肝胆外科

直播时间：2022年06月08日15:07主讲人：任家俊主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科问题及答案：问题：谢谢医生，如果出现过度扩张如何处理，谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：问下医生，胆囊切除手术后如何避免胆总管扩张？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问您肝硬化抗血栓要用药吗？鼻出血也频发怎么办？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肝肾功能已查无异常，请问这是怎么回事问题：乳癌术后9个月手心脚心发黄，眼皮肿了一个月了，视频解答：点击这里查看详情>>>

很多胆囊结石合并胆囊炎的患者来我门诊就诊时，总会咨询一个问题：“医生，我的情况可以做保胆手术吗？”。今天我们就来聊一聊保胆手术的话题。很多人可能不知道，人类历史上第一次完成的胆囊手术并不是胆囊切除术，而是保胆取石术。1867年德国Bobb教授为一名急性胆囊炎胆结石患者进行了胆囊切开取石，局限于医疗条件和技术水平，当时的外科医生无法完成胆囊切除术，只能通过取出结石缓解患者症状，保证生命安全。1882年德国Langenbuch教授才完成了有报道的第一例胆囊切除术。可见从胆道外科开创之初，就出现了针对胆囊结石的“保胆取石”术。之后胆囊结石外科治疗的开创者Langenbuch教授提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，胆囊切除是非常必要的”。故迄今为止，胆囊切除术是治疗包括胆囊结石、胆囊息肉在内所有胆囊良性疾病的金标准。上世纪90年代以来，随着微创技术的普及，特别是腹腔镜和胆道镜器械在胆道外科手术中的广泛运用，不少外科医师开展了微创“保胆”取石手术，其中部分专家开始鼓吹保留胆囊效果并夸大胆囊切除的后遗症。于是在第一例胆囊切除手术完成140年后的今天，“保胆”手术再次出现在患者视野中并受到热烈追捧。不可否认保胆手术在近期确实可取得较满意的取石效果，同时满足患者的保胆诉求。但在实际医疗环境中，绝大多数三甲医院医生都对保胆手术持否定态度。保胆的事实真相究竟如何呢？从哲学层面讲，人类应对疾病的一般原则：明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病客观规律变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况。胆囊本身有浓缩和储存排泄胆汁两个功能，人体胆汁是肝脏肝细胞产生，并通过胆道系统由肝内排泄至肝外胆管，在胆囊内短暂浓缩停留后再次排出通过胆总管进入十二指肠帮助消化。而胆囊结石成分复杂、成因复杂。虽然胆囊结石往往与胆囊炎症同时存在，但目前学术界主流观点认为胆囊本身慢性炎症和胆囊浓缩排泄胆汁功能异常及内环境紊乱才是引起胆囊结石形成的根本原因（先有胆囊炎症、功能异常和内环境紊乱才导致结石产生）。此外胆囊内微环境、胆囊浓缩排泄功能、胆囊黏膜慢性炎症、胆汁成分、饮食习惯、胆固醇水平等都是影响胆结石形成的因素。综上所述，单纯去除胆结石并不能逆转胆囊慢性炎症、胆囊功能异常和内环境紊乱的进程，也不能保证今后结石不再复发。切除胆囊后，胆汁通路并没有受到影响，胆囊储存排泄胆汁的功能可由胆总管部分代偿。在保胆手术临床实践中，国内各大医院的既往经验也证实了以上的观点。首先要指出的是保胆取石手术并非难以启及的核心技术，其手术难度相对更小、手术风险更低（无需解剖显露胆囊三角区），所以很多基层医院都可以开展该术式。在上世纪90年代初，伴随着微创技术的推广，保胆手术凭借其符合患者心理预期的优势，促使包括瑞金医院在内的许多著名三甲医院都掀起了一股腹腔镜保胆手术热潮，我们的外科前辈很早就已经开展了这种术式。但之后随访结果却显示很多保胆患者术后1-2年内出现胆结石复发或胆囊炎症状。这些患者不得不接受二次手术切除胆囊，最终花了两次手术的成本代价完成了一次手术的效果。从此，这些医院和外科前辈们都逐渐摒弃了不规范的保胆手术。另外有些医院推广的所谓“保胆摘息肉”手术，这更是不规范的操作。胆囊息肉本身是胆囊黏膜上长出的组织，带蒂有血供。即使通过外科方式切除息肉，息肉基底部仍有再生息肉甚至癌变的可能。而且保留胆囊的同时也保留了黏膜其他部位生长息肉的可能性，不能解决息肉再次生长甚至癌变的根本问题。在我国2019年最新版《胆囊癌诊断和治疗指南》中，明确提出了“保胆取石”后的胆囊是胆囊癌发生高危因素的论断。这主要是基于保胆手术后，胆囊黏膜慢性炎症和胆囊内环境紊乱并未得到消除的这一事实。保胆术后，胆囊黏膜继续长期暴露在各种炎症因子和慢性刺激因素中，宏观上表现为慢性炎症导致胆囊壁增厚或胆囊萎缩，微观上表现为黏膜上皮损伤→修复→损伤的反复过程，最终（超过15-20年）部分黏膜上皮细胞突变出现不典型增生→原位癌→癌变，这就我们所说的炎-癌转化过程。众所周知，胆囊癌的恶性程度极高，是消化道肿瘤中预后最差的癌症，总体五年生存率不足5%，被称为癌症的王中王。胆囊癌变后即使及时进行根治手术，患者预期寿命往往也很短，术后很快会出现复发转移。综上所述，保胆手术在实质上保留了胆囊远期发生癌变的潜在风险，这也是指南和真实世界中绝大多数医院医生对保胆手术持否定态度的主要原因。最后需要说明的是，我们反对的是不规范的保胆手术，因为它违反医疗原则，对患者的生命健康带来潜在风险，是不应该推广的。对于年轻且有强烈保胆意愿、接受术后结石复发等风险的患者，保胆手术并非不可取，但需要严格把控手术指征。规范的保胆手术标准一般包括以下内容：（1）年轻人群；（2）既往无胆囊炎或胆绞痛发作史；（3）胆囊内为单发结石且无嵌顿；（4）胆囊收缩功能正常。由此可见，规范的保胆手术条件苛刻，现实中符合手术指征的病人只有极少数人群，大部分胆囊结石患者都不符合这一手术标准。但可悲的是，目前很多进行保胆手术的医院都迎合患者心理，一味扩大手术指征，将年龄较大、胆囊多发结石、胆囊炎症反复发作甚至胆囊萎缩/功能紊乱的患者都纳入保胆手术对象，从而导致大量不规范的保胆手术出现以及随之而来的结石高复发率，甚至胆囊远期癌变等严重并发症。总结一下，保胆取石手术并不能从根本上扭转胆囊慢性炎症、胆囊功能异常和内环境紊乱，保胆手术在实质上保留了胆囊近期结石/息肉复发和远期发生癌变的风险，所以这是一种不规范的手术方式。我个人基本不实施保胆手术，也不推荐患者进行不规范的保胆手术。

今天在这里分享肝移植治疗肝门胆管癌三个案例 Case1一例合并乙肝肝硬化的肝门胆管癌患者，转辗几个大医院，评估均为不可切除，胆红素500多，CA199400多，根据影像学诊断为肝门胆管癌，乙肝后肝硬化，门静脉高压症，慢乙肝！肝门胆管癌BC分型IIIa，术前PTCD减黄等待供肝，后成功肝移植。目前已无瘤存活5年余，正常生活工作！ Case2此例患者也是男性，47岁，BCIIIa,肿瘤侵犯右肝动脉及肝总动脉，肿瘤直径超过3cm！目前已肝移植后无瘤存活13年余，正常工作生活！ Case329岁男性，肝VIII段肿瘤侵犯肝门胆管，术前诊断围肝门胆管癌伴肝内转移，已无法根治切除，PTCD减黄效果不佳。因无其他治疗方法，预计生存不会超过半年！后行肝移植，手术顺利，未输血，术后13天出院！术后病理发现为恶性程度极高的少见类型，并伴有淋巴结转移（术前PET等未发现），术后给予了口服化疗药物！很遗憾，患者术后八月出现骨转移，仅生存16个月！