ICS与LABA的联用效果。茶碱的副作用较明显，尤其是在较大剂量（10mg/kg体重或更多）尤其明显，包括胃肠道症状、腹泻、心动过速、癫痫，甚至死亡。恶心和呕吐是最常见早发副作用。较高剂量应用时应监测血药浓度。5. 口服β受体激动剂对于部分无法采用吸入治疗哮喘者可使用口服短效β受体激动剂，但副作用相应会增多。口服LABA制剂包括缓释沙丁胺醇、特布他林和班布特罗，后者通过转化为特布他林而发挥作用。口服LABA的副作用发生率高于吸入剂型，包括心动过速，焦虑，骨骼肌震颤等。不推荐长期单独应用口服型长效β受体激动剂，一般多联合ICS使用。附表常用哮喘药物及用量(成人)药物类别药理作用药物名称用法与用量注意事项局部吸入型糖皮质激素抑制气道炎症的多个环节，减少微血管渗漏，降低气道高反应性二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松环索奈德200-1000ug/d200-800ug/d125-500ug/d80-120ug/d局部抗炎作用，全身不良反应小，需要长期使用。可能引起咽部不适，声音嘶哑和念珠菌感染；大剂量应用看加重骨质疏松症，高血压，糖尿病，下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，肥胖症，白内障，青光眼，皮肤瘀斑等。对于伴有活动性结核病，骨质疏松青光眼，糖尿病，炎症抑郁或消化性溃疡者需慎用。全身用糖皮质激素泼尼松甲泼尼龙琥珀酸氢化可的松甲泼尼龙琥珀酸钠地塞米松30-40mg/d,5-10d2mg/d每次100-200ug,静脉滴注，必要时4-6小时重复1次每次40-80g,静脉滴注，必要时4-12小时重复1次每次5-10mg,静脉滴注或推注全身用激素的不良反应比吸入激素多且炎症β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞等炎性脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛摆动等，缓解哮喘症状速效-短效沙丁胺醇气雾剂特布他林气雾剂每次1-2喷，按需给药每次1-2喷，按需给药速效-长效福莫特罗干粉吸入剂每次1-2吸，每日不超过8吸慢效-短效沙丁胺醇片剂每次1-2片，每日3-4次慢效-长效沙美特罗干粉吸入剂每次1吸，每日2次速效透皮吸收型妥洛特罗贴剂每日1次(0.5-2mg)茶碱具有舒张支气管平滑肌和强心、利尿等作用有效血药浓度与中毒浓度接近，且影响茶碱代谢的因素较多口服普通型茶碱氨茶碱多索茶碱每次0.1-0.2g,每日3次每次0.1-0.2g,每日2次口服缓释型茶碱茶碱缓释片每次0.2-0.4g，每日2次静脉滴注茶碱氨茶碱多索茶碱首次负荷剂量4-6mg/kg,维持剂量0.5-0.8g/h每次0.3g，每日1次抗胆碱能药物与气道平滑肌上的M3受体结核，舒张气道可引起口干等症状，早期妊娠妇女和患有青光眼或前列腺肥大患者慎用短效异丙托溴铵气雾剂异丙托溴铵雾化溶液每次2 0-60ug（2-3喷），每日3-4次每次0.25-0.5mg（1-2ml）,每日3-4次长效噻托溴铵干粉吸入剂每次18ug(1吸)，每日1次白三烯调节剂抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用孟鲁司特片每次10mg,每日1次