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上海交通大学医学院附属新华医院

简称: 上海新华医院
公立三甲综合医院
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疾病： 小儿白内障
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三岁儿童内镜下泪囊鼻腔吻合术为白内障治疗扫清障碍＆ 适应症和难点患者3岁幼儿因先天性白内障就诊。术前常规检查发现泪道堵塞，并有粘性分泌物，泪道炎症是所有内眼手术的禁忌症，成人儿童均是如此。历史上曾经有非常惨痛的教训！首先尝试全麻下泪道置管术，然而拔管后最终未能成功。考虑到白内障导致弱视需要尽早治疗，和家长充分沟通后，采用鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。以下视频为术中泪囊切开瞬间，脓液溢出手术方法步骤与成人类似，而儿童手术的特点在于：1、鼻腔操作空间有限；2、术后哭闹概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因为配合原因，填塞很难操作，有可能当天就需要全麻下再次止血；4、同样是配合原因，术后清理鼻腔几乎不可能；5、术后的置管可能出现脱出、脱落、找寻不见、有时不得不全麻下进行检查调整；6、吻合口再次堵塞的概率大，这一点在儿童白内障、青光眼、眼底病变的手术中都已经发现不同于成人眼疾的表现；7、专业书籍提及四岁前泪囊鼻腔吻合术因为去除部分骨壁，可能影响眶骨发育；8、诸多无法完全预计的突发问题……9、本例患儿上泪小点缺失，置管只能外置，增加了意外脱落的可能！（此问题因为新材料出现，目前已经解决）以上所有变数均在手术前两次电话咨询中达成共识！这也是为什么在这个年龄段来就诊的儿童泪道阻塞，1、首先考虑泪道置管，工作近30年的经验表明可以达到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情况需要尽早DCR术，否则可以尽量年长些完成治疗。A、需要内眼手术者：白内障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染发作后；C、泪囊囊肿形成者；孩子双眼先后完成白内障，家长不时通过付费网络咨询医生各种事项，简单问一句要紧么？没事吧？正常吗？医生其实是无法回答的！孩子虽然远远看见白大褂就哭泣，根本无法靠近，然而却能神奇地不去拉拽置管！家长术前就觉得孩子可以做到，也是神奇！五个月后复诊，视力明显提高一侧置管脱落，一侧留置，安排门诊拔管，双侧均不流泪，无法提供内镜下吻合口情况，只能临床判断手术成功！手术、术后护理每一步都是完美的，而最关键的是：家长无条件地接受一切变数，甚至多次全麻的可能（泪道手术2次，白内障两次，为了避免感染安全起见分次进行），所有的担心均没有发生，医患共同面对疾病，而不是对方，才有了完美结果当时的底线是：泪道通畅后，做了白内障提高视力再说；就算不通畅，我们也尽力了；就算今后再堵，大了我们再做，袁医生还有十年左右退休！没有家长的义无反顾，在目前的医疗大环境下，医护怎敢勇挑重担，当时的原话是：50个成人泪道手术不如这一个操心！历经2023一年内四次全麻、五次进手术室的经历，才有2024新年的喜悦！祝孩子好运！
孙岩秀教授：白内障手术医师面临的新挑战——儿童角膜移植后白内障https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原创?国际眼科时讯?国际眼科时讯??2022-07-1019:25?发表于北京编者按：儿童白内障手术对术者是一种挑战。由于儿童生长发育特定时期的特殊性，导致儿童白内障手术后并发症发生率远远高于成年人，如继发性青光眼、前房炎症反应导致虹膜前后粘连、后发性白内障、人工晶体夹持等。这些并发症一旦发生，往往需要经历二次甚至多次手术，因此需要术者经验丰富，手术精准，在操作过程中要减少进出前房的次数，不干扰虹膜组织，对前后囊膜处理得当。然?，?童?膜移植术后的?内障?术?为?内障?术医师提出了新的挑战。《国际眼科时讯》特邀北京大学第三医院孙岩秀教授，详细剖析了儿童角膜移植术后的白内障手术中面临的各种挑战及应对之法。难点一手术能见度差，操作犹如“雾里看花”儿童角膜移植常见的手术方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板层角膜移植（DALK）、角膜内皮移植（DSAEK）等。考虑到减少排斥反应及儿童未来可能需要更换植片，往往选择较小直径的植片，仅能保证不足5~6mm的相对透明的角膜植片，而周边植床区和植片植床交界处则透明度较差。这导致在处理撕囊口和后囊切开时，需要处理的边缘可能已经达到角膜透明区以外，或者虹膜中周边区域也处于可视范围以外，给操作带来困难。应对之法：完善的术前眼部查体眼前节彩色照相和UBM可以帮助术者充分评价前节结构，尤其是裂隙灯照不到的混浊角膜后面的结构，包括房角结构，前房深度，虹膜前后粘连，晶状体形态和悬韧带状态等（见图1）。眼内照明技术由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼内组织的对比度，大大提高了角膜混浊眼白内障操作的能见度。图1.术前眼部UBM及B超为术中提供更详尽的信息难点二角膜透明度低以及前节结构紊乱，增加了手术切口的挑战《中国儿童白内障围手术期管理专家共识（2022年）》（下称《共识》）提出：常用角巩膜隧道切口或巩膜隧道切口，对于低龄患儿可降低术后切口渗漏和出现术源性散光的风险。儿童眼球壁薄且柔软，手术切口自闭性差，术后依从性差，因此除做好切口水密外，对低龄儿童往往需要缝合，即便是辅助切口，在婴儿也需要缝合，术毕确认切口无渗漏。然而在角膜移植术后的患儿，并不是每个术眼都有机会做巩膜隧道切口。儿童角膜病变往往合并有其他严重的内眼异常，如Peter’s异常、AR综合征等，除角膜混浊外，还可能同时合并有房角关闭、虹膜前粘连等异常。在周边角膜能见度低的条件下，从较靠周边的角巩膜隧道切口进入前房很有可能损伤到虹膜或房角组织，因此需要慎重选择。《共识》中也提到，透明角膜切口在儿童白内障手术的应用率也逐渐提高。角膜切口因角膜移植又可以分为植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，无虹膜前粘连，前房解剖结构清晰的病例。对于植片过小的病例，只能选择植床切口，则可能面对虹膜损伤、术毕缝合困难的挑战。对于植片相对较大，离角膜缘较近，植床各方向均混浊的病例，可以选择植片切口。其优点在于组织弹性较好，不容易撕裂，缝合密闭性较好；缺点在于离中心太近，器械操作会导致角膜变形，影响观察，且器械操作范围缩小。应对之法：手术切口需要根据植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的复杂性来综合考虑，慎重选择。难点三角膜移植术后眼中，晶状体撕囊难度高如何解决？连续环形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以获得连续光滑的前囊口，有效防止囊袋放射状裂开，仍然作为首选处理方法。如果一期手术不植入人工晶体，则仅需做23~20G切口，采用特制的撕囊镊完成操作，但是操作有一定难度。在角膜移植术后眼中，操作难度就更高。在较小的植片边缘或较混浊的植片植床交界处，会干扰对撕囊边缘张力的观察，令术中不容易获得一个完整的CCC。应对之法：采用多种手术技术作为CCC的有效补充，开罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣这些技术都可以与CCC技术一起应用，来获得一个大致完整的，可以有效释放张力的前囊环。当手术能见度差，前囊纤维化或发生前囊不完整的情况下，玻璃体切割头做前囊切开也是一个不错的选择。适当提高切割速率可以使前囊口形状更可控。玻切头可以经23G穿刺切口进入前房，更小的切口有利于切口密闭性，也减少手术创伤。如果需要一期植入人工晶体，则还需将切口扩大的需要的尺寸。儿童角膜移植术后术眼一旦发生后发障，进行Nd:YAG激光后囊切开的难度很大，因此在白内障手术中进行后囊环形撕开或者使用玻切头进行后囊切开联合前部玻切，一次性解决后发障的问题，对患儿是最好的选择（见图2）。图2.一次手术操作，完成后囊环形撕囊联合前部玻切联合人工晶体植入难点四人工晶体植入时机如何选择？人工晶体植入的时机以及度数的选择大致遵循《共识》的原则。同时还需要参考角膜植片的状态，完整治疗计划的进程、是否有继发性青光眼等多个临床因素。过早地植入人工晶体将增加继发性青光眼和二次手术的机会，进而增加植片失功的风险。?应对之法：人工晶体植入时机需要等到眼内炎症稳定，眼压平稳后再进行，将大大减少并发症的发生率。在植入人工晶体之前，要做好屈光矫正和弱视训练，以免丧失获得有用视力的宝贵时机。人工晶体植入位置是角膜移植手术后白内障手术的难点，可视性差影响了对前囊口位置和完整性的判断，容易发生人工晶体不对称植入。采用标准的植入动作，植入前应用粘弹剂充分扩张囊袋，注吸粘弹剂时减少对人工晶体位置的骚扰，可以最大程度确保人工晶体植入在理想的位置。吸出粘弹剂后前房注入平衡盐，观察人工晶体反光，可以用来判断人工晶体是否存在倾斜，是否需要调整（见图3）。如果人工晶体植入在睫状沟，则术后第一天可暂缓散瞳，以免产生人工晶体瞳孔夹持。图3.在有效的可视范围内，通过人工晶体反光判断是否正位孙教授总结，儿童角膜移植术后白内障手术需要术前对患眼做充分的评估；手术要由经验丰富的医生操作；手术切口的选择需要根据角膜透明度以及前节结构紊乱程度来综合考虑；对于晶状体囊膜的处理可以应用多种不同手术技术；人工晶体植入需要在合适的时机进行，过早的植入可能带来更多并发症。无论是否植入人工晶体，都需要对患眼做充分的屈光矫正和弱视训练。作者简介孙岩秀?教授医学博士，北京大学第三医院眼科副主任医师中国高等院校计算机基础教育委员会人工智能专委会委员，欧洲及美国白内障屈光手术医师协会（ASCRS&ESCRS）会员，北京市海淀区医疗卫生专业技术鉴定专家。2010年至2011年赴德国海德堡大学医院眼科做访问学者。主要专业方向为手术治疗老年性白内障、各种类型儿童白内障、外伤性白内障及其他原因导致的晶体脱位等异常，修复人工晶体异常导致的眼前节疾病，前节眼外伤及虹膜损伤的修复。对散光矫正型人工晶体、多焦点人工晶体等功能性人工晶体应用有丰富的临床经验。曾在SCI及核心期刊发表论文十余篇，临床研究成果多次在美国及欧洲白内障屈光手术年会发言。曾参加卫生部“健康快车”项目赴基层农村义务完成大量白内障复明手术。曾受邀参加中央电视台科教频道《健康之路》及江苏卫视《万家灯火》制作眼科专题科普节目。参编《实用眼科学》和《眼科疑难病》等著作。参考文献：1.中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组.中国儿童白内障围手术期管理专家共识(2022年)[J].中华眼科杂志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?
白内障的患者为什么会出现眼球震颤？白内障的孩子有很大一部分的眼球震颤，主要是由于白内障遮挡了光线的进入，孩子的视力得不到正常发育，视力低下，导致视力发育差，最后出现了眼球震颤。白内障有单眼白内障和双眼白内障，白内障还分为重度白内障和轻度白内障。双眼白内障的中度和重度会导致眼球震颤，一旦有了眼球震颤说明孩子的视力非常低。故事：国内外白内障手术治疗的时间是不一样的。单眼白内障，手术越早越好。双眼白内障，看孩子白内障的程度，重度白内障手术要尽早做。单眼白内障和双眼白内障的治疗时机问题是一个非常关键的问题。?我在全国眼科大会上做专题讲座，告诉与会的眼科医生，一旦白内障的孩子出现眼球震颤，孩子的视力一定可能会低于0.1，白内障导致的眼球震颤是视力的终结者。故事：?一个宝宝患了双眼白内障，我们需要早点给他做手术，摘除白内障。?国内医院中孩子手术麻醉的条件有很多限制，一般儿童医院和妇幼保健的医院麻醉条件好一些，眼科医院麻醉条件差一些。我们一般现在都是选择孩子体重够10斤左右，给孩子做白内障手术，就是生后三个月左右。